抗菌药物专项检查表

2011年抗菌药物临床应用专项检查评价表附件1:2011年抗菌药物临床应用专项检查评价表医院抽样时间: 年月日至年月日病人出院人数: 重点检查项目检查内容提供数据文档资料情况考核与评价方法分值实得分建立2分，有任命文件 1.是否建立药事管理与治疗学委员会医院提供 5分有会议及工作记录3分建立 2分 2.有无医院感染管理部门医院提供 5分有相关文件 3分有 6分 3.有无感染性疾病科医院提供 6分无不得分(专科医院除外，但不得分)4.是否制定《抗菌药物临床应用指导原则》实施办法制定 2分医院提供 2分实施 2分; (一)医疗机构抗5.是否对抗菌药物临床应用实施了分级管理医院提供 5分有相关文件及检查实施记录 3分菌药物临床应用送检率30% 10分管理情况(50分) 随机在抽取的100份6.有无微生物检测和药敏试验送检率,30% 每下降扣1分 10分病历中统计无不得分建立 2分7.有无建立并实施本院细菌耐药情况通报制度，通报周期有相关文件及资料3分医院提供 5分通报周期:月、季、年8.是否建立医院抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监全部加入6分医院提供 6分测网及参加全国合理用药网有1个网未入即无分医院提供 9.有无感染专业的临床药师配备，符合资质，有工作记录和病历分析资料6分 6分现场考核1.药品(西药)使用金额排序(限口服和注射剂型，按通有本年度本院前20位品种(按金额) 医院提供 5 用名统计)有年度本院抗菌药物排名前10位的品种(分别按金额、5 2.抗菌药物使用量(按累计DDD数统计)排序前10名医院提供累积DDD数排序)3.药品收入总金额占医疗收入总金额比例 45% 45% 10分实际值; % 医院提供 10分15% 50分;,25% 0分;16%-25%每个百分点5分 4.抗菌药物使用金额占药品总收入的比例医院提供 50分实际值: %有无本院处方集和基本药物供应目录(注4)各10分医院提供及现场抽 20分(了解品种数: 品规数: ) 查年度医院各类抗菌药物使用情况医院提供及现场抽(二)医疗机构抗50种 100分;,100种 0分;每增1种扣2分 100分 5.各类抗菌药物(注1)使用品种及品规数统计(限口服查品种数: 品规数: 菌药物使用情况和注射剂型，按通用名统计) 年度特殊使用类抗菌药物使用情况，按卫生部关于抗菌药(200分)物临床应用管理有关问题的通知[卫办医政发〔2009〕38医院提供及现场抽10 号] )所登载类别摸底查品种数: 品规数:1.住院患者抗菌药物使用强度 40 得120分; 41-60得115分; 医院提供与现场核61-70得100分; 71-80得60分; 使用强度,抗菌药物消耗量(累积DDD 数)/同期收治患120分查 81-90得30分; ,90得10分; 者人天数)×100 (三)住院患者抗抽100份病历，以病例为单位统计使用率菌药物使用情况医院提供规定时间30% 80分; 31%-40% 70分; (200分)2.住院患者抗菌药物使用率 41%-50% 60; 51%-60% 40分; 内全部病历号由专80分使用率,出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数 61%-70% 25分; 71%-75% 10分; 家现场抽取调阅,75% 0分; 实际值: %处方点评结果门诊药房急诊药房平均每张处方用药品种数医院提供 100张处方用药总品种数/100处方平均每张处方药费 (元) (四)处方点评结医院提供 100张处方总药费/100处方果(50分) 就诊使用抗菌药物处方的(注2)百分率(%) 20% 40分; 21%-25% 20分; 医院提供 40分就诊使用抗菌药物处方张数/100处方 25%-30% 10分 ; ,30% 0分就诊使用注射药物处方(注3)的百分率(,) 医院提供使用注射药物处方张数/100处方就诊使用静脉输液(50ml)处方的使用率% 医院提供就诊静脉输液处方数/100处方抗菌药物专项点评开展并有相关记录未开展 5分医院提供病历点评开展，30份/月，并有相关记录 5分随机抽取50份清洁手术病历1.清洁手术预防用抗菌药物使用率 30% 实际值: % 由抽查的50份病历使用率,(清洁手术预防用药病例数/同期清洁手术抽样30% 20分; 31%,60% 15分; 20分统计相关指标病例数)×100% 61%,70% 10分; 71%,80% 5分;,85% 0分随机抽取30份冠心病介入治疗病历 2.介入治疗预防用抗菌药物使用率 30% 实际值: % 使用率,(血管内介入治疗预防用药病例数/同期血管内由抽查的30份病历30% 20分; 31%,60% 15分; 20分介入治疗预防抽样病例数)×100%统计相关指标 61%,70% 10分; 71%,80% 5分; (无该技术的医院此项内容不计入总分) ,85% 0分 (五)清洁手术预3.清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率防使用抗菌药物实际值: %由抽查的50份病历合理率,(清洁手术前小时内给药病例数/同期40分情况(200分) 每一份合格病例得分统计相关指标清洁手术抽样病例数)×100%(按卫生部38号文件执行) 4.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率由抽查的50份病历实际值: % 40分合理率,选择合理病例数/抽样病例数统计相关指标每一份合格病例得分24h % 48 h % 由抽查的50份病历5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程 72h % ,72h % 40分统计相关指标每一份合格病例得分有无 % 由抽查的50份病历6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药 40分每一份合格病例得分统计相关指标注:1. 抗菌药物分类:1)青霉素类; 2)头孢菌素类;3)其它β-内酰胺类;4)碳青霉烯类;5)氨基糖苷类;6)酰胺醇类;7)四环素类; 8)大环内酯类; 9)糖肽类; 10)林可酰胺类;11)喹诺酮类; 12)硝基呋喃类; 13)硝基咪唑类;14)磺胺类;15)其它;16)抗真菌药。

