肿瘤与肺栓塞

辅助检查
• • • • • • • • • 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 确诊方法 肺动脉造影（PAA）
心电图：提示及鉴别诊断
窦性心动过速, V1~V4T波倒置和ST 段异常, SⅠQⅢTⅢ征, 完全或不完全 性右束支传导阻滞, 肺型P波等右心 肥大的表现
APE诊疗流程
临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量
分值 1.5 1.5 1 1 1.5 3 3
易发因素 既往有DVT或PE 近期有手术或制动 肿瘤 症状 咯血 体征 HR（心率）>100bpm DVT临床症状
诊断其他疾病的可能性小于PE
临床可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
• 18FDG摄取增加的原因并非是因为瘤栓 （肿瘤细胞），而与血栓内的各种细胞 （如炎症细胞）有关。
关于PTE诊断的“灰区”
— 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone)
- 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据
— 处理原则
- ―宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证
鉴别诊断
• • • • • • • 冠心病 可与PTE合并存在 肺炎 原发性肺动脉高压 主动脉夹层 其他原因所致的胸腔积液 其他原因所致的晕厥 其他原因所致的休克
• 国外60年代主要为漏诊，80年代后又 主要为过诊。
肿瘤与肺栓塞
• 肿瘤患者的PTE发生率高于一般人群，住院肿 瘤病人的发生率约2-6%，高于院外病人。 • 恶性肿瘤和化疗是增加静脉血栓栓塞症(VTE) 发生的独立危险因素。 • 肿瘤患者发生VTE，其死亡风险增加2-8倍。 • N Engl J Med 2000; 343:1846
约50%的近端DVT患者存在无症状的PE 70%的PE患者存在下肢DVT
临床表现
• 症状: 表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性
– 呼吸困难及气促（80%－90%）
– 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%）
– 咯血. 肺梗死三联征- 呼吸困难, 胸痛, 咯血 – 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） – 咳嗽（20%－37％） – 晕厥（11%－20%）
• 对高危人群制订相应的预防方案。
• 与非肿瘤患者相比，肿瘤患者接受外科手 术治疗具有更高的DVT发生率。 • 与非肿瘤或DVT患者相比，肿瘤患者并发 DVT具有更高的死亡风险。 • 美国胸科医师协会建议：肿瘤患者接受外 科手术治疗需要进行预防性抗凝治疗。
建议对下列住院患者进行VTE预防：
• 40岁以上因急性内科疾病卧床≥3 d， • 同时合并下列病症或危险因素之一：
血浆D-二聚体
• 敏感性高达92%-100%、特异性低 • 含量低于500ug/l，可ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本除外急性PTE • 酶联免疫吸附法（ ELISA ）为可靠检测 方法， • 检测阴性能避免不必要的的影像学检查
D – 二聚体对肿瘤患者的PE诊断价值
• Radiology(2008;247:854)报道： • 201例临床怀疑PE的肿瘤患者检查D – 二聚
肿瘤与肺栓塞
概
念
• 肺栓塞 （ Pulmonary embolism, PE） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 包括PTE、肺癌栓、 脂肪栓塞综合征、羊 水栓塞、 空气栓塞等 • 肺血栓栓塞症 （PTE）是肺栓塞最常见 的一种类型.
