恶性肿瘤合并肺血栓栓塞症17例临床分析

肺癌并发肺栓塞的早期发现与治疗摘要】肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征肺栓塞是肺癌较常见的一种并发症,有报道其发生率为 2.01%。

其起病凶险,一旦发生,病死率高。

现将我院2005-2011诊治的9例肺癌合并肺栓塞患者的诊治体会与大家分享。

9例患者均经病理检查均确诊为肺癌,血D—二聚体明显升高,血小板数增加,合并肺栓塞时肺动脉压升高.其中男6例,女3例;年龄39～75岁，平均62岁。

5例行全身化疗,4例内科保守治疗。

观察肺癌与血栓栓塞性疾病的关系,探讨其发病机理及治疗方法。

认为肺栓塞有时可能是潜在肺癌的信号。

其发生最重要的原因是血液高凝状态,而手术、化疗、放疗等干预措施增加了肺栓塞发生的风险。

【关键词】恶性肿瘤肺癌肺栓塞干预措施首发表现合并呼吸困难抗凝治疗临床分析低分子肝素1 资料本组9例中，男6例，女3例，年龄39～75岁，平均62岁。

9例肺癌均经病理学证实。

按组织学分类：腺癌6例，鳞癌2例，小细胞癌1例。

肺癌的分期根据国际抗癌联盟2002年制订的标准：非小细胞肺癌Ⅲa期4例，Ⅳ期3例；小细胞肺癌局限期1例，广泛期1例。

1.1 临床表现本组9例患者中确诊肺癌后出现症状并证实肺栓塞6例；肺癌与肺栓塞同时发现2例；肺栓塞为首发表现后经确诊肺癌者1例。

其中以呼吸困难起病5例；胸痛起病3例；咯血起病1例。

体征5例均有心动过速；呼吸音减低4例；肺动脉瓣区第二心音亢进6例；紫绀4例；血压下降3例。

9例患者中2例表现出明显的呼吸困难、心动过速、低血压（收缩压＜90mmHg），其中1例晕厥。

1.2 辅助检查9例患者中血浆D-二聚体升高5例（高于500μg/L）。

血气分析示低氧血症6例。

心电图6例均有窦性心动过速，3例胸前导联T波倒置或低平；2例完全或不完全右束支传导阻滞；2例有典型的SⅠQⅢTⅢ改变；2例肺型P波。

心脏彩超检查7例有肺动脉高压及右室增大的表现。

参照2001年中华呼吸病学会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》诊断标准，5例肺癌的患者经CTPA确诊。

肺癌并肺栓塞17例临床分析孙薇;王海燕;仲光;马楠;肖燕;马凌云;魏晓阳;谢晓伟【摘要】目的：总结肺癌并肺栓塞的临床特征、实验室检查及影像学检查结果，以提高对本病的认识和临床诊治水平。

方法肺癌并肺栓塞患者17例，分析其临床表现、实验室检查结果、肺栓塞发生时间、治疗及随访等情况，采用Logistic回归分析方法分析肺癌并发肺栓塞的危险因素。

结果17例患者中不明原因呼吸困难12例，咳嗽11例，发热9例，咯血5例，胸痛4例，心悸5例。

血红蛋白（108．7±16．9） g／L，白细胞（8．9±5．3） g／L，D-Dimer（850±536．9）ng／mL，血氧分压（67．3±17．5）mmHg，血小板（263．6±91．1）g／L。

CT检查示肺动脉主干充盈缺损9例，多发肺栓塞5例，胸腔积液3例。

彩色多普勒检查示下肢深静脉血栓形成11例，上肢深静脉血栓形成2例，无明显异常4例。

病理检查示腺癌13例，鳞癌3例，小细胞癌1例。

TNM分期为Ⅰ期＋Ⅱ期5例，Ⅲ期＋Ⅳ期12例。

14例肺栓塞发生于肺癌确诊后前5个月内。

17例患者经低分子肝素或华法林抗凝治疗，同时行化疗8例，放疗3例，生物靶向治疗2例。

随访至2014年1月31日，17例患者的中位生存时间为5．8个月。

Logistic回归分析发现，腺癌、Ⅲ期＋Ⅳ期肺癌、血红蛋白＜100 g／L、白细胞＞11×109／L、D-Dimer＞500 ng／mL及血氧分压＜80 mmHg是肺癌并肺栓塞的独立危险因素。

结论肺癌并肺栓塞好发于肺腺癌、Ⅲ期＋Ⅳ期肺癌、低血红蛋白血症、高白细胞血症患者。

不明原因呼吸困难、咳嗽、发热为主要临床表现。

实验室检查示血红蛋白降低，白细胞升高。

CT肺动脉造影检查示肺动脉主干充盈缺损。

四肢血管彩色多普勒检查示深静脉血栓形成。

【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2015(000)003【总页数】3页(P31-33)【关键词】肺肿瘤;肺癌;肺栓塞;静脉血栓【作者】孙薇;王海燕;仲光;马楠;肖燕;马凌云;魏晓阳;谢晓伟【作者单位】中国人民解放军总医院，北京100853; 解放军总医院第一附属医院;解放军总医院第一附属医院;解放军总医院第一附属医院;解放军总医院第一附属医院;解放军总医院第一附属医院;解放军总医院第一附属医院;解放军总医院第一附属医院;解放军总医院第一附属医院【正文语种】中文【中图分类】R734.2·临床研究·肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，其中以肺血栓栓塞症最为常见[1]。

