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2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。
难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。
\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。
难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。
难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。
醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。
醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。
醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。
难治性高血压诊治（完整版）难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多,是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分。
因此,正确的评估和治疗难治性高血压,才能提高高血压的控制率,降低心脑血管疾病的致残率和病死率。
难治性高血压的确切患病率不详，不同的学者研究结果不同。
从诊治的精细程度分析，在某医疗机构，难治性高血压患病率越高，说明其诊治高血压的医疗技术水平越低，反之则证明其诊治复杂疑难高血压的医疗技术水平越高。
2013年欧洲动脉高血压管理指南指出“由于检测人群和筛查水平的不同，已报道的难治性高血压患病率占整个高血压人群的5%-30%不等，实际患病率可能小于10%”。
2008年高血压研究委员会专业教育委员会美国心脏病协会(AHA)发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中推荐的难治性高血压诊疗程序及思路对我们的临床实践很有帮助，2018年再次更新内容。
难治性高血压诊治步骤如下：1、确定诊断：2008年高血压研究委员会专业教育委员会美国心脏病协会(AHA)发布了首个难治性性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中再次对难治性高血压进行定义：患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中一种应是利尿剂而且3种药物的已达到最佳剂量，血压仍在目标以上。
如血压达标但已服用4种或更多种降压药仍定义为难治性高血压。
2013年欧洲动脉高血压管理指南对其的定义是：在改善生活方式的基础上，使用了足量的利尿剂和其他两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂），仍不能使SBP和DBP分别下降到＜140 mmHg和＜90 mmHg。
2016年1月法国高血压学会发布的“难治性高血压管理专家共识”对难治性高血压的定义是：尽管经过治疗（包括生活方式及饮食干预、当前使用包括噻嗪类利尿剂在内的三联降压药物的最佳剂量治疗至少4周）血压仍未得到控制，即诊室血压≥140/90 mmHg（年龄＜80岁者）或收缩压≥150 mmHg（年龄＞80岁者）并通过诊室外血压测量（家庭血压，HBPM）或动态血压监测（ABPM）得到确定。
难治性高血压的定义、诊断评估和药物治疗及介入性治疗要点要点难治性高血压发生心血管疾病、卒中、肾衰竭和死亡等并发症的风险较高。
确定导致高血压抵抗常见因素尤为重要，顽固性高血压应进行继发性因素评估。
逐步增加具有不同作用机制降压药物对实现血压控制至关重要。
高血压指南应用140/90 mmHg诊断标准，降压目标应个体化，绝大多数情况下可＜130/80 mmHg。
血压目标可根据患者特征、药物副作用、患者耐受性和偏好个体性制定。
对于有心血管疾病或未来10年内动脉粥样硬化心血管疾病事件风险约为10%或更高患者，应用低于130/80 mmHg降压目标。
对于风险较低患者，达到同样目标是合理的。
对于慢性肾病患者，根据适当的血压测量，将收缩压保持在＜120 mmHg，较低血压目标对心血管益处。
糖尿病患者目标血压低于130/80mmHg。
难治性高血压、假性难治性高血压或表观难治性高血压，难治性高血压定义接受3种不同作用机制药物治疗，但血压仍高于目标值。
所有治疗药物必须达到最大耐受剂量，最好包括长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和利尿剂，至少服用4种降压药物后血压可被控制的高血压也被称为难治性高血压。
血压控制未达到最佳、药物依从性差、白大衣效应或不良测量技术或可导致假性高血压。