科室：检查病历号：
用药合理性评价项目存在相应问题的病历号主要诊断、抗菌药物名及病历号
1.无指征用药(预防∕治疗)
2.用药疗程不合理（过长∕过短）
3.越线用药（有无相关级别医生签名）
4.联合应用不合理（无指征、抗菌谱重叠、联用品种多、
有拮抗、增加毒性、无协同作用）
5.药物选择不合理（有禁忌症、档次过高、有过敏）
6.对疗效不佳的患者未及时调整给药方案
7.给药剂量不合理（过大或者过小）
注：每次根据每科住院病人数，检查使用抗菌药物病历3-10份（住院时间少于3天的不检），存在问题每份每项扣0.2分。

在相应条目栏写明住院病历号。

在主要诊断、抗菌药物名及病历号栏注明住院病历号，之后写明与使用抗菌药物相关的诊断病名和抗菌药名。

检查人：
1
检查时间：年月日
科室：检查病历号：
用药合理性评价项目存在相应问题的病历号主要诊断、抗菌药物名及病历号
8.频繁换药没有指征或依据
9.围手术期给药时机不合理
10.围手术期术前给药时间不合理
11.局部用药不合理
12.手术时间＞4h或出血量＞1500ml术中未追加抗菌药物
13.未及时送检和复查各种细菌培养标本或无本院报告异
常结果，没有依据仍持续使用抗菌药物
14.给药方法不合理（给药途径、给药次数、给药间隔时
间、溶媒选择）
15.缺相关病程记录（无用药原因分析、无疗效分析、无
停药原因分析、未记录药物不良反应及处理情况）
2
检查时间：年月日。

淮阴医院抗菌药物临床应用管理考核项目项目内容分值评分方法1、建立抗菌药物临床应用管理部门，完善管理职责抗菌药物临床应用管理小组结构合理、职责明确，有运行记录10 ①查阅抗菌药物临床应用管理小组组成的正式文件(2分)。

