脓毒症液体治疗的病理生理

脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。

这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。

从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。

第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。

这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。

这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。

它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。

在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。

在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。

在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。

自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。

因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。

它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。

最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。

最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。

此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。

EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。

一、定义脓毒症：因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克：脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。

脓毒性休克是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒症休克，分类属于分布性休克。

二、诊断脓毒症诊断标准：同时满足确诊感染或疑似感染，且SOFA 评分较基线增加≥2 分。

脓毒性休克诊断标准：同时满足脓毒症诊断成立，充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。

对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍的患者，应考虑脓毒症可能性。

qSOFA≥2 分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。

病因诊断：明确感染部位：根据症状及体征、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位。

如咳嗽、咳脓痰等提示呼吸系统感染；CT、X 线等影像学检查协助明确感染部位；某些致病微生物可提示特定部位感染可能。

明确致病微生物类型：脓毒症的致病微生物主要为细菌、病毒和真菌等，应尽快取得临床标本进行微生物检测，常见微生物与检测方法见表格。

三、鉴别诊断脓毒症需与非感染因素导致的器官功能障碍鉴别，脓毒性休克需与其他原因引起的休克鉴别。

其他原因引起的休克包括严重创伤、大面积烧伤、大手术后；噬血细胞综合征；系统性红斑狼疮活动期；热射病；急性中毒等。

休克的诊断标准为符合特定条件，休克分为心源性休克、低血容量性休克、梗阻性休克、分布性休克（包括过敏性休克和神经源性休克）等类型，各类型的定义、常见病因和血流动力学特征见表格。

四、治疗治疗原则：分为病因治疗及支持治疗，包括早期控制感染源和使用有效抗微生物药物，以及早期液体复苏及器官支持治疗等。

五、感染源控制：快速明确感染部位和尽早清除感染灶或充分引流，如皮肤软组织坏死感染应行清创术，化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎应手术切除，脓肿或感染性积液应充分引流等。

脓毒症液体治疗急诊专家共识脓毒症是急诊科最常见的危重情况之一。

早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施。

脓毒症患者液体复苏流程主要推荐意见1、需要关注的是“脓毒症是宿主对感染反应失控而导致脏器功能损伤，并危及生命的一个临床综合征。

其主要机制是容量血管扩张、血管内皮损伤以及毛细血管渗漏造成的微循环功能障碍以及由此带来的组织低灌注和血液流变学改变。

”2、在脓毒症的发展和治疗过程中，多种因素可以造成各种电解质紊乱，其中包括医源性的高钠血症和高氯血症，在治疗过程中应当加以关注。

3、（1）首先应当确定患者是否有感染存在。

对于急诊感染患者，可采用qSOFA 评分结合NEWS 或进行病情判断，NEWS 同时作为病情转变的客观指标进行观察。

（2）乳酸可以作为脓毒症及脓毒症休克的独立预后判断因素，应当根据病情动态监测。

4、脓毒症和脓毒症休克一经诊断，就应当积极开展液体治疗或液体复苏。

5、（1）晶体液和胶体液在脓毒症和脓毒性休克液体复苏的使用存在争议，但更多的专家认为晶体液应当作为初始液体治疗首选；在维持治疗且排除临床禁忌的情况下可以选择人工胶体液；对于明确低蛋白血症的患者可以选择白蛋白。

（2）在晶体液使用中，应当尽可能选择与细胞外液成分相近的液体。

6、通过密切监测避免误治，包括休克类型错误及输液过量；可以使用血管活性药物提升血压, 推荐初始的目标平均动脉压为65 mmHg ；尽早对感染等原发病采取处理措施。