㊃论著㊃通信作者:毛毅敏,E m a i l :yi m i n 6107@s i n a .c o m 改良W e l l s 评分对肺癌合并静脉血栓栓塞症的诊断价值李双萍,毛毅敏,和雪改(河南科技大学临床医学院河南科技大学第一附属医院呼吸与危重症医学科,河南洛阳471003)摘 要:目的 评估改良W e l l s 评分对肺癌合并静脉血栓栓塞症(V T E )的诊断价值㊂方法 选取住院的肺癌患者145例,评价W e l l s 评分㊁血浆D -二聚体水平对肺癌合并V T E 的诊断价值㊂结果 血浆D -二聚体诊断肺癌合并V T E 的最佳截断值为2.51m g/L ,W e l l s 评分诊断肺癌合并V T E 的A U C 为0.703[95%C I (0.621,0.776)],Y o u d e n 指数为0.407,最佳截断值为2分,其灵敏度为66.7%,特异度为74%;改良W e l l s 评分诊断肺癌合并V T E 的A U C 为0.855[95%C I (0.787,0.908)],Y o u d e n 指数为0.543,最佳截断值为2分,其灵敏度为93.3%,特异度为61%㊂改良W e l l s 评分与W e l l s 评分在诊断肺癌合并V T E 的A U C 差异有统计学意义[Z =4.712,95%C I (0.088,0.215),P <0.05]㊂结论 改良W e l l s 评分对肺癌合并V T E 具有较高的诊断价值㊂关键词:肺肿瘤;肺栓塞;改良W e l l s 评分;诊断中图分类号:R 734.2;R 619.2 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)05-0421-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.05.007D i a g n o s t i c v a l u e o fm o d i f i e d W e l l s s c o r e i n l u n g c a n c e r c o m pl i c a t e dw i t hv e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m L i S h u a n g p i n g ,M a oY i m i n ,H eX u e g a i D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y a n dC r i t i c a lC a r eM e d i c i n e ,t h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f H e n a nU n i v e r s i t yo f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y ,L u o y a n g 471003,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :M a oY i m i n ,E m a i l :yi m i n 6107@s i n a .c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T o e v a l u a t e t h e d i a g n o s t i c v a l u e o fm o d if i e d W e l l s s c o r e i n l u ng c a n c e r c o m p l i c a t e dw i th v e n o u s t h r o m b o e m b o li s m (V T E ).M e t h o d s At o t a lo f145p a t i e n t sw i t hl u n g c a n c e ra d m i t t e dt ot h eh o s pi t a lw e r e s e l e c t e d .T h e d i a g n o s t i c v a l u e o fW e l l s s c o r e a n d p l a s m aDd i m e r l e v e l i n l u n g ca n c e rw i t hV T Ew e r e c a l c u l a t e d .R e s u l t s T h e o p t i m a l c u t -o f f v a l u e o f p l a s m aD -d i m e r f o r t h e d i a g n o s i s o f l u n g c a n c e rw i t hV T Ew a s 2.51m g /L .T h eA U C o fW e l l s s c o r e f o r t h ed i a g n o s i so f l u n g ca n c e rw i t h V T E w a s0.703(95%C I [0.621,0.776]),Y o u d e ni n d e x w a s 0.407,a n d t h e o p t i m a l c u t -o f f v a l u ew a s 2p o i n t s ,w i t h t h e s e n s i t i v i t y o f 66.7%a n d t h e s p e c i f i c i t y o f 74%.T h eA U C o f t h em o d i f i e d W e l l s s c o r e f o r t h ed i a g n o s i so f l u n g ca n c e rw i t hV T E w a s0.855(95%C I [0.787,0.908]),Y o u d e n i n d e xw a s 0.543a n d t h e o p t i m a l c u t -o f f v a l u ew a s 2p o i n t s ,w i t h t h e s e n s i t i v i t y o f 93.3%a n d t h e s p e c i f i c i t y o f 61%.T h ed i f f e r e n c e o fA U Cb e t w e e n t h em o d i f i e dW e l l s sc o r e a nd t h eWe l l s s c o r e i n t h e d i a g n o s i s of l u ng ca n c e rw i t hV T E w a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t (Z =4.712,95%C I [0.088,0.215],P <0.05).C o n c l u s i o n T h em o d i f i e d W e l l s s c o r e i s o f h i g hd i a g n o s t i c v a l u e f o r l u n g ca n c e rw i t hV T E .K E Y W O R D S :l u n g n e o p l a s m s ;p u l m o n a r y e mb o l i s m ;i m p r o v e d W e l l s ;d i a gn o s i s 静脉血栓栓塞症(V T E )是由于血液高凝㊁血流瘀滞㊁血管内皮损伤导致血液在深静脉血管内非正常凝结形成血栓,造成深静脉完全或不完全阻塞性疾病,包括肺栓塞(P E )及深静脉血栓(D V T )㊂V T E在肺癌患者中的发病率为7.3%~13.9%,肺癌相关性V T E 占肿瘤相关V T E 病例的近21%[1],是最常见发生血栓栓塞的恶性肿瘤之一[2]㊂肺癌易合并V T E 主要原因不仅有肿瘤使机体处于高凝状态,还有化疗药物激活凝血系统及靶向治疗对血管内皮的损伤[3-4]㊂目前,V T E 已是导致肺癌患者死亡的第二大原因[2],所以,对肺癌合并V T E 早期诊断与治疗十分重要㊂目前,临床诊断V T E 的方法多为C T 肺动脉造影(C T P A )㊁核素肺通气/灌注扫描等检查,但该检查为影像学检查,价格昂贵,对患者具有辐射损伤,对所有肺癌患者行此检查不仅增加了医疗负担,而且增加了肺癌患者辐射的损伤和有创操作,所以,制定肺癌患者V T E 可能性评估量表十分必要㊂W e l l s 评估模型是目前应用最为广泛的V T E 发生可能性的评分模型[5]㊂但多项研究表明,W e l l s 评分对肺癌患者合并V T E 的诊断效能处于中等水平[6-7]㊂㊃124㊃‘临床荟萃“ 2020年5月20日第35卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 20,2020,V o l 35,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.D-二聚体可用于预测肿瘤相关性V T E,但影响因素较多,因此并不推荐单独使用,建议辅助W e l l s评分进行筛查与诊断[8]㊂目前,国内外关于D-二聚体辅助W e l l s评分对肺癌合并V T E诊断价值的研究报道较少,本研究旨在分析改良W e l l