②查阅抗菌药物临床应用管理小组职责条例（1分）。

③查阅小组成员的资质和构成是否符合规定（1分）。

④查阅会议记录（查阅过去1年中的会议原始记录）和参会人签名（3分）。

⑤全体会议至少2次/年，小组成员出席人数≥3/4。

（3分）2、健全抗菌药物管理各项制度根据本院情况制定抗菌药物管理制度10 查阅抗菌药物管理各项制度。

3、抗菌药物使用监测及干预（1）药学部门监测本院抗菌药物用量10 ①查阅每年2次定期公布抗菌药物用量的有关记录和报告（3分）。

②查阅日常抗菌药物用量动态监测原始记录（3分）。

③现场查看药学部门对抗菌药物用量监测工作（4分）。

（2）管理小组对抗菌药物过度使用予以干预10 ①检查干预行为记录（4分）。

②核对干预前后医院抗菌药物用量变化（6分）。

4、耐药菌监测检验科定期（1～2次/年）总结分析病原菌耐药性监测数据10 ①查阅定期公布的全院耐药菌监测报告（3分）。

②查阅病原菌耐药性监测原始资料（3分）。

③抽查5名医师对本院耐药菌知晓情况（4分）。

5、医院感染监测医院感染管理科定期（3～6个月）总结、分析医院感染监测资料10 查阅定期公布的医院感染监测报告。

6、培训医务处（科）对全院相关医务人员每年组织至少2次抗菌药物合理应用相关知识培训10 ①查阅培训原始记录（4分）。

②抽查5名医师对本市抗菌药物临床应用指导原则实施细则和本院抗菌药物管理制度知晓情况（6分）。

7、检查考评管理小组每季度对本院抗菌药物使用量排名前10名医师和前3名科室的合理用药进行检查考评20 ①查阅原始考评记录（10分）。

②考评结果公示（5分）。

③违规行为采取相应处罚措施（5分）。

8、抗菌药物使用率随机抽查出院病人病史100份，统计使用抗菌药物病人百分比10 ≦50％淮阴住院患者抗菌药物使用情况检查项目科室病人姓名住院号检查者：入院诊断确诊诊断确诊日期检查项目检查内容分值评分方法得分扣分原因抗菌药治疗性应用用药指征选用药物类别、品种、剂量、疗程其他20 有10选用药物 5剂量疗程 5抗菌药预防性应用围手术期预防用药指征，其他预防用药指征选用药物类别、品种、疗程、开始给药时间15 有5选用药物 5疗程、开始给药时间5抗菌药联合应用联合用药指征联合用药品种、疗程15 有8品种 4 疗程 3抗菌药物局部应用局部用药指征选用药品种、剂量、疗程10 有5选用药物 5剂量疗程 5抗菌药在病理情况下应用肾功能减退患者或肝功能减退患者或其他10 选用药物 5选用剂量、疗程 5抗菌药在特殊生理情况下应用老年人或新生儿或小儿，或妊娠期、哺乳期10 选用药物5剂量、疗程 5严重不良事件和重要不良事件不良事件的报告和处理10 有报告 5正确处理 5病原微生物检测及药敏细菌培养及药敏送验及应用情况10 及时送细菌培养 5按有临床意义的细菌药敏结果调整用药 5关于印发《淮安市基本药物使用目录（第一批）》的通知日期：2010-11-24 浏览694次栏目责任编辑：卫生局各医疗卫生机构：根据《江苏省基本药物制度实施办法》和省医改目标责任状要求，实施基本药物制度地区须以省辖市为单位在省公布中标（入围）的基本药物产品中，选择确定基本药物使用目录。

附件1：医疗机构抗菌药物专项整治检查评分表（150分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据1.落实法律、法规、规章和规范性文件，加强医疗机构药事管理。

（5分）医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，要求有抗菌药物合理应用管理的配套文件、具体落实措施及相应纪录。

未成立药事管理组织、未开展抗菌药物合理应用管理工作或管理制度和工作机制不健全的，扣5分。

2.落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。

（35分）2.1 （6分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，按照《中国国家处方集》，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药的持续改进措施，缺1项扣2分。

2.2 （15分）随机抽查2010年8月1日～2011年4月31日期间门诊含抗菌药物处方100张,按照《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，发现不规范处方或用药不适宜处方，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣3分。

2.3 （8分）抽查“医院基本药品供应目录”，对未经药事委员会集体决议超出一品两规的，每个品规扣4分。

2.4 （6分）认真执行《医院处方点评管理规范（试行）》，落实处方点评制度。

成立相应机构，定期开展点评工作。

对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施。

查阅文档，记录，机构不健全、未定期开展点评工作及发现问题且未进行有效干预扣6分。

每季度开展住院病历抗感染药物使用的调查分析，并将调查结果用于指导抗菌药物的合理使用。

未开展工作，扣6分。

不能有效指导临床，扣3分。

3.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发…2009‟38号）文件情况。

提高抗菌药物临床合理应用水平。

（55分）3.1（30分）随机抽查2010年8月1日-2011年4月31日间30例I类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、闭合性骨折4种手术中任选3种，选中的手术不可少于5例）预防使用抗菌药物情况（附件1）。