表观难治性高血压则是指符合难治性高血压标准，但未证实药物依从性是否较好、药物是否达到最大耐受剂量，或未进行诊室外血压监测以排除白大衣效应的患者。
难治性高血压诊断难治性高血压诊断需除外由于药物依从性差、血压测量不佳和白大衣效应引起的假性难治性高血压。
1.药物依从性。
药物依从性是指药物处方方式与患者实际服用方式之间的差异，很难确定表观难治性高血压的患病率。
但现技术或有所帮助：①某些实验室提供血清和尿液分析来检测降压药物的代谢产物；②药物应用剂量和药丸记录也有助于依从性评估。
确保患者了解其用药说明，并让其参与共同决策，对于提供依从性至关重要。
难治性高血压的诊治难治性高血压的诊治1、简介难治性高血压是指在常规治疗方案下血压仍无法有效控制的一种血压升高状态。
本文将阐述难治性高血压的诊断与治疗方案。
2、诊断2.1 血压测量高血压诊断标准：根据世界卫生组织（WHO）与国际高血压联盟（ISH）的指南，难治性高血压的血压水平应为：收缩压高于140 mmHg和/或舒张压高于90 mmHg。
2.2 难治性高血压的定义难治性高血压包括以下情况：- 经充分标准剂量3种及以上抗高血压药物联合治疗，血压仍未达到目标；- 在达到目标血压的情况下，需要4种或更多药物的联合治疗以维持达标血压；- 在达到目标血压的情况下，使用3种药物或更少，但需要使用胆甾醇拮抗剂和噻嗪类利尿剂等降压药物以维持达标血压。
2.3 必要的评估- 完整病史采集，包括疾病持续时间、治疗历史、合并症等；- 体格检查，特别注意心脏、血管、肾脏等病变；- 实验室检查：常规血液检查、尿液分析、肾功能、血脂、血糖等；- 心电图、超声心动图等辅助检查。
3、难治性高血压治疗方案3.1 药物治疗- 强化当前药物治疗方案：增加药物剂量、增加次数或调整用药方案；- 联合使用不同类别的降压药物：ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂等；- 考虑使用非药物治疗手段辅助治疗：包括体育锻炼、饮食控制、减重等。
3.2 高血压介入治疗- 冠状动脉扩张术；- 经皮肾脏动脉血压测定和动脉狭窄支架植入术；- 考虑肾素切除术。
3.3 干预治疗策略- 临床营养干预，降低钠盐摄入；- 心理调适，减少应激；- 居民健康教育和个体化的医疗教育。
4、附件- 附件1：难治性高血压患者跟踪评估表- 附件2：血压监测记录表- 附件3：非药物治疗指导手册5、法律名词及注释- 难治性高血压：指在常规治疗方案下血压仍无法有效控制的一种血压升高状态。
- 血压：指在心脏收缩和舒张过程中对血管壁的压力。
- 舒张压：指在心脏舒张时血压值的最低点。
难治性高血压怎么治疗难治性高血压就是指经多种降压药医治血压指标值仍会超标准的高血压，目前仅有4种之上降压药才可以控制血压在规定范围之内。
一般来说，住院的高血压病人中约5%为难治性高血压。
现阶段临床医学中对难治性高血压有药物医治、介入医治等几种治疗方式。
此外，病人本身日常生活习惯和日常饮食对此病的治疗也有一定的影响。
本文通过相关难治性高血压的基础知识分享，希望能对大家有帮助。
一、难治性高血压治疗方式（一）药物治疗：规范使用利尿药，禁止使用有影响药物，有效配合用药。
合理使用药物，将药物副作用降到最低，以便更大化达到降压实际效果。
在药物治疗中，最好使用高效药制剂控制早晨高血压、早高峰血压、夜间血压，此外，依据病人本身情况和耐药性情况，选择适合的药物降压。
1.治疗方法：应用3种或3种左右不同降血压方法的药物，挑选高效药物，但要注意降低剂量和频次。
依据服药状况测算，为了能更有效的控制高血压，尽量每天服用一次或是早晚服用。
禁止使用交感神经功效药、非类固醇抗炎药、口服避孕药等抗血压高功效的药物或必要时服用少剂量。
2.适当选择患者的用药：充分注意难治性高血压药物的选择，对醛固酮增多症病人应适当提高螺内酯的用量。
对高钠盐量大、低钠盐敏感病人，限制高钠盐量，适当增加噻嗪类利尿药使用量；针对肾小球总体积滤出量在30mg/(min1.73m2）以内的病人，由于RASS抑制剂用量相对有限，应适当加大CCB用量，并与此同时口服二氢吡啶类药物和非二氢吡啶类药物CCB。
而针对高肾素、高中枢神经系统忙碌的病人，以肾素血管紧张素II阻断剂和β受体阻滞剂最主要为治疗方法。
若血压数值仍未达标，最好使用可乐宁、复方利血平等中枢系统抑制剂。
3.遵守个体化原则：依据患者耐药性和身体状况，选择合适降血压药物，制订副作用少、疗效重合率低、依从性强的降血压计划方案。
也可以根据血压起伏情况及每日动态监测结论选择用药时间。
通过医生帮助选择，控制24小时血压合格，有效降低血压。
难治性高血压的定义及病例分析一、难治性高血压的定义：难治性高血压又称顽固性高血压。
我国高血压防治指南修订委员会于2005年发表的中国高血压防治指南指出：高血压患者应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平(140/90mmHg)时，称为难治性高血压。