s评分对肺癌合并V T E的诊断价值,为临床提供更准确㊁实用性较强的评估肺癌合并V T E可能性量表㊂1资料与方法1.1研究对象2012年1月至2019年3月河南科技大学第一附属医院收治的肺癌患者145例,男93例,女52例,平均年龄(59.12ʃ10.27)岁㊂145例患者均在住院期间行C T P A及双下肢彩色超声检查,其中合并V T E45例,45例中5例仅有单纯双下肢深静脉血栓,40例有肺栓塞与双下肢深静脉血栓,未合并V T E100例㊂肿瘤分期,Ⅲ期21例,Ⅳ期124例;肿瘤病理类型,其中100例为腺癌,26例为鳞癌, 19例为非小细胞癌;肿瘤治疗均为化疗㊂纳入标准: (1)经病理检查诊断为肺癌,采用肺通气/灌注扫描或肺动脉C T血管成像检查诊断P E,采用血管超声或静脉造影检查诊断D V T;(2)确诊肺癌后6个月;(3)正在行化疗的肺癌患者;(4)体力状况评分ɤ2分㊂排除标准:(1)近期接受抗凝治疗者;(2)资料不全者㊂1.2数据收集145例临床资料,包括性别㊁年龄㊁肿瘤病理类型㊁肿瘤分期㊁W e l l s评分及血清D-二聚体数值㊂W e l l s评分见表1㊂表1W e l l s评分项目评分深静脉血栓的临床症状和体征(下肢肿胀和深静脉触痛)1肺栓塞的可能性大于其他疾病1心率>100次/m i n1最近4周内有手术史或制动史1既往有深静脉血栓史或肺栓塞史1咯血1恶性肿瘤史(正在治疗或近6个月内治疗过或姑息治疗)1注:总分<2分,不大可能总分ȡ2分,很可能1.3统计学方法应用S P S S23.0统计学软件进行数据分析,绘制血浆D-二聚体诊断肺癌合并V T E的受试者工作特征(R O C)曲线,选择Y o u d e n指数最大的切点作为最佳临界值㊂将D-二聚体ȡ最佳截断值设为新的评分指标,计为1分,纳入W e l l s评分中,此评分为改良W e l l s评分,绘制受试者工作特征(R O C)曲线评估W e l l s评分及改良W e l l s评分对肺癌合并V T E的诊断价值㊂应用Z检验比较W e l l s 评分与改良W e l l s评分R O C曲线下面积(A U C)㊂2结果2.1 D-二聚体诊断肺癌合并V T E的R O C曲线D-二聚体预测初诊肺癌患者V T E的A U C为0.805 [95%C I(0.767,0.886)]㊁Y o u d e n指数为0.501,最佳截断值为2.51m g/L㊂见图1㊂图1D-二聚体诊断肺癌合并V T E的R O C曲线2.2W e l l s评分及改良W e l l s评分诊断肺癌合并V T E的R O C曲线 W e l l s评分诊断肺癌合并V T E 的A U C为0.703[95%C I(0.621,0.776)],Y o u d e n 指数为0.407,最佳截断值为2分,其灵敏度66.7%,特异度74%;改良W e l l s评分诊断肺癌合并V T E的A U C为0.855[95%C I(0.787,0.908)],Y o u d e n指数为0.543,最佳截断值为2分,其灵敏度93.3%,特异度61%;W e l l s评分与改良W e l l s评分R O C曲线下面积比较差异有统计学意义[Z=4.712,95%C I (0.088,0.215),P<0.05]㊂W e l l s评分与改良W e l l s 评分对肺癌合并V T E的诊断价值见图2,表2㊂图2W e l l s评分及改良W e l l s评分诊断肺癌合并V T E的R O C曲线㊃224㊃‘临床荟萃“2020年5月20日第35卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2020,V o l35,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.表2W e l l s评分与改良W e l l s评分对肺癌合并V T E的诊断价值评分A U C95%C I最佳截断值灵敏度(%)特异度(%)Y o u d e n指数W e l l s评分0.703(0.621-0.776)266.7740.406改良W e l l s评分0.855(0.787-0.908)293.3610.5433讨论V T E形成的三大主要因素有:高凝状态㊁血流瘀滞与血管内皮损伤㊂肺癌患者易发生V T E的主要原因有肿瘤自身因素所至机体处于高凝状态与外界治疗因素所致的血液瘀滞与血管内皮损伤[9]㊂肿瘤细胞表达促凝物质及分泌炎性细胞因子而使机体处于高凝状态[10];肿瘤的化疗药物一方面直接损伤血管内皮细胞,启动了机体凝血机制,另一方面,化疗药物导致大量的肿瘤细胞坏死,坏死的细胞释放出大量的促凝物质与炎性细胞使血管内发生V T E[11]㊂肺癌合并V T E有较高的致残率与病死率,但肺癌与肺栓塞都会出现呼吸困难㊁胸痛㊁咯血㊁心率增快等临床症状,使临床医生容易忽视肺栓塞的发生,从而误诊及漏诊,所以应重视对肺癌患者V T E的可能性评估㊂目前,肺血栓栓塞症预防与治疗指南建议应用简化版W e l l s评分对V T E进行可能性评估[12],评分< 2分为低度可能,ȡ2分为高度可能,评为高度可能的患者建议行C T P A检查,从而减少因C T P A的广泛应用对患者造成的辐射损伤㊂但林茂煌等[7]研究表示,W e l l s评分在诊断肺癌合并V T E时灵敏度62.71%㊁特异度71.70%㊁漏诊率37.29%㊁误诊率28.30%,其灵敏度与特异度处于中等水平,诊断效能欠佳㊂有研究表明,建议W e l l s评分与D-二聚体相互补充,更好得对肺癌合并V T E进行诊断[8,13]㊂本研究应用D-二聚体辅助W e l l s评分,研究其对肺癌合并V T E的诊断价值㊂有研究表明,在肺癌确诊后的6个月内是V T E 的高发期[14],且肿瘤分期为Ⅲ㊁Ⅳ期㊁化疗均是肺癌患者发生V T E的高危因素,所以本实验选取145例均为Ⅲ㊁Ⅳ期肺癌患者,其临床数据为诊断肺癌后的6个月内且正在处于化疗疗程的实验室数据,从而减少因肿瘤分期㊁肿瘤治疗方式对D-二聚体数值的影响[15]㊂目前,在临床研究中,对D-二聚体诊断肺癌合并V T E的最佳临界值研究较少,万静萱等[16]在对100例肺癌可疑肺栓塞患者研究中,得出D-二聚体诊断肺癌患者合并肺栓塞的R O C曲线下面积为0.796 [95%C I(0.696,0.896)],最佳临界值为2.835m g/ L㊂本研究得出,D-二聚体诊断肺癌合并V T E的的A U C为0.805[95%C I(0.767,0.886)]㊁Y o u d e n指数为0.501,最佳截断值为2.51m g/L,其灵敏度为70.1%,特异度为75%,得出与其相似结论㊂本实验在研究W e l l s评分对肺癌合并V T E的诊断价值得出,W e l l s评分诊断肺癌合并V T E的A U C为0.703 [95%C I(0.621,0.776)],Y o u d e n指数为0.407,最佳截断值为2分,其灵敏度66.7%,特异度74%,与林茂煌等[7]研究得出相似结论㊂本研究将D-二聚体ȡ2.51m g/L作为新的评分指标加入W e l l s评分中,即改良W e l l s评分㊂本研究得出改良W e l l s评分诊断肺癌合并V T E的A U C为0.855[95%C I(0.787, 0.908)],Y o u d e n指数为0.543,最佳截断值为2分,其灵敏度93.3%,特异度61%㊂W e l l s评分与改良W e l l s评分R O C曲线下面积比较差异有统计学意义[Z=4.712,95%C I(0.088,0.215),P<0.05]㊂本研究中,改良W e l l s评分较W e l l s评分对肺癌合并V T E具有较高的诊断价值,在灵敏度上显著高于W e l l s评分,有助于降低肺癌合并V T E的漏诊率,且有助于指导临床上不能或不愿意行C T P A检查的肺癌患者的抗凝治疗,从而降低因V T E所致的肺癌患者的病死率㊂鉴于本研究样本量较小,且影响D-二聚体数值的因素较多,因此关于D-二聚体诊断肺癌合并V T E 的最佳临界值及改良W e l l s评分诊断肺癌合并V T E 的适用性和有效性还需进行大样本㊁前瞻性研究进一步证实㊂综上所述,本研究得出D-二聚体诊断肺癌合并V T E的最佳临界值为2.51m g/L;改良W e l l s评分对肺癌合并V T E具有较高的诊断价值㊂参考文献:[1]龚长艳,李智文,周德训,等.肺癌患者症状性静脉血栓栓塞症危险因素分析[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(6):454-458.[2] V a t h i o t i s I,D i m a k a k o sE P,B o u r aP,e ta l.K h o r a n as c o r e:n e w p r e d i c t o r o f e a r l y m o r t a l i t y i n p a t i e n t s w i t h l u n ga d e n o c a r c i n o m a[J].C l i nA p p l T h r o m bH e m o s t,2018,24(8):1347-1351.[3]王峻,周卫华,许林,等.肺癌合并肺栓塞危险因素及预后的临床分析[J].中国肺癌杂志,2011,14(10):20-24. 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12例肺癌并发肺栓塞的临床分析【摘要】目的：探讨12例肺癌并发肺栓塞患者的临床特点、治疗方法，提高对该病的早期认识、治疗。

