中医治未病实践指南放射性肺炎
一、范围
本指南提出了放射性肺损伤的诊断、辨证、治疗建议。
本指南适用于肿瘤放疗后造成的放射性肺损伤的诊断和治疗。
本指南适合放疗科、中医科等相关临床医师适用。
二、术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。
放射性肺损伤（Radiation-induced lung injury, RILI）
1. 定义
放射性肺损伤是胸部各类恶性肿瘤，如食管癌、肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤及其它纵隔肿瘤等患者接受放射治疗后常见的严重并发症之一。
其早期常见临床表现为干咳、憋喘；影像学上表现为肺内照射区域的渗出性改变，我们常称之为急性放射性肺炎。
如果放射性肺损伤较为严重，或早期处理不得当，部分患者急性放射性肺炎会反复发作，并最终逐渐演化为肺纤维化，从而不同程度的影响患者生活质量，甚至导致患者死亡[1]。
美国放射肿瘤治疗协作组(RTOG) 的RILI评价标准[2]中将发生在放疗开始后90天内者称为早期RILI，发生在90天以后者称为晚期的RILI。
晚期放射性肺纤维化一般由急性放射性肺炎发展而来，少部分患者也可无急性放射性肺炎的症状，由隐性肺损伤发展为放射性肺纤维化[3]。
2．病史
具有明确的胸部放射治疗病史。
三、临床诊断
1.中医诊断
1．1中医病名诊断
放射性肺炎，是随着近代放射治疗的发明才出现的新病种，仅有一百多年的历史，故而没有中医古代史料记载。
然抛开其形成原因，就症状而言，放射性肺炎与中医学肺系疾病的“咳嗽”、“喘症”、“肺痈”、“肺痿”相类似。
临床主要表现为发热、咳嗽、气喘、胸痛、呼吸功能障碍等。
如张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》[4]所言: “曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何? 师曰：为肺痿之病。
若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。
数虚者为肺痿，数实者为肺痈。
”简言之，急性放射性肺损伤仅有干咳、气喘者相当于咳嗽或喘症；急性放射性肺损伤合并感染，高热时（放射性肺炎）即为肺痈；急性放射性肺损伤迁延为晚期肺纤维化则是肺萎。
1.2 中医病因病机
现代中医根据“以象之谓”的认识方法，经过大量临床研究观察，提出放射线是一种“火（毒）邪”，这种毒邪来势凶猛，直接灼伤人体。
加之肺为“娇脏”，不耐寒热，热毒直中肺脏，灼伤肺津，致肺气失宣，气阴（津）两虚；随之，热邪炼津成痰，阻滞肺络，肺络不通，痰瘀互结。
出现呼吸急促、吞咽困难、胸闷胸痛、干咳少痰、气急难平、甚者呼吸困难等相关症状。
其病因为“热毒燥邪”，病机演变过程为热毒壅盛（急性期）－气阴（津）亏虚（迁延不愈期）－痰瘀互结（后期），瘀、热、痰内结为病理结果。
急性期属中医“咳嗽”、“喘症”，或“肺痈”范畴，迁延期及后期大致类属于中医“肺痿”范畴[5]。
肿瘤患者素有气血不足，气血亏虚为其内伤基础。
放射治疗是把双刃剑，既杀死肿瘤细胞，又对人体造成损伤。
因此正虚邪实是放射性肺炎的基本病机，气阴两伤是其演变的最终结果。
放射性肺炎不同时期具有不同的病机特点[6-7]：
急性期以放射线急性损伤肺部，邪毒侵袭机体，毒热内生为特点，毒热炽盛，暴伤人体，痰热内蕴，导致肺失宣降，病机关键为痰热内阻，入营伤阴;迁延期毒热开始减退，但仍继续耗伤气血阴津，津伤液枯则血流滞缓，气耗则无力推动血流，此期开始出现瘀血征象，病机关键为余热未清，肺胃阴伤，瘀痰痹阻；纤维化期毒热减退，阴伤气虚加重，肺虚及肾，出现肾不纳气，病机关键为肺肾亏虚、瘀血痹阻肺络。
1.3 中医证候诊断
根据患者放疗不同时期、临床表现和体质分型，可分为以下几个证型[8-9]：
1.3.1急性期---热毒伤肺证
咳嗽、喘急，黄痰，舌苔黄腻而干，脉滑数；毒热炽盛，耗伤营血，热入营分，可见舌红绛；毒热耗伤肺阴，可见发热，口渴，舌干红、咳嗽粘痰，气急喘促, 舌红苔黄、脉弦细滑数.