• PTE与深静脉血栓形成（DVT）为一种疾病 过程不同部位, 不同阶段的表现. PTE与 DVT合称静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism VTE)
急性PTE的治疗——抗凝
• 抗凝治疗 – 低分子肝素推荐用法：
• 根据体重给药，皮下注射，1～2次/日。 • 不同低分子肝素剂量不同。
–低分子肝素有抑制肿瘤细胞生长 作用
急性PTE的治疗——抗凝
– 华法林（注意药物相互作用）：
• 使用方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用
初始剂量3~5mg/d，依国际标准化
APE诊疗流程
临床特征 右心室功能不全
急性肺栓塞危险分层的主要指标 休克 低血压a 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上， 除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
急性PTE的治疗——抗凝
• 抗凝药物
：普通肝素、低分子肝素、华法林
– 肝素推荐用法：
• 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； • 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。
– 使用肝素的时机
• 疑诊PTE时，即开始使用 • UK（尿激酶）或SK(链激酶）治疗结束后，APTT （部分凝血活酶时间）达正常上限的2倍时加用
– 多发多于单发, 双侧多于单侧；
– 下肺多于上肺，右侧多于左侧
DVT的症状与体征
患肢肿胀, 周径增粗, 疼痛或腓肠肌压痛,浅 静脉扩张、皮肤色素沉着, 行走后患肢易疲劳 或肿胀加重 双下肢周径的测量 髌骨上缘以上15cm, 髌骨下缘以下10cm 双侧相差>1cm有临床意义
需注意：约半数下肢DVT无自觉症状和体征
– 呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心 力衰竭(Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感 染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、 恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静 脉曲张、肥胖(体质指数>30 kg／m2)及高龄 (年龄≥75岁)。
结
论
• 恶性肿瘤患者具有PTE高发生率, 高病死率 • 临床表现尽管缺乏特异性，但以呼吸困难 常见 • 合理的检查措施选择是诊断的前提 • 治疗原则–抗凝–溶栓 • 有效的预防策略至关重要
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷
增强CT检查
不增加
增加
具备增强CT检查条件 且病情稳定
阳性
阴性
病因 寻找其他病因
按肺栓塞治疗
寻找其他
缺乏其他检查 或病情不稳定
考虑溶栓或血栓切除
诊断策略1
可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）
体。通过CTPA诊断43例。
–D –D –D –D – – – – 二聚体的NPV为97% 二聚体的敏感性为98% 二聚体的特异性为18% 二聚体的PPV为25%
确 诊 PTE
• CT肺动脉造影
确诊手段之一（敏感性83%，特异性96%）） 直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损, 部分或 完全包围在不透光的血流之间(轨道征), 或完全 充盈缺损, 远端血管不显影. 间接征象：肺野楔形高密度影, 中心肺动脉扩张 及远端血管分支减少或消失.
PEEP应慎用
注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰
血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法
急性PTE的治疗——溶栓
• 溶栓治疗
– 适应证： – 禁忌证：
绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术和分娩，15天内严重创 伤，血小板计数低于100000／mm3；妊娠 …
临床征象与诊断
• DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行
– 静脉超声检查 – MRI – 肢体阻抗容积图（IPG） – 放射性核素静脉造影 – X-线静脉造影
PET-CT对肺栓塞的诊断价值
• PET-CT如果在肺血管内显示18FFDG(18F-氟代脱氧葡萄糖)摄取增加，高度 提示PE，需要做CTPA。
危险因素
• PTE与DVT具有共同的危险因素 静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血 液高凝状态是导致静脉内血栓形成的3个 主要因素
• 原发性：遗传变异引起：
– 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； – 蛋白C缺乏症； – 蛋白S缺乏症； – 活化的蛋白C抵抗； – 凝血酶原基因G20210A变异； – 先天性纤溶异常等
继发危险因素
高危因素：
– 外科大型手术 – 严重骨折和创伤
中危因素：
– 恶性肿瘤 – 化疗 – 中心静脉置管 – 妊娠和服用避孕药 – 血栓性静脉炎 – 心肺脑血管疾病
低危因素
• • • • • 制动（卧床3天以上） 肥胖 高龄 长途旅行 静脉曲张
• PTE的血栓来源：90%来自DVT
– 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 • 栓塞部位
– 心悸（10%—18％）
体征
• 1.呼吸系统
– – – – 呼吸急促（70％） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%）
• 2.循环系统
– 颈静脉充盈或异常搏动（12%） – 心动过速（30%－40％） – 血压变化，重者可出现血压下降、休克 – P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 3.其他 发热（43％）
肺栓塞流行病学特点
―三多一少”
– 多发性
– 多不规范治疗
– 多学科性 – 少诊断
肺栓塞的临床误诊与漏诊情况
• 漏诊率和误诊率均高
– 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%
– 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） – 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者 分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。