方法：回顾性分析12例肺癌并发肺栓塞患者的临床特点和治疗方法。

结果：12例肺癌并发肺栓塞患者中4例接受了静脉溶栓治疗，7例接受了静脉抗凝治疗，1例接受了对症治疗，抢救成功8例，有效率75%。

结论：维持生命征的稳定，溶栓及抗凝治疗是治疗肺癌并发肺栓塞患者的重要手段【关键词】肺癌；肺栓塞【中图分类号】r56 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0713—01肺血栓栓塞是恶性肿瘤最常见的并发症及死亡原因之一，其中以肺癌发病率最高。

对我院2009-11至2012-11住院的12例肺癌合并肺栓塞的临床资料进行回顾及分析。

1 临床资料1.1 一般资料本组男8例，女4例，年龄35-75（平均57.5）岁。

肺癌均为组织病理学证实。

其中腺癌7例，鳞癌3例，小细胞癌2例。

肺栓塞的诊断按2001年中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案） [1]。

以肺栓塞为首发症状的肺癌3例，确诊肺癌后发现的肺栓塞9例。

1.2临床表现：多数患者具有急性肺栓塞的特点；主要表现为呼吸困难、呼吸急促、咳嗽、咯血、胸痛；紫绀，出汗或大汗淋漓；意识丧失，心率增快，血压下降；面色苍白，单肢或双下肢体肿胀。

1.3辅助检查：d-二聚体升高11例，血常规白细胞升高7例，凝血四项异常4例。

心电图示窦性心动过速10例。

超声多普勒检查，诊为深静脉血栓10例。

所有病例均经螺旋ct肺动脉造影确诊，双侧6例，左侧4例，右侧2例。

1.4治疗方法：首先稳定生命征，根据病情选择溶栓及抗凝治疗，溶栓使用国产尿激酶，抗凝选用低分子肝素钙及华法林。

血小板明显减少时给予对症治疗。

2 结果12例患者中，4例接受了溶栓治疗，7例接受了静脉抗凝治疗，1例接受了对症治疗。

治疗成功8例，死亡2例，自动出院2例。

3 讨论肺栓塞是肺癌患者的常见并发症和死亡原因。

山东医药2020年第60卷第24期恶性并血栓栓的危险因素、风险评估及防治方法研究：李霞，王茂筠,梁宗安四川大学华西医院，成都610041摘要:静脉血栓栓塞症(VTE)是恶性肿瘤常见的并发症,其发生率是非癌症患者的6倍,是癌症患者死亡的第二大原因。

恶性并发VTE的因素高龄、女性、非洲种族、肥胖、存在合并症、肿瘤部位、组织类型、分期、诊断的初始阶段、住院、手术、全身化疗、放疗、血管抑制剂、酪氨酸抑制剂、肿瘤支持治疗等。

恶性肿并发VTE的风险评估方法Khorana评分(KS)、Caprmi风评估量表等，根据评分对行分层，得分越高，发生VTE风险越大。

恶性并发VTE的预防械预防及药物预防;在住院癌者中，VTE生风险高，无抗凝禁忌时需药物预防抗凝;围术性者建议抗凝时间应从术前开始，采用药物和机械预防的联合方案，持续至少7~10d；门诊化疗患者建议KS>2分行药物预防抗凝;恶性留置中管患者.VTE几率较低，不建议常用药物预防抗凝;多发性骨者低风险时司匹林或低分子素,高风险时选用低分子肝素(LMWH)预防。

恶性并发VTE者在无抗凝禁忌证的情况下应行抗凝治疗，如果在抗凝禁忌，或者采用适当的抗凝治疗仍有的肺栓者,可考虑使用下滤器;在急性高栓塞或深VTE致肢体受损的患者中可选择溶栓治疗。

关键词：恶性肿瘤;静脉血栓栓塞症；Khorana评分;Caprini风险评估量表;抗凝治疗；栓治疗doi=0.3969/j.issn.1002-266X.2020.24.026中图分类号:R364.1文献标志码:A文章编号=002-266X(2020)24-0096-05标识码(OSID)血栓栓(VTE)深血栓；(DVT)和肺栓塞(PE),是恶性的常见并发症,癌者的大原因。

流行究分析,0%~30%次VTE的病例与相关，者VTE的发生率比非者高6［］。

VTE可使手术复杂化，亦可能会中延迟癌症治疗，影响患者,性者VTE 率和抗凝血的风险均高，最佳治疗对临来说大。

胸外科肿瘤术后肺血栓栓塞32例临床分析宋宣统(焦作市第二人民医院 心胸外科,河南 焦作 454000)摘要：目的 分析32例胸外科肿瘤术后肺栓塞的临床、诊断及治疗，以提高对其的认识及诊治。

方法 对32例胸外科肿瘤术后肺栓塞病人的临床、诊断及治疗进行回顾性分析。

结果 2例抢救无效死亡，30抗凝治疗后5例死于病情进展、 1例抗凝后予以溶栓治疗死于再梗，24例病人度过危险期，总治疗有效率为80%。

结论 胸部肿瘤、手术与术后肺栓塞的形成有关；其发病凶险，抗凝治疗为其主要的治疗方法。

关键词：胸外科；肿瘤；手术；肺动脉；血栓栓塞中图分类号：R 322.35 文献标识码：B手术是治疗胸外科肿瘤的主要手段，随着手术操作及诊疗技术的不断提高，吻合口瘘、残端瘘、术后感染等并发症的发生率明显减少，但另一种非常凶险的并发症-肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）越来越引起人们重视。

现将我院胸外科11年来胸部肿瘤术后发生PTE病例资料整理如下：1 资料与方法1.1 一般状况 2000-2011年收治胸外科肿瘤术后PTE 32例,男19例,女13例,年龄44-78岁。

手术类别：食管癌根治术后21例，肺切除术后7例，贲门癌根治术后4例。

发生时间：术后1-14d，平均(5.5±1.8)d。

1.2临床表现 突然出现的难以解释的呼吸困难26例，予以面罩吸氧、抗生素输注、甲强龙冲击治疗及利尿、白蛋白输注症状不能缓解，予以气管插管呼吸机辅助呼吸氧饱和度不能很快提升，有2例呼吸机辅助后氧饱和度很快升-正常；胸痛17例，表现为可以忍受的胸部疼痛但患者有明显的恐惧感且不能明确痛点；咳嗽11例，为无痰或偶有黄痰予以磷酸可待因治疗效果不佳，咯血6例表现为少量咯血、不超出30mL；晕厥5例，发生于下床活动和大便后，2例经抢救无效死亡；听诊有干啰音5例,湿啰音19例。

具有肺栓塞三联征即活动后呼吸困难、胸疼、咯血和／或呼吸衰竭仅4例。

肺肿瘤血栓性微血管病研究进展杜竺蔓刘春涛1090年van Herday等人首次提出肺肿瘤血栓性微血管病(pulpo/a/tumao thmmbotic mOuangl-o/athy,PTTM),并指出其特征为肿瘤细胞栓塞肺小血管，引发凝血系统激活，导致肺小动脉纤维细胞内膜增生，最终发展为肺动脉高压7］。