1.3.2 迁延期---气阴两虚证
舌暗红，质干，脉象细数涩；热伤肺阴可及胃阴损伤，痰浊痹肺难咳出, 舌红或淡红、苔白、脉细数或细弱。
1.3.3 纤维化期---气虚血瘀证
气短、喘息、胸闷憋气明显，甚则动则加重，口唇紫暗，舌质黯淡、苔薄或苔少、脉细或细数或细涩。
2.西医诊断
2．1.临床表现[10-12]
由于现代放射治疗水平的提高，仅有少数患者有急性症状，表现为咳嗽、咳白粘痰或泡沫痰，伴轻到中度的憋喘症状；出现高热、端坐呼吸、发绀者较为少见。
更多的放射性肺损伤呈慢性病程，病情隐匿，患者无明显的临床症状和体征，或仅有刺激性干咳，其被发现多是在做胸部影像学检查时见到肺部受照射区域的纤维化改变。
2.2. 致病因素与发病机制
肺组织受到一定剂量放射线的照射是导致放射性肺损伤的首要因素，受照个体的体质也是放射性肺损伤的重要影响因素，如年老体迈、本身伴有心肺系统疾的患者，在照射剂量和受照体积相同的情况下更容易发生放射性肺损伤。
另外，化疗药物是引起药物性肺损伤的重要因素[13-15]。
对于接受胸部放疗的患者，加用化疗会使放射性肺损伤发生率明显高于单纯放疗。
目前的研究认为：放射性肺损伤主要是由肺泡上皮细胞、炎症细胞以及成纤维细胞等的相互作用而形成的[16-18]。
肺组织受到放射线的照射，一方面大量免疫细胞募集，分泌炎症因子和生长因子，参与炎症及纤维化过程[19]，形成早期的放射性肺炎。
另一方面，肺泡上皮细胞受损凋亡，肌成纤维细胞和纤维母细胞聚集增殖，分泌胶原蛋白、纤连蛋白以及其他基质蛋白[20-21]，形成瘢痕，是导致肺组织发生纤维化病理改变的核心过程[22-23]。
炎症因子中以TNF （肿瘤坏死因子）-α、IL（白介素）-1、C-反应蛋白等尤为重要。
生长因子中TGF（转化生长因子）-β是诱发放射性肺炎的关键因素[24]。
2.3 影像检查
X线检查：
急性放射性肺炎典型表现为局限于放射野的片状及网状阴影，呈毛玻璃样；肺纤维化时，放射野呈纤维变或实变征，对侧有代偿性肺气肿。
CT检查[25]：
早期急性期呈毛玻璃样改变或斑片高密度影，晚期慢性期主要为纤维化样改变，其在CT上可有含气不全和浓密纤维化两种表现。
2.4.鉴别诊断
急性放射性肺炎应与肺部感染、肺不张、癌性胸腔积液等相鉴别，要点是结合病因、病史、临床表现、多项检查等综合判断[26]。
四临床治疗与推荐建议
1.治疗原则
针对放射性肺损伤高危人群，在罹患放射性肺损伤前“消未起之患，治未病之疾，医之
于无事之前”，提前干预，改善体质，预防疾病发生。
通过益气健脾，扶正祛邪，养阴润肺，顾护津液，调整脏腑功能，改善生活质量，预防疾病的发生[27]。
中国早在2000多年前就明确提出了“预防”的概念，《周易·既济卦》[28]说“君子思患而豫（预）防之”，是目前发现关于“预防”的最早的文字记载。
唐代孙思邈将疾病分为“未病”、“欲病”、“已病”三个层次，提出“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”。
他对治未病主要从养生保健和欲病早治的角度着眼，“喜养性者，治未病之病”。
所著《千金要方》记载了大量养生延年的方法和措施，有很高的实用价值。
近年来，随着我国医疗卫生体制改革和中医药现代化的不断深入，人们对疾病预防和健康服务的理解和认识也不断深化，初步形成了治未病预防保健理论体系的概念，即运用中医治未病的伟大思想和丰富手段，形成了具有中医特点的预防保健理论体系。
“治未病”涵盖未病先防、有病早治、既病防变、未盛防盛、已盛防逆、病愈防复等方面[29-30]。
可见“治未病”不仅应在疾病发生之前采取积极措施防止其发生，而且要在疾病出现以后干预病变的发展趋势，将防治重心前移，阻挡其恶化，这样才能把握治疗疾病的主动权，达到“治病十全”的“上工之术”[31]。
由于放射性肺炎为迟发辐射损伤，一旦发生往往不可逆转，因此，放射性肺损伤的治未病重在“未病先防”[32]。
对接受放疗病人未病先防, 宜在放疗一开始即服用养阴清肺中药，在没有发生放射性肺炎之前,通过中药益气养阴、优化体质,调节脏腑功能,能够减少放射性肺炎的发生率[33].
2 .治疗要点
放射性肺损伤高危人群的干预手段包括：自主规范生活方式；中医治疗；健康宣教。
2.1. 自主规范生活方式
2.1.1．起居顺应天时
《黄帝内经》认为：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。
”人的生活、起居、精神活动应该与四时环境相适应，《素问·四气调神大论》曰：“逆春气则少阳不生，肝气内变逆夏气则太阳不长，心气内洞逆秋气则太阴不收，肺气焦满逆冬气则少阴不藏，肾气独沉。
”因此，生活起居首先要顺应自然四时气候变化，若违背天时，则会伤及正气。
2.1.2．合理搭配饮食
《素问·六节脏象论》[34]也说“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。
”水谷精微是人体赖以生存的源泉，是人生长发育的基础。
合理饮食、使气血旺盛、脾胃健运，增强人体自身免疫能力和防病抗邪的能力尤为重要。
要做到饮食有。
