早产儿肠外营养策略24页PPT

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静脉营养途径: 中心静脉： 如脐静脉、颈内或颈外静脉、股静 脉、较大儿童可采用锁骨下静脉。 周围静脉： 如四肢或头皮等浅表静脉。 从周围静脉置管进入中心静脉： 如肘部的贵要静脉或正中静脉等。
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TPN营养液的成份：
水和电介质 葡萄糖 (GS) 蛋白质或氨基酸 脂肪 维生素和微量元素 任何一种营养成份的缺乏都可使 新生儿产生各种异常。
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新生儿第一周液体量应逐步增加
液体量与出生体重有关，早产儿体表面 积相对大,皮肤通透性好,非显性失水量多， 需要液体量也较多。
如足月儿非显性失水为20-25ml/kg.d， 而28周早产儿可达45-55ml/kg.d。因此 在第一周内不同 BW 新生儿补液量不同。
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非显性失水
<1500g 早产儿, 在开放式暖箱上使用塑 料罩或塑料薄膜，非显性失水减少约25%。
环境温度增加1-2℃, 非显性失水增加约 50%。使用有湿化装置呼吸器, 患儿肺部非 显性失水可减少10ml /kg.d。
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根据患儿具体情况掌握补液量
新生儿第一周允许有生理性体重下降, 足月儿为10%, BW<1500g 婴儿可达15%。体 重降低过多,可能系液体补充不足。
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四、 蛋白质
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早期 TPN 采用蛋白质水解产物-水解蛋白， 由于副作用多, 目前临床已不使用。
以后使用结晶氨基酸, 按照一定模式配制成 氨基酸营养液。
早期使用的氨基酸营养液配制不平衡。 如早期使用的11种氨基酸营养液含8种必需 氨基酸,只有3种非必需氨基酸 (精氨酸,组氨酸, 甘氨酸)。 以后有14种氨基酸液,含6种非必需氨基酸。

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新生儿胃肠道外营养-热卡的需要
• 足月儿生后第1周约60~80kcal/kg.d，第2周约 80~100kcal/kg.d，第3周以后约100~120kcal/kg.d， 其中基础代谢所需热量约50kcal/kg.d。
• 早产儿所需总热量相对要高些，约120~150kcal/kg.d。
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新生儿胃肠道外营养-热卡的需要
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新生儿胃肠道外营养-液体需要量
• 监测体重 新生儿在生后7~10d有生理性体重下降，为出生体
重的7~10%，每日下降可按1%算，VLBWI生理性体重 下降每日可允许范围为出生体重的2~3%(总下降值可达 10~20%)。输液前首先计算当日应有体重，即出生体重 减去生理性体重下降值；以当日应有体重为基础，测得 当日体重较应有体重增加，提示前1天输入液体过多； 较应有体重减少，提示前1天入量不足；恰是当日应有 体重时，则输液量只需计算当日生理需要量。
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新生儿胃肠道外营养-禁忌证
• 严重败血症，NEC等应在使用抗菌药物等使病情稳定 后再用。
• 代谢性酸中毒必须先纠正。 • 循环衰竭，肝肾功能不全，尿素氮在12.9mmol/L
(35mg/dl)以上者禁用。 • 严重缺氧，血胆红素在171~204μmol/L(10~12mg/dl)以
上，血小板低（<50×109）者不用脂肪乳。
11.2%乳酸钠
1 mmol/ml
10%氯化钾
1.34 mmol/ml
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新生儿胃肠道外营养-液体需要量
• 几种溶液渗透压的简易估计 1%GS 50 mOsm/L 1%KCl 236 mOsm/L 1%NaCl 340 mOsm/L 1%Ca-G 34.5 mOsm/L 1%氨基酸 100 mOsm/L 1%脂肪乳 17 mOsm/L