该病不等同于肿瘤栓子引起的肺栓塞,且病情凶险,病死率高,诊断率低，故本文对PTTM的流行病学特点、发病机制、诊断及治疗综述如下，以加深对PTTM的认识。

流行病学特点PTTM是一种肿瘤相关的少见并发症,迄今为doi：17.5799/j.ion.359-6665.4521.05.022作者单位：63541四川成都，四川大学华西医院呼吸内科通信作者:刘春涛,E-mail:Wosen/62999@[25/HWANGBO C,LEE HW,KANG H,et al.Modulakon of eu/otheii-al bo/c mouhogexeqc protein receptor type2activity by vascular eu/othelial growth factor receptor5in pulmo/au aberial hypertex-Uo/[J].Ciuulatio/,2517,15(23)：2283-2293.[H]WONG W T,TIAN X Y,CHEN Yy)al.Bone mouhovexic pm-OinT impairs eu/othelial function throuah oxidative s/ess-SepexO-eut070100X706X380-0upuguPtW/:imp/cakon?on hypeOe/sion []Cim Rc?753757(3)：934-991.[25]ZHU A N B,YU Y,YANG Z,et al.Mechanisms of oxidative stressWUcts of Oc NAD P H oxibase-ROS-NF-qB transPuction pathway and VPO1on paOex-s with chrouic obstructive pulmo/au disease combined with pulmo/au hypertension J]Eur Rev Med Pharma­col ScP2517,21(3)：3456-3474.[25]WANG J,FU X,YANG K,e)al.Hypoxia in/ucible factor-S-Sc-pexOeo-up-mguPtW/of BMP3mediates hypoxia-OOpceX increase of TRPC expression0-PASMC?[J].Cardiovaso Rc?,251,37(I)：33-11.[27]WU J,YU Z,SU D.BMP4protects rat pulmo/a/aberial smoothmuscle cell?from ayo/tosis by PR K/AKT/413X1/8/8signalOg [J].lot J MU Sci,2514,13(3)：1733-1754.[23]ZUO WL,YANG J,STRULOVIEATAREL Y,et al.ExaggeratedBMP4sivnal/ng alteu human aiovay basal pugexitu cell diPerex-Patio/to cigarette smoding-related phexotypcs[J].Eurdespis J, 253,53(5)：322555.[25]CAI P,KO V ACS L,DONG Syt al.BMP4in/ibit?PDGFTn/uced 止国内外共报道百余例，我国报道约1例,多数患者于尸检时明确诊断，仅有少数患者生前诊断。

肺栓塞疾病评分、临床评估、危险因素、危险分层、抗凝治疗、活动性出血分类、风险评估及疾病预防1.可根据临床经验或应用简化Wells 评分、修订Geneva 评分量表，同时结合D-二聚体检测，PTE可能性。

表1 PTE临床可能性评分表PTE：肺血栓栓塞症；DVT：深静脉血栓形成；a：修订版 Geneva 评分三类法：0—1 分为低度可能，2—4分为中度可能，≥5分为高度可能。

2.临床评估为低度可能的患者，如 D-二聚体结果阴性，可基本除外急性 PTE，如 D-二聚体阳性，建议行确诊检查。

评估为高度可能的患者，建议直接行确诊检查。

3.怀疑PTE患者，可根据是否存在血流动力学障碍采取不同诊断方式。

1）血流动力学不稳定的患者：如条件允许，建议完善 CT 肺动脉造影（CTPA）检查以明确诊断或排除 PTE。

如无条件或确实不适合行 CTPA 检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照 PTE 进行治疗；建议行肢体加压静脉超声（CUS），如发现深静脉血栓形成（DVT）的证据，则静脉血栓栓塞症（VTE）诊断成立，可启动治疗；待临床情况稳定后再行相关检查明确诊断。

2）血流动力学稳定的 PTE 疑诊患者：首选 CTPA 作为确诊检查手段；如果存在 CTPA 检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括核素肺通气灌注显像（V/Q 显像）、磁共振肺动脉造影（MRPA）。

说明：CTPA 对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。

MRPA 因为空间分辦率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。

肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。

4.对于急性 PTE 应积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素。

World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2016 Vo1.16 No.87398·临床监护·恶性肿瘤并发肺栓塞的病因分析与护理蒋其华，诸校娟，苏琪琴（浙江省肿瘤医院 监护室，浙江 杭州 310022）摘要：总结5例恶性肿瘤并发肺栓塞的病因与护理。

恶性肿瘤并发肺栓塞主要病因有血液高凝状态、手术、术后长期卧床等。

恶性肿瘤并发肺栓塞的护理要点为加强病情观察、抗凝溶栓等药物治疗及手术等治疗、做好患者休息与生活指导。

经治疗与护理，5例患者安全出院。

关键词：恶性肿瘤；肺栓塞；病因；护理中图分类号：R47 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1671~3141.2016.87.3480　引言肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是内源性或外源性栓塞阻塞肺动脉或其分支引起的肺功能障碍的临床和病理生理综合征，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理特征[1]。