专家组建议1、脓毒症及脓毒症休克患者应当尽早诊断，诊断的方法包括确定感染的存在，以及病情的评估。

2、通过发热、白细胞、PCT、CRP 等指标帮助确定患者感染的可能性。

3、病情评估推荐采用qSOFA 或NEWS 评分，并根据不同的病情轻重定期进行再评估。

NEWS 在4~6 分时，应当进行留观和支持治疗；而NEWS ≥7 分，则需要密切监护；NEWS ≥9 分，进抢救室进行全方位抢救支持。

2018脓毒症液体治疗急诊专家共识背景脓毒症是一种严重的感染性疾病，通常由致病菌进入人体导致。

据统计，全球每年有超过180万人死于脓毒症。

然而，脓毒症治疗并非易事，其液体治疗方案一直备受争议，未能达成共识。

为解决这一问题，2018年，脓毒症液体治疗急诊专家共同制定了一份共识，以指导临床治疗。

共识内容液体治疗的目的液体治疗在脓毒症的治疗中有着重要作用。

液体的主要目的是维持循环和组织灌注，同时也可作为输注抗生素的载体。

初始的液体治疗应该提高血压、改善微循环和氧输送，有助于恢复组织功能。

液体治疗的原则液体治疗的原则是以个体为中心，根据患者具体情况，分析其病情、代谢和液体平衡状况、循环容量等各方面因素，制定合理的液体治疗方案。

充分注重液体平衡，保障患者营养、水、电解质平衡，避免并发症的发生。

不应进行过度液体复苏尽管液体治疗在脓毒症治疗中至关重要，但并不意味着应该进行过度液体复苏。

应根据患者的具体情况调整液体剂量和速率，达到维持血流灌注的目的。

同时，尽可能避免出现肺水肿和心力衰竭等并发症。

具体液体治疗的方案感染早期的液体治疗，应关注有效循环血量恢复，输注晶体液或/和天冬氨酸肽类液体，支持动脉压。

之后的治疗，应优先考虑稳定血流动力学和血压的前提下，注重组织灌注、提高生命质量，而不是盲目增加液体治疗的量和速度。

此外，还应根据患者病情等因素确定输液的种类、剂量、速度等因素。

在液体治疗面临许多不确定性风险的情况下，制定全面一致的脓毒症液体治疗急诊专家共识，对于指导临床治疗具有重要意义。

液体治疗的关键点应该在于精准评估病情，科学、有效地制定治疗方案，努力达到治愈和提高生命质量双重目的。

脓毒症液体治疗急诊专家共识1概述脓毒症是急诊科最常见的危重情况之一。

脓毒症被定义为“由感染引起的生理学、病理学以及生物化学异常的临床综合征”或“机体对感染反应失控而引起的致死性器官功能不全”。

脓毒症休克则是由“脓毒症引发的循环、细胞或代谢异常，并由此造成病死率增加”的临床状态[1]。

无论是脓毒症患者还是发展为脓毒症休克的患者，机体对感染的反应均使体内广泛血管扩张、毛细血管渗漏，进而造成有效循环血量不足、微循环功能障碍、电解质紊乱及酸中毒等内环境变化。

因此，脓毒症是急诊科感染性疾病的重要致死因素，受到了急诊医学、重症医学、感染病学等学科专家的广泛关注。

拯救脓毒症患者行动(Surviving Sepsis Campaign, SSC)2004年制定了《国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》，并在以后的每四年进行一次更新[2]，为脓毒症的临床诊治提供的依据。

中华医学会重症医学分会也曾于2014年制定了《中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南》[3]。

同样，中国医师协会急诊分会在2014年也制定《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》[4]。

中外专家制定的指南、共识对脓毒症与脓毒症休克的临床诊断与治疗起到了积极的指导作用。

早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施。

其中，液体治疗或复苏的目的是通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足，保证正常的心输出量和器官血流灌注，保护脏器功能。

目前，在脓毒症与脓毒症休克的液体治疗中，就液体种类、治疗或复苏时机的确定以及复苏目标等都还存在认识上的差异。

基层医生对脓毒症患者的液体治疗或复苏的认知和重视程度也存在不足。

为进一步指导急诊医师规范化、合理开展脓毒症以及脓毒症休克的液体治疗与复苏，中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、全军急救专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会组织国内部分专家学者，通过查阅国内外重要文献，总结近年来脓毒症液体复苏领域的相关研究进展，并结合中国急诊医生的临床经验，遵照循证医学方法，提出脓毒症与脓毒症休克患者液体治疗急诊专家共识。