二、难治性高血压诊治中应注意的问题1．详细询问病史、用药史，根据病情,确定病因,首先排除继发性高血压的可能；2．需进一步除外假性难治性高血压或者患者降压治疗的依从性差；3．患者可能同时在服用使血压升高的药（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；4. 改善生活方式失败（体重增加，重度饮酒）；5. 容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）；6. 并没有很合理的应用降压药。
三、处理原则：1.找出原因处理后，仍无效果时，基层医生应把难治性高血压病人转至上级医院的高血压专科进行治疗。
在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环；2.不推荐B受体阻滞剂与a受体阻滞剂联合应用，尤其是老年患者；3.以个体化情况正确选择降压药物和应用方法,灵活调整用药剂量及服用方法是治疗难治性高血压的关键,如结合24小时动态血压监测，如患者为非勺形血压,应晚上服用降压药物,并注意降压药物的合理搭配；如合并糖尿病,不宜选用B受体阻滞剂与利尿剂组合,因这种组合对代谢不利，可增加脂代谢异常的发生率；4.尽可能选用依从性强的降压药物治疗难治性高血压（拜新同、海捷亚等长效降压药）,同时更要强调高血压的综合治理，对不良生活方式的改善、限制食盐的摄入（每日5克/天）、戒烟、限酒等。
重视对血脂、血糖和将减重进行到底的决心。
5.应重视对每一个高血压患者进行危险分层,严格评价靶器官损害,依不同靶器官损害,选择合适的降压药物治疗,如合并冠心病者宜选B受体阻滞剂；合并糖尿病者首选血管紧张换酶抑制剂及钙离子拮抗剂治疗；合并左心室肥厚应首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂及钙离子拮抗剂治疗等。
难治性高血压（一）引言概述:难治性高血压是指经过适当药物治疗后，血压仍然不能达到理想水平的一种病情。
这种情况常常给患者带来诸多困扰，并且增加了心血管疾病的风险。
本文将讨论难治性高血压的定义、病因、诊断以及不同的治疗策略。
正文：1. 定义1.1 难治性高血压的定义1.2 难治性高血压的分类和程度1.3 难治性高血压的流行病学特征1.4 难治性高血压与靶器官损害的关系1.5 难治性高血压的预后2. 病因2.1 原发性难治性高血压的病因2.2 继发性难治性高血压的病因2.3 药物相关的难治性高血压3. 诊断3.1 针对难治性高血压的评估指标3.2 排除可干预的因素3.3 评估患者的靶器官损害程度3.4 确定难治性高血压的诊断标准4. 治疗策略4.1 非药物治疗4.1.1 饮食控制和生活方式干预4.1.2 体育锻炼和心理调节4.1.3 减肥和控制体重4.1.4 戒烟和限制饮酒4.1.5 减少钠盐的摄入4.2 药物治疗4.2.1 利尿剂4.2.2 钙通道阻滞剂4.2.3 β受体阻滞剂4.2.4 血管紧张素转换酶抑制剂4.2.5 血管紧张素受体阻滞剂4.3 介入性治疗4.3.1 经导管射频消融术4.3.2 药物导管治疗4.3.3 血管内腔支架植入术4.3.4 肾动脉球囊扩张术4.3.5 肾动脉射频消融术5. 治疗策略的评估和调整5.1 治疗效果的评估5.2 难治性高血压的并发症管理5.3 治疗策略的调整和优化5.4 随访和长期管理总结:难治性高血压是一种治疗困难且对患者健康造成较大威胁的疾病。
患者需要进行全面的评估和诊断，以确定病因和严重程度。
治疗上，非药物治疗和药物治疗均需综合考虑，有时还需要介入性治疗。
然而，治疗策略的评估和调整以及定期的随访管理同样重要，以维持患者的血压稳定，并预防相关并发症的发生。
难治性高血压(专业知识值得参考借鉴)
一概述在改善生活方式的基础上，应用合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)后，在一定时间内(至少>1月)药物调整的基础上血压仍未控制在140/90mmHg(糖尿病及肾病患者控制在130/80mmHg)以下者，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。
难治性高血压是高血压治疗中一个比较常见的临床问题，也是治疗方面的一个棘手问题。
血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生。
因此，积极有效地将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。
二病因1.遗传因素
经过调查发现高血压有家族聚集性，难治性高血压患者中部分有家族史，不仅高血压发病率体现遗传性，而且在血压高度、并发症发生方面也呈现遗传性。
到目前为止，关于遗传方面的研究有限，还没有一个基因被肯定为难治性高血压的相关基因。
2.降压治疗方案不合理
采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效果；采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法通过增加剂量提高疗效。