按栓塞因子分为血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，其病因复杂。

2013年2月至2014年11月，本院监护室收治5例恶性肿瘤并发肺栓塞患者，现将病因分析与护理报告如下。

1　临床资料1.1　一般资料。

本组5例，男3例，女2例；年龄48-63岁，平均54.8岁，肿瘤类型分别为食管癌2例，肺癌2例，宫颈癌1例，其中病理分型腺癌3例，鳞癌2例。

4例在确诊后经手术或化疗后出现肺栓塞，1例在做组织穿刺活检时出现肺栓塞。

1.2　临床表现。

5例患者均出现不同程度的气促、呼吸困难伴胸痛，1例出现咳血，3例出现短暂晕厥、休克等症状。

查体可见肢端发绀，听诊可闻及双肺干湿性啰音、三尖瓣区收缩期杂音。

1.3　辅助检查。

5例患者经血气分析检查，均提示存在不同程度的低氧血症；血浆D-二聚体均大于500ug/L；5例患者行CTPA检查后，可见直接或间接征象。

1.4　治疗与转归。

㊃专题㊃通信作者:袁雅冬,E m a i l :y yd 1108@126.c o m 恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症姜明明1,袁雅冬2(1.沧州市中心医院呼吸内科,河北沧州061000;2.河北医科大学第二医院呼吸内科,河北石家庄050000) 摘 要:静脉血栓栓塞症是恶性肿瘤的主要并发症之一,也是恶性肿瘤患者死亡的主要原因,在肿瘤患者中的发病率呈增加趋势㊂肿瘤患者存在多个静脉血栓栓塞症的高危因素,但有效的预防和治疗可以降低发病率和病死率,现就恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症的病理生理机制㊁危险因素评估㊁预防和治疗做一综述㊂关键词:静脉血栓栓塞症;肿瘤;并发症;预防;治疗中图分类号:R 619.2 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)04-0373-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.04.007M a l i g n a n t n e o pl a s m s a n d v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m J i a n g M i n g m i n g 1,Y u a nY a d o n g21.D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,C a n g z h o uC e n t r a lH o s p i t a l ,C a n g z h o u 061000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Y u a nY a d o n g ,E m a i l ;y yd 1108@126.c o m A B S T R A C T :Ve n o u s t h r o m b o e m b o l i s m (V T E )i s am a j o r c o m p l i c a t i o no fm a l i g n a n t n e o p l a s m s ,a n d i s o n e of t h e l e a d i ng c a u s e s o f d e a t hi n p a t i e n t sw i th m a li g n a n tn e o p l a s m s .T h e i n c i d e n c eo fV T Ei nt h i s p a r t i c u l a r p o pu l a t i o ni s w i d e l y i n c r e a s i n g .S e v e r a lr i s kf a c t o r sf o rd e v e l o p i n g v e n o u st h r o m b o s i s u s u a l l y c o e x i s ti n m a l i g n a n tn e o pl a s m s p a t i e n t s .E f f e c t i v e p r o p h y l a x i sa n dt r e a t m e n to fV T E w o u l dr e d u c e m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y ,a n di m p r o v e q u a l i t y of l i f e .T h i s r e v i e w w i l l f o c u s o n t h e p a t h o p h y s i o l og y ,r i s k f a c t o r s ,a n d a sw e l l a s d i s c u s s th e p r e v e n ti o n a n dm a n a g e m e n t r e g i m e n s o fV T E i nm a l i g n a n t n e o pl a s m s .K E Y W O R D S :v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m ;n e o p l a s m s ;c o m p l i c a t i o n s ;p r e v e n t i o n ;t h e r a py姜明明,在职博士,主治医师,2009年毕业于河北医科大学,同年于沧州市中心医院呼吸内科工作,现就读于首都医科大学,研究方向为慢性气道炎症及肺血管疾病㊂恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症(v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m ,V T E )关系密切,恶性肿瘤是V T E 的重要高危因素,V T E 是恶性肿瘤患者的主要并发症之一㊂随着手术㊁化疗㊁放疗㊁生物靶向治疗等治疗技术的发展,恶性肿瘤患者生存期延长,V T E在肿瘤患者中的发病率呈增加趋势㊂合并V T E 使肿瘤患者的病死率增加了2~8倍,只有12%合并V T E 的恶性肿瘤患者生存期超过1年[1],V T E 已经成为恶性肿瘤患者死亡的第二大原因㊂有研究发现恶性肿瘤患者合并V T E 的风险为普通人群的4~7倍,发生率约为4%~20%[2]㊂一项m e t a 分析结果显示肿瘤患者中V T E 总体发生率为13/1000人/年(95%C I =7~23),存在转移或接受手术㊁化疗的患者中发生率为68/1000人/年(95%C I =48~96)[3]㊂由于研究人群㊁监测手段㊁随访开始及持续时间不同,各研究报道的数据不同,然而,V T E 在肿瘤患者中的发生率可能仍然被低估了,部分V T E 是在协助肿瘤诊断或评价肿瘤分期时发现的,尸体解剖结果显示在50%已故的肿瘤患者中发现了深静脉血栓形成(d e e p ve i nt h r o m b o s i s ,D V T )或肺栓塞㊂现就恶性肿瘤合并V T E 的病理生理机制㊁危险因素评估㊁预防和治疗方面综述如下㊂1 病理生理机制肿瘤患者静脉血栓形成的机制十分复杂,多个因素共同参与使机体防御血栓形成的能力减弱㊂卧床㊁肿瘤压迫静脉导致血液瘀滞;肿瘤细胞本身㊁化疗药物㊁手术引起血管内皮损伤;肿瘤细胞释放促凝物质,影响血小板的功能及凝血级联反应,使机体处于血液高凝状态,其中组织因子等凝血因子㊁癌促凝素㊁血小板㊁炎症细胞因子起到主要作用㊂组织因子(T i s s u eF a c t o r ,T F )是一种跨膜糖蛋㊃373㊃‘临床荟萃“ 2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 5,2016,V o l 31,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.