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实施途径
外周静脉
优点：简便安全，全身继发感染少见。 缺点：需反复穿刺，输注葡萄糖浓度不得超过12.5%（渗 透压 ≤900mmol/L），难以提供足够热卡；随着葡萄糖 浓度 升高，刺激性增大，静脉炎发生率增加。 多用于PPN或短期TPN患儿。
中心静脉
优点：置管时间长，可输入高渗液体（30%葡萄糖）
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脐静脉插管
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输注方式
多瓶输液 氨基酸与葡萄糖、电解质溶液混合后，以Y型管 三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。 优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。 缺点：工作量相对大，易出现血糖、电解质紊 ，且不利于营养素充分利用。 注意：脂肪乳剂输注时间应＞16小时。
全合一（all in one） 将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进 输注。新生儿肠外营养方式建议采用此方法。 6 优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用， LOGO
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TPN期间液体量、热卡及各种 营养素的需要量
正常小儿液体需要量：100～150ml/kg.d 或1500～1700ml/m2.d， 新生儿每天液体需要量从生后第一天的30～50ml/kg 逐渐递增致生后第4周的100～150ml/kg。 发热、光疗、呼吸加快、呕吐、腹泻、胃肠减压、 惊厥、使用开放式辐射台、环境干燥等情况下失水 增多，应适当增加液体量。 先天性心脏病、充血性心率衰竭、肾功能衰竭、脑 膜炎、脑水肿、手术后以及不显性失水减少（使用 头罩、面罩吸氧，密闭式暖箱，机械通气，环境湿
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氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值 下降或电解质引起的乳剂破裂。 电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起 脂肪乳滴破坏。 一价阳离子浓度<150mmol/L，Mg< 3.4 mmol/L, Ca<1.7mmol/L 钙和磷应分别稀释 胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静脉营 养制剂中稳定。

新生儿胃肠外营养
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概

述
胃肠外营养（parenteral nutrition,PN） 静脉内营养（intravenous nutrition） 全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN） 部分胃肠外营养（partial parenteral nutrition,PPN）
2.75
1.87
磷 mmol/kg.d
2.8 mmol/kg.d
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1.50
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维生素
维生素需要量
维生素 A(IU) D(IU) K1(μg) － E(IU) － C(mg) B1(μg) B2(μg) B6(μg) B12(μg) 叶酸(μg) 最少 250.0 40.0 最大 750 100 4.0 0.7 8.0 40.0 60.0 35.0 0.15 4.0 － － － － － 23 －
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新生儿营养需要

液体入量： 受以下因素影响 新生儿成熟度 生后日龄
环境：光疗、辐射台、暖箱
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新生儿营养需要

液体入量：
不同日龄新生儿液体需要量（ml/kg）
日龄
<1000g
－1500g
－2500g
>2500g
1
2 3-7 14
100
120 140
80
100 120
60
80 100
60
90 120
150-200 150-200
100-150 100-150
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新生儿营养需要


热卡需要： 足 月 儿 ： 生 后 第 1 周 约 为 60 ～ 80kcal/kg.d ； 第 2 周 80 ～ 100kcal/kg.d ，第 3 周及以后 100 ～ 120 kcal/kg.d ，其中 基础代谢所需能量50kcal/kg。 早产儿：生后第1周内60～80kcal/kg.d；在既定生长期可 能要增加能量摄入至120～150kcal/kg.d。

第二十九页，共49页。
6.脂肪供给需要
推荐意见
（1）应常规监测血甘油三酯浓度， 若婴儿TG>227mg/dl或较大儿童>400mg/dl，应考虑
减少脂肪用量（D）
（2）血总胆红素>170umol/L（10mg/dL）时慎用脂肪乳剂
（C）；
PN时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素
和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（D）
(5)婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外
0.5cm；幼儿与儿童至少应在轮廓外1cm；经腹股沟穿刺 的导管尖端应位于肾静脉上（D）
(6)不建议Y型输注管同时输注PN液和其他药物。推荐使用“全合一”
配制和输注PN，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制（D）
第十一页，共49页。
3.输注途径与方法
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The tip of the right internal jugular catheter is in the SVC, 6 mm above the RA.
第十八页，共49页。
经食道超声: 导管尖端位于上腔静脉内 食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置
Andropoulos: J Cardiothoracic & Vascular Anesthesia 1999,13:320-321.
（优选）儿科肠外营养支持
第一页，共49页。
儿科临床营养应用指南制定背景
影响营养摄入的危险因素临床常见
发育不成熟（尤其消化道、肾脏） 肠道功能障碍（先天性、后天性） 伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全 药物治疗及其他临床操作带来的额外负担
合理营养支持和管理仍非常缺乏
缺乏相关的临床经验和体会 许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂

新生儿胃肠道外营养-液体需要量
▪ 正常生理需要量的估计可按能量需要计算，一般按每代 谢100kcal能量需水100~150ml。
·小早产儿生后10d内基本无体重增长，生理需要量按尿
量、(大便丢失)加不显性失水计算。
·早产儿生后3d内尿量1~3ml/kg.h，4d后4~5ml/kg.h (新
生儿尿量50~100ml/kg.d，2.5~4ml/kg.h)，生理需要所指 尿量应按小儿实际排出的尿量计。
▪ 失钠性低钠血症时，所需钠量(×体重(kg) ，先给计算量的1/2，根据治
新生儿胃肠道外营养-液体需要量
▪ 根据体重、尿量、尿渗透浓度、病史、体征，调整每日 静脉输液量
·使溶质负荷和尿渗透浓度维持在生理范围是调节摄入
液 体和电解质的可靠依据。
·新生儿肾溶质负荷范围为15~30mmol/kg.d ·安全的尿渗透浓度宜维持300mmol/L左右 ·尿量=溶质负荷/尿渗透浓度
可以不给电解质，以后钠的需要量 足月儿约2~3mmol/kg.d，早产儿约3~5mmol/kg.d 。 ▪ 稀释性低钠血症(如早产儿SIADH)时，主要是清除体内 过多的水分。
体内过剩水量(L)= [(140—血清钠)mmol/L×0.7×体重(kg)]÷140mmol/L
新生儿胃肠道外营养-电解质需要量
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140
4 ~7 140~180
第2~4周 140~200
~1500g 80 100 120 120~180 130~200
~2500g 60 80 100 100~150 120~160
＞2500g 40 60 80 100~150 100~160
新生儿胃肠道外营养-液体需要量
▪ 监测血钠 血钠133~143mmol/L，按每天需要量给予； 血钠>145mmol/L，增加20ml/kg.d再复查; 血钠<133mmol/L，减少20ml/kg.d。

补充强化剂后的母乳 更适合早产儿营养需求
母乳+强化剂与未强化早产母乳的主要成分（单位/100ml）
营养成分
能量(kcal) 蛋白质(g)
脂肪(g) 碳水化合物(g)
钙(mg) 磷(mg)
未强化的早产母乳
70 1.8 4.0 7.0 22 14
强化早产母乳 (FM85) 88 2.6 4.0 10.6 73 48
大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生时体 重低，但在胎儿期的生长发育是适宜的，他们 没有像小于胎龄儿那样受到宫内营养不良事件 的影响。
然而，出生以后的情况就不容乐观了，各种合 并症、不良的环境因素和营养摄入不足使他们 生长发育落后，有相当一部分在校正胎龄足月 时成为“小于胎龄儿”。
对这些早产儿来讲，给他们造成伤害的不良事 件不是发生在宫内，而是发生在宫外。
6. 美国：517,400 7. 孟加拉国：424,100 8. 菲律宾：348,900 9. 刚果民主共和国：341,400 10. 巴西：279,300
WHO. 早产实况报道 第363号. 2013年11月 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/zh/
体重 (g) 500-700 700-900 900-1200 1200-1500 1500-1800 1800-2200
蛋白 (g/kg/d)
4.0 4.0 4.0 3.9 3.6 3.4
能量 (kcal/kg/d)
105 108 119 125 128 131
蛋白/能量 (g/100 kcal)
营养管理的重要性
营养摄入 不足
生长迟缓
神经认知 发育障碍
早产儿营养管理面临新挑战

5mg/kg.min (7.2g/kg.d)（D） （3）GS摄入通常应占非蛋白热卡的60%~75%（C） （4）间歇PN时，最大GS输注率不>20 mg/kg.min
（1.2g/kg.h）（周围静脉输注GS浓度应<12.5%，而 中心静脉输注GS浓度可达25%）（C）
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7.碳水化合物供给需要
液
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2.禁忌证
推荐意见（C）
（1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用 脂肪乳剂
（2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液4~6 h 后测定 血清甘油三酯浓度，若>2.5mmol/L (227mg/dL) ， 应暂停使用脂肪乳剂
（3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝\肾 病专用氨基酸配方
推荐意见
（5）在开始和停止PN时，GS输注速率必须逐步增加和降低 以避免高糖血症和低糖血症,必须监测血糖浓度（D）
（6）当出现GS合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰 岛素（D）
（7）使用生长激素和生长抑素等药物会影响GS代谢，应监 测血糖荐意见
（1）液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地 调整（B）
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Two-dimensional ultrasound view of the internal jugular vein (larger circle, above and to the right of the smaller carotid artery).
最新.课件 17
The tip of the right internal jugular catheter is in the SVC, 6 mm
7.碳水化合物 8.液体和电解质 9.维生素 10.微量元素 11.并发症及监测