3.不良的生活方式
肥胖、高盐摄入、饮酒等不仅能降低药物治疗疗效，而且会通过多种途径使血压进一步增高。
因此，不良的生活方大大降低了难治性高血压的治疗效果。
4.药物干扰降压作用
同时服用非降压药物而干扰降压药物的疗效是造成难治性高血压的潜在原因。
如非甾体抗炎药、促红细胞生成素、糖皮质激素等。
另外，口服避孕药、兴奋剂、环孢素、三环类抗抑郁药等对血压也有影响。
同时研究表明中药甘草也有升压作用。
5.继发性高血压
常继发于以下疾病，如：肾实质病变、肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、糖尿病等。
也可继发于其他少见疾病：包括主动脉缩窄、甲状旁腺功能亢进症及颅内肿瘤等。
三临床表现在经过三种及三种以上降压药治疗后，患者血压仍不能控制在理想范围。
难治性高血
压的临床表现并无特异性，可出现头晕、头痛、颈项板紧、视力模糊、鼻出血等血压增高引起的临床表现，临床上也可无明显的症状。
同时，长期的难治性高血压可导致靶器官的损害，如心慌、胸闷、胸痛等心脏损害的表现；蛋白尿、水肿、肾功能下降等肾脏损伤的表现；脑缺血脑卒中的发生率也可增高。
四检查1.监测24小时动态血压：对使用三种及三种以上降压药的高血压患者进行24小时动态血压监测，以对难治性高血压进行确诊，血压>140/90mmHg（糖尿病、高血压患者血压
>130/80mmHg）。
2.排除继发性原因导致的血压升高，如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肾实质或肾血管病变、原发性醛固酮增多症等疾病。
同时应排除生活方式的影响、依从性差、其他药物干预等原因所致的血压升高。
3.评价靶器官损害程度：如心脏超声、肾功能、尿常规以及血管超声检查。
五治疗1.纠正不良的生活方式
①控制钠盐的摄入：摄入盐每天<5g，在烹饪过程中尽量少用含钠盐的调味料。
②控制体重：控制体重在正常范围有助于降压治疗，根据体重的生理测量指标BMI计算公式（体重kg/身高m2）,正常范围是18.5～23.9kg/m2，24～27.9kg/m2为超重，28kg/m2为肥胖。
同时控制腰围也是非常重要的，成年人腰围<90/85cm(男/女)为正常，大于该数值则提示需要减肥。
③合理膳食，均衡营养：控制高热量食物的摄入，尽量控制主食，多食蔬菜、水果。
2.药物治疗
①注意降压药物的合理使用。
药物选用的原则包括：停用干扰药物、正确的使用利尿剂、合理的联合应用。
以达到最大降压效果和最小副反应。
需要联合≥3种不同降压机制的降压药物以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24小时持续效果。
②必须遵循个体化原则，根据患者对降压药物的敏感性及患者血压波动情况进行个体化给药。
③应注意避免使用影响降压效果的药物如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感胺等，如若必须使用应减至最低剂量。
3.治疗药物的选择
①高肾素及高交感患者以肾素血管紧张素系统(RAS)阻断剂(血管紧张素II受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂)和ß受体阻滞剂治疗为主；②醛固酮增多症患者，应加用螺内酯；③容量增高及循环RAS低下患者，以钙拮抗剂(CCB)和利尿剂为主。
④摄盐量大或盐敏感患者，在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂用量；⑤估算肾小球滤过率(eGFR)≤30mg／(min·1.73m2)的患者应采用袢利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于RAS抑制剂的使用或剂量受限，血压仍不能达标时
可以考虑使用可乐定、利血平等中枢神经抑制药物。
六预后难治性高血压需要长期服药控制血压，以预防心、脑血管事件的发生，减少心、脑、肾等靶器官的损害为主要治疗目的。
如果血压控制困难，长期不能达到理想的血压范围，会引起多靶器官的损害，最终导致器官功能的障碍。
七预防高血压的预防以改变不良的生活方式为主，如：控制钠盐的摄入、控制体重、合理膳食，均衡营养、吃动平衡、戒烟戒酒等，同时应保持心情愉快，避免紧张、劳累过度。
寄语：“身体是革命的本钱”。
身体健康是人最基本的，也是很难达到的目标。
今天，你能开口说话，能用眼睛、耳朵、鼻子去感知身边的一切事物，能正常地用双腿行走，无病无痛……这些看起来是很轻而易举的，但是你是否想过这些却是极度重要且来之不易的，如果某一天你失去了，怎么办?看到街上那些失明失聪、断手少腿的残疾人，你是否在想：幸好我没有像他们那样，你错了，生命充满意外，谁能保证你明天不会成为他们中的一员呢?那你又是否因此更加懂得珍惜健康呢?那就请不要透支自己的身体健康，赶快行动起来，锻炼身体，让身心健康吧!要清楚意识到自己目前的健康状况是稍纵即逝的，明确健康是我们做任何事情的本钱，要懂得珍惜健康!。