白,它作为外源性凝血过程的启动因子,与凝血因子Ⅶ结合形成复合物,间接激活凝血因子X,诱导血栓事件的发生㊂近年来,研究发现多种肿瘤细胞均可以持续表达T F,通过出胞的方式释放携带T F的微粒(m i c r o p a r t i c l e s,M P s)㊂Z w i c k e r等[4]发现T F-M P s水平升高与肿瘤患者的V T E相关,调整后O R 为3.72(95%C I=1.18~11.76,P=0.01),T F-M P s中位数水平(7.1ˑ104个/μl)明显高于特发性V T E和未合并V T E的肿瘤患者,抑制T F-M P s的作用可能减少V T E的发生㊂T F-M P s也许可以作为评价肿瘤患者V T E风险的生物标记物,但需要进一步深入研究证实㊂除T F以外,K a k k a r及H o f f m a n等[5-6]报道肿瘤患者的凝血因子Ⅶa㊁Ⅻa㊁Ⅴ㊁Ⅷ㊁Ⅸ㊁Ⅺ水平较正常对照组升高,提示凝血系统处于激活状态㊂另外肿瘤细胞可以激活纤溶酶原激活物抑制剂1和2,减低纤维蛋白溶解作用㊂肿瘤细胞可产生血小板生成样激素,使血小板数量增加,同时释放二磷酸腺苷㊁前列环素和血栓素,调节血小板的黏附和聚集[7]㊂肿瘤细胞可产生癌促凝素(c a n c e r p r o c o a g u l a n t,C P),C P是一种半胱氨酸蛋白酶,它不依赖于内源性及外源性凝血途径,可以直接激活凝血因子x和血小板,并促进血小板的聚集㊂另外肿瘤细胞与单核巨噬细胞相互作用,释放肿瘤坏死因子α(T N F-α)㊁白细胞介素1b(I L-1b)等细胞因子,使内皮细胞组织因子表达增加,血栓调节素表达下调,导致蛋白C系统活性的下降㊂T a f u r等[8]发现化疗前低水平蛋白C(H R=2.5,95%C I=1.1~5.5)和高水平的凝血因子Ⅷ(H R=3.0,95%C I= 1.1~8.0),可以作为V T E的预测指标㊂2危险因素评估恶性肿瘤患者存在多种V T E的危险因素,可以分为患者相关危险因素㊁肿瘤相关危险因素及治疗相关危险因素(表1)㊂其中肿瘤的部位㊁组织学类型㊁肿瘤分期㊁手术㊁化疗尤为重要㊂大量研究显示肿瘤部位不同,发生V T E的风险不同,肿瘤部位是影响V T E发生的重要因素之一,但各文献报道的结果不尽相同㊂一项回顾性分析纳入168例肿瘤患者,其中95例合并肺栓塞,肺癌最高(23%),其次为胰腺㊁胃㊁妇科肿瘤,膀胱㊁头颈部相对低[11]㊂在我国,以黏液性胰腺癌㊁胃肠道肿瘤㊁肺癌㊁前列腺癌㊁乳腺癌及卵巢癌为最常见[12]㊂新近一项国内研究纳入673例肺癌患者,V T E的发生率为13.2%,其中D V T和肺栓塞分别为6.2%和4.9%, 2.1%患者合并D V T和肺栓塞[13]㊂而一项m e t a分析显示:若接受手术㊁化疗㊁住院治疗和(或)存在远处转移,脑部肿瘤患者的V T E发生率为200/1000人/年,胰腺癌为155/1000人/年,前列腺癌患者的V T E的发生率较低,为19/1000人/年,而结直肠癌㊁肺癌㊁血液肿瘤发生率居中[3]㊂另一项研究报道,在多发性骨髓瘤㊁非霍奇金淋巴瘤㊁霍奇金淋巴瘤患者中V T E中发生率分别为5.0%㊁4.8%㊁4.6%[14]㊂表1肿瘤患者V T E危险因素患者相关因素肿瘤相关因素治疗相关因素年龄肿瘤进展期近期大手术卧床远处转移化疗(如顺铂㊁氟胞嘧啶)合并症:慢性肾病㊁慢性肝病㊁慢性心力衰竭㊁肥胖㊁糖尿病㊁动脉粥样硬化确诊初期肿瘤部位(肺㊁脑㊁胃肠㊁肾血液㊁妇科肿瘤)留置中心静脉导管激素治疗(地塞米松㊁雌激素)既往V T E病史抗血管生成药物(如贝伐单抗)化验检查:化疗前白细胞>11ˑ109/L[9]化疗前血小板>350ˑ109/L[9],H G B<100g/d l可溶性血小板选择蛋白(P-s e l e c t i n)㊁C-反应蛋白㊁高水平T F[10]有研究显示,肿瘤患者V T E的发生与病理类型有关,腺癌患者V T E的发生率高于鳞癌,目前认为与腺癌分泌粘蛋白成分激活促凝因子有关㊂B l o m 等[15]报道肺腺癌患者的V T E发生率大约为鳞癌的3倍,而另一项回顾分析显示小细胞肺癌与非小细胞肺癌的V T E发生概率相似,分别为10.8%和10.5%,其中腺癌与鳞癌患者分别为14.7%和5.3%[16]㊂肿瘤细胞的分化程度也是预测V T E发生的一项重要指标,恶性程度较高的肿瘤患者更容易发生V T E,研究发现低分化肿瘤患者V T E发生率高于高分化肿瘤患者,分别为(G3a n dG4,8.2%), (G1a n dG2,4.0%)[17]㊂肿瘤的转移过程会加重血液高凝状态,增加V T E的发生风险㊂在多元回归分析中,肿瘤的分期是最重要的危险因素(P<0.001)[18]㊂国内一项研究回顾性分析107例恶性肿瘤合并V T E患者,发现Ⅲ~Ⅳ期患者高发V T E[19]㊂另一项研究报道ⅢB 期~Ⅳ期的肺癌患者患V T E的风险是Ⅰ期~ⅢA 期肺癌患者的4.955倍[20]㊂C h e w等[21]发现局限期肿瘤与区域性转移发生V T E的危险比分别为1.9 (95%C I=1.6~2.2),4.0(95%C I=3.4~4.6)㊂一项队列研究包括235,149肿瘤患者,血栓栓塞事件无论是在转移阶段㊁区域性阶段在诊断的前6个月是最高的,随着病程的延长发生率呈下降趋势[22]㊂㊃473㊃‘临床荟萃“2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2016,V o l31,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.手术会增加肿瘤患者V T E风险㊂接受手术的肿瘤患者V T E风险是非手术的肿瘤患者的2~4倍[23],同时肿瘤患者术后发生D V T和P T E的风险比接受同样手术的非肿瘤患者分别增加了2倍和3倍,致命性P T E风险增加3倍,而且术后1个月内46%的死亡与V T E直接相关,尤其是胸腔㊁腹腔㊁盆腔大手术[24]㊂其主要原因有:①广泛的组织㊁血管损伤,促凝物质增加;②麻醉后下肢肌肉松弛,肌肉泵功能减弱;③长时间卧床,活动量减少;④术中㊁术后出血或脱水,血容量下降,血液黏滞度增加等㊂也有学者报道接受手术的肿瘤患者V T E风险降低,B l o m 等[25]研究发现卵巢癌㊁乳腺癌㊁结肠癌患者手术发生V T E的风险较未手术的低,但未说明血栓预防措施等方面情况,是否和肿瘤负荷减少有关尚不清楚㊂文献报道化疗药物增加肿瘤患者发生V T E风险达2.5~12.5倍[26],如传统化疗药物顺铂,血液系统肿瘤用药沙利度胺㊁贝伐单抗,另外促红细胞生成素㊁雌激素替代治疗及雌激素受体调节剂他莫昔芬均可使患者的V T E发生率升高㊂可能的原因主要有:血管内皮的损伤,原位血栓形成;促凝物质增加,抗凝物质减少;血小板易于黏附聚集,血浆蛋白C㊁蛋白S水平及活性降低等㊂已有专家根据危险因素建立预测模型以评估恶性肿瘤患者发生V T E的可能性,如K h o r a n a评分[27](表2)㊁A y评分[28]等㊂K h o r a n a评分包括5项指标:肿瘤部位,血小板计数,血红蛋白水平(或者应用红细胞生成刺激剂)㊁白细胞计数和体质量指数(B M I)㊂这些指标简单,在日常临床工作中容易获得㊂但仅被用来评价能活动㊁应用经典化疗药㊁实体瘤患者V T E风险,不适用于一般情况差及靶向治疗患者㊂而A y评分在K h o r a n a评分基础上增加了D-二聚体㊁可溶性血小板选择蛋白(P-s e l e c t i o n)两项指标,但由于D-二聚体检测方法多样,大部分实验室不能检测P-s e l e c t i o n而限制了其临床应用㊂表2K h o r a n a评分危险因素分数非常高危(胃腺癌胰腺腺癌)2高危(肺淋巴妇科肿瘤)1化疗前血小板计数>350,000/L1血红蛋白<100g/L(或应用红细胞生成刺激剂)1化疗前白细胞计数>11000/L1B M Iȡ35k g/m21注:低危1分;中危1~2分;高危ȡ3分3临床表现及诊断肿瘤患者合并V T E的临床表现无特异性,当出现肢体不对称性肿胀㊁皮温升高㊁静脉走行部位压痛㊁浅静脉扩张等表现时,应警惕下肢D V T,可行下肢静脉超声或C T静脉造影检查,部分患者亦可无局部症状㊂当患者出现用肿瘤难以解释的呼吸困难㊁胸痛㊁咯血㊁晕厥,甚至休克㊁心脏骤停,应警惕肺栓塞的发生,注意与药物性肺损伤㊁放射性肺炎㊁肺部感染等鉴别㊂2014年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断治疗指南推荐肿瘤合并肺栓塞的患者,应采用与有症状肺栓塞患者相似的诊断治疗方法㊂在临床工作中,应根据患者情况选择C T肺血管造影(C T P A)㊁核素肺通气/灌注显像㊁磁共振肺动脉造影及静脉造影㊁肺动脉造影协助明确诊断㊂值得注意的是,血浆D-二聚体在诊断中的价值,由于肿瘤细胞释放促凝物质,激活凝血系统,继发机体纤溶活动,导致局部纤维蛋白溶解,使血浆D-二聚体增高㊂研究发现,随血栓风险层级的升高,恶性肿瘤患者血浆D-二聚体水平显著增高㊂D-二聚体在肿瘤患者中的假阳性率比非肿瘤患者高3倍[29],因此肿瘤患者的D-二聚体阳性不能作为V T E发生的有效预测指标,而D-二聚体阴性水平与非癌症患者具有同样的排除价值[30]㊂鉴于V T E可以是肿瘤患者常见并发症之一,亦或是肿瘤的早期信号,大约10%的特发性肺栓塞患者在5~10年出现肿瘤,尤其是诊断肺栓塞后1~2年最为多见,因此,对无明确高危因素的 特发性 V T E患者应当高度警惕肿瘤的存在㊂欧洲肿瘤协会[31]推荐对此类患者进行隐形癌的筛查,如体格检查㊁胸片㊁大便潜血㊁男性泌尿系检查,女性妇科检查㊂如果高度怀疑隐形癌的存在,可考虑C T㊁消化内镜和肿瘤标记物等检查,有研究显示广泛筛选可以早期发现肿瘤,甚至正电子发射断层扫描C T (P E T-C T)检查,但对总的生存率无影响[32]㊂临床上很难鉴别瘤栓及血栓,如果患者病情进展迅速,应用抗凝等治疗后效果欠佳,症状持续存在,应考虑是否有瘤栓可能㊂肿瘤患者可合并肺瘤栓性微血管病,此病临床少见,多在尸体解剖后明确诊断,目前仅限于个案报道㊂肿瘤细胞进入肺循环后嵌顿在血管内,损伤血管内皮,激活凝血系统,一方面继发血栓形成,另一方面使炎症因子聚集,导致纤维母细胞增生,动脉内膜纤维化,造成肺小动脉及微动脉的完全不可逆的阻塞㊂文献报道多见于胃腺癌,其次为肺腺癌,也可见于乳腺癌㊁胰腺癌㊁结肠癌㊁肾癌等㊂临床表现为活动后呼吸困难㊁干咳,低㊃573㊃‘临床荟萃“2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2016,V o l31,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.