(完整版)日常生活能力评定量表.doc

日常生活能力评定量表（Barthel 指数）概述：BI包括10项内容：进食，床椅转移，修饰，进出厕所，洗澡，平地行走，上、下楼梯，穿衣，大便控制，小便控制。

每个项目根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15四个等级，总分为100分。

评定标准： 100分独立75~95分轻度依赖50~70分中度依赖25~45分重度依赖0~20分完全依赖ADL－日常生活能力定义ADL（activies of daily living）在康复医学中指日常生活能力，反应了人们在家庭（或医疗机构内）和在社区中最基本的能力，因而在康复医学中是最基本和最重要的内容。

ADL是在童年期逐步形成获得，并随着实践而发展，最终趋于完善。

这些活动对健康人来说是简单易行的，但对于病、伤、残者来说，则可能变得相当困难和复杂。

残疾人若无力去完成日常生活活动，就可能导致自尊心和自信心的丧失，进而又会加重生活能力的丧失。

在日常生活活动中受挫，常可损害个体形象，影响患者与他人的联系，亦可影响到整个家庭和社会。

在日常生活活动中最大限度的自理，构成了康复工作的重要领域。

要改善患者自理能力，首先就必须进行ADL的评定。

一、ADL定义、范围及评定目的（一）定义ADL是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。

是人们为了维持生存及适应环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。

（二）范围日常生活活动包括运动、自理、交流及家务活动等。

运动方面有：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。

自理方面有：更衣、进食、入厕、洗漱、修饰（梳头、刮脸、化妆）等。

交流方面有打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标志等。

家务劳动方面有：购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器（电源开关、水龙头、钥匙等）。

（三）评定目的ADL的评定对确定患者能否独立及独力的程度、判定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。

日常生活活动能力量表ADL量表 (Barthel 指数 )序项目独立部分独立或需需极完全依赖号部分帮助大帮助1 进餐10 5 02 洗澡 5 03 修饰 (洗脸、刷牙、刮脸、梳头 ) 5 04 穿衣 (系鞋带、钮扣 ) 105 05 大便10 5 (每周＜1次失控) 0 (失控)6 小便10 5 (每24h＜1次失控) 0 (失控)7 用厕 (擦净、整理衣裤、冲水 ) 10 5 08 床椅转移15 10 5 09 平地走 45 米15 10 5 010 上下楼梯10 5 0总分独立轻度依赖中度依赖重度依赖完全依赖评定标准100 分75~95 分50~70 分25~45 分0~20 分说明：1、能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。

5 分指别人夹好菜后病人自己吃2、 5 分 =必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成3、指 24 ～ 48 小时情况，由看护者提供工具，也给 5 分：如挤好牙膏，准备好水等4、应能穿任何衣服， 5 分 =需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套5、指 1 周内情况6、指 24 ～ 48 小时情况 ,插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10 分7、病人应能自己到厕所及离开， 5 分指能做某些事8、 0 分 =坐不稳，须两个人搀扶； 5 分 =1 个强壮的人 /熟练的人 /2 个人帮助，能站立9、指在屋内活动，可以借助辅助工具。

如用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮10分 =1 个未经训练的人帮助，包括监督或看护。

10、 10 分 =可独立借助辅助工具上楼。

日常生活活动能力评定量表南通市简易智能精神状态检查量表评估机构：（章）时间：年月日评分参考：1．每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0-30分。

2．分数在27-30分：正常；分数<27分：认知功能障碍；21-26分，轻度；10-20分，中度；0-9分，重度。

3．测验成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准为：文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分。

海门市长期照护保险参保人员失能评定申请表Array评定编号：海SNSII（20 ）第号参保人员姓名：年龄：身份证（其他证件）号码：社会保障卡号：联系电话：人员性质：□1、在职（单位名称：）□2、退休□3、居民联系地址：市区/县街道/乡镇邮政编码：代理人（或监护人）姓名：与参保人关系：身份证（其他证件）号码：联系电话：联系地址：市区/县街道/乡镇邮政编码：接受照护服务方式（请在□内打√单项选择）□A.居家□B.养老机构□C.医疗机构申报材料及注意事项：1、参保人居民身份证原件和正反面复印件；2、代理人（或监护人）居民身份证原件和正反面复印件；3、参保人失能相关的就诊病历、出院记录、医学检查报告、诊断证明等病史材料的复印件；4、参保人患病治疗期需满6个月；5、申请人应用黑色水笔准确、规范填写《海门市长期照护保险参保人员失能评定申请表》各项信息，联系地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门楼详址；6、如有疑问，请咨询有关工作人员。

（海门市长江南路777号政务服务中心一楼照护保险窗口）（注：本表由照护保险经办机构留存）海门市长期照护保险参保人员失智评定申请表Array评定编号：海SZSII（20 ）第号参保人姓名：身份证号：性别：年龄：学历：代理人姓名：与参保人关系：联系电话：联系地址：接受照护服务方式（请在□内打√单项选择）□A.居家□B.养老机构□C.医疗机构注意事项：1．居家失智人员，由代理人携带本人身份证原件及申请人身份证（或社保卡）原件及复印件、一级或二级智力残疾证（如有）、复制或复印的有关病历检查检验报告等病历材料、至海门市长江南路777号政务服务中心一楼照护保险窗口提交申请。

日常生活能力评定量表（ADL）评分结果可分为4个等级：0级=生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；Ⅰ级=轻度功能障碍：99-61分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；Ⅱ级=中度功能障碍：60-41分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；Ⅲ级=重度功能障碍：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。

评估结果：入院ADL分值为分，属于级；出院ADL分值为分，属于级。

评估频次：1.内科系统患者或外科系统非手术患者在入院时、出院时各评估一次；2.外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次；3.急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次；4.住院时间不满3天的患者，各科室根据各科疾病特点，只在入院时或出院前测评；5.中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将入院分值、转入科室要将出院分值填写在《住院病案首页》上。

6.测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上附：评分细则1.进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

10分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人2.洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可独立完成0分：需他人帮助4.穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。

10分：可独立完成5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：需极大帮助或完全依赖他人5.大便控制10分：可控制大便5分：偶尔失控0分：完全失控6.小便控制10分：可控制小便5分：偶尔失控0分：完全失控7.如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人8.床椅转移15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分：完全依赖他人9.平地行走15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分：完全依赖他人10．上下楼梯10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人。