氧血症,症状往往开始于就诊前3周到6个月,逐渐加重,大多数患者在就诊后1~2周病情急剧恶化而死亡[33]㊂C T P A㊁肺动脉造影对诊断的价值不大,心脏超声可见肺动脉高压㊁右心室扩大㊂高分辨C T可表现为树芽征和多发小结节,小叶间隔增厚,胸膜下楔形实变影伴有空洞形成,磨玻璃影等,食管内超声可协助发现血管内的瘤栓[34]㊂确诊有赖于病理学,可通过外科肺活检㊁电视胸腔镜肺活检㊁经支气管肺活检检查,但患者病情严重,很难完成㊂4V T E的预防恶性肿瘤是V T E的高危人群,同时V T E可增加诊疗的复杂性,严重时可使患者的生存率和无进展生存期缩短㊂合理预防不仅可有效减少V T E的发生,还可能改善患者的预后,因此预防十分重要㊂肿瘤患者V T E风险与其自身状况㊁肿瘤类型㊁以及治疗方式密切相关,因此V T E的预防需要个体化,并在整个病程中应不断进行风险评估㊂4.1住院㊁需要卧床的肿瘤患者多个指南推荐,住院㊁需要卧床肿瘤患者若无抗凝禁忌证应当选用抗凝药以预防V T E的发生㊂数项大型随机对照研究结果显示低分子肝素㊁普通肝素㊁或磺达肝癸钠的疗效相似,未增加出血风险,而低分子肝素㊁磺达肝癸钠使用更方便㊂预防治疗应持续到出院,因肿瘤患者出血风险相对较高,应密切观察患者的出血倾向㊂4.2非卧床的肿瘤患者对于非卧床的肿瘤患者不推荐常规应用抗凝药物预防V T E,建议临床医生评估抗凝治疗的风险与获益,A S C O指南推荐K h o r a n a评分ȡ3分的高危患者需要考虑抗凝治疗㊂P R O-T E C H T研究[35]纳入1150例非卧床肿瘤患者,比较那曲肝素和安慰剂在预防V T E的疗效和出血风险,结果显示,那曲肝素使有症状的D V T㊁肺栓塞减少,尤其是进展期或转移期的肺癌和胰腺癌患者,除血小板减少患者外,未增加出血风险㊂当多发性骨髓瘤应用沙利度胺或者来那度胺,尤其和地塞米松连用时,应给予低分子肝素或阿司匹林抗凝治疗㊂4.3接受手术的肿瘤患者2015年A S C O指南强烈推荐所有接受手术(如腹部㊁胸腔㊁盆腔手术)的恶性肿瘤患者均应考虑抗凝治疗以预防血栓形成,除非存在活动性出血或出血风险高㊂中度推荐在术前即开始用药,疗程至少7~10天㊂对于存在限制活动㊁肥胖㊁既往V T E病史等危险因素的重大腹部或盆腔手术患者可以延长至4周㊂机械装置应与药物联合应用,只有患者因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段㊂在病程中不断进行评估,一旦禁忌证消失,即开始药物抗凝治疗㊂研究[36]显示低分子肝素和普通肝素预防手术后V T E优于与安慰剂,低分子肝素与普通肝素的效果无差异㊂5肿瘤合并V T E的治疗肿瘤患者一旦确诊合并V T E,应立即进行风险评估㊂若属于合并休克或者低血压的高危肺栓塞患者,在评估肿瘤状况后,医生应考虑溶栓治疗和(或)肺部取栓术,并同时评估患者的出血风险㊂若为中低危肺栓塞患者且无抗凝禁忌证,应立即开始抗凝治疗(初始疗程7~10天),可以选择普通肝素㊁低分子肝素或磺达肝癸钠,首选低分子肝素㊂其次选择华法林或低分子肝素作为长期药物以维持抗凝治疗㊂由于华法林的药物相互作用㊁I N R波动可导致V T E的复发或出血,而低分子肝素半衰期短,无需常规进行凝血指标监测,选择低分子肝素作为长期治疗对于合并V T E的肿瘤患者疗效更佳,更安全㊂D V T的肿瘤患者,应接受3~6个月以上的治疗,而合并肺栓塞的患者应接受6~12个月以上的治疗㊂对于活动性癌症或持续高危的患者,延长低分子肝素治疗,直至无限期或癌症治愈,可以减少V T E复发,并不增加出血风险[37]㊂腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期低分子量肝素(L MWH)治疗仍反复发生V T E的患者㊂对于留置中心静脉导管的肿瘤患者,不建议常规进行抗凝预防V T E㊂新型抗凝药物在肿瘤患者中的应用价值尚需进一步评估㊂参考文献:[1] C h e w H K,W u n T,H a r v e y D,e ta l.I n c i d e n c eo fv e n o u st h r o m b o e m b o l i s m a n di t se f f e c to ns u r v i v a la m o n g p a t i e n t sw i t hc o mm o nc a n c e r s[J].A r c hI n t e r n M e d,2006,166(4):458-464.[2] F a l a n g a A.T h e i n c i d e n c e a n d r i s k o f v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m a s s o c i a t e d w i t h c a n c e r a n d n o n s u r g i c a lc a n c e r t r e a t m e n t[J].C a n c e r I n v e s t i g,2009,27(1):105-115.[3] H o r s t e d F,W e s t J,G r a i n g e M J.R i s k o f v e n o u st h r o m b o e m b o l i s mi n p a t i e n t sw i t h c a n c e r:a s y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s[J].P L o S M e d,2012,9(7):e1001275.[4] Z w i c k e r J I,L i e b m a n H A,N e u b e r g D,e ta l.T u m o r-d e r i v e dt i s s u e f a c t o r-b e a r i n g m i c r o p a r t i c l e s a r ea s s o c i a t e dw i t hv e n o u st h r o m b o e m b o l i c e v e n t s i n m a l i g n a n c y[J].C l i n C a n c e rR e s,2009,15(22):6830-6840.[5] K a k k a r A K,D e R u v o N,C h i n s w a n g w a t a n a k u l V,e t a l.E x t r i n s i c-p a t h w a y a c t i v a t i o ni nc a n c e r w i t hh i g hf a c t o r V I I aa n d t i s s u e f a c t o r[J].L a n c e t,1995,346(8981):1004-1005.[6] H o f f m a n R,H a i m N,B r e n n e r B.C a n c e ra n dt h r o m b o s i sr e v i s i t e d[J].B l o o dR e v,2001,15(2):61-67.[7] L o n g e n e c k e r G L,B e y e m B J,B o w e n R J,e t a l.H u m a nr h a b d o s a r c o m a c e l l-i n d u c e d a g g r e g a t i o no f b l o o d p l a t e l e t s[J].C a n c e rR e s,2005,49(1);16-19.㊃673㊃‘临床荟萃“2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2016,V o l31,N o.4Copyright©博看网. 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