儿科病历

儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明，男，5岁，因咳嗽、发热、气促入院。

入院查体：患儿表情呆滞，全身皮肤苍白，气促；双肺呼吸音粗，有干湿啰音；心率160次/分，心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。

实验室检查：
白细胞计数18 x10^9/L，中性粒细胞占90%，C-反应蛋白117mg/L。

X线胸片示：肺门影增大，两侧肺野模糊，双下叶见大片磨玻璃状密度影。

心电图示：窦性心律，心率155次/分。

心超示：肺动脉高压，右室肥大。

血气分析：pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。

根据患儿病情，初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征（ARDS）。

经抢救后，患儿病情稳定。

治
疗方案：氧疗，支持疗法，抗感染治疗。

患儿予吸入含氧气氛下通气，持续高浓度氧治疗；抗感染、保护肺功能等对症治疗。

同时配合家属进行心理疏导，积极配合治疗。

患儿经抢救，治疗后，病情好转。

出院时，气促消失，呼吸频率正常，心率稳定，C反应蛋白
下降至正常水平。

复查胸片示：两侧肺野逐渐清晰，肺门影恢复，双下叶磨玻璃状密度影明显减少。

患儿出院，家属给予充分的康复指导，并要求定期复查。

以上病历经我科医生及时、准确的处理，得到了良好的疗效。

但此次病例提示：本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习，提高诊疗水平；加强家庭康复指导；加强患儿的心理护理，积极配合家属加强康复指导。

完整病历姓名：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00性别：女记录日期：2011-12-06 10:00年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠民族：汉族家长姓名：XXX住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。

现病史：患儿2011年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。

尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。

无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。

于当地医院就诊（诊断不详），予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。

11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。

11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。

为进一步诊治收入我院。

患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。

个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。

既往史：患儿2009年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。

否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。

家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。

否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。

儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。

除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。

1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。

有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。

哭声响亮或微弱。

出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。

儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。

对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。

增加输食情况。

何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。

2岁以内患儿应重点询问。

3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。

3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。

4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。

过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。

注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。

3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。

各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。

（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。

检查时须设法取得患儿合作。

检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。

儿科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁主诉：发热、咳嗽、咳痰3天现病史：患儿3天前出现发热，伴有咳嗽、咳痰，体温最高达39.5℃，伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少，家长予以退热药物治疗，但症状未见明显好转。

未就诊于其他医疗机构。

既往史：否认药物过敏史，否认慢性病史。

个人史：否认接触传染病史，否认外伤史。

家族史：否认遗传病史。

体格检查：一般情况：患儿神志欠佳，表情淡漠，精神状态差，食欲不振，肢体乏力，步态不稳。

体温：38.8℃呼吸系统：呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的干啰音，咳嗽频繁，咳痰量较多，痰为黄色粘稠痰。

心血管系统：心率100次/分，心律齐，未闻及明显杂音。

其他系统：未见明显异常。

初步诊断：小儿肺炎处理意见：1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果，考虑为小儿肺炎，需进一步明确病原学诊断。

2. 给予抗生素治疗，建议住院观察。

3. 对症支持治疗，包括退热、止咳、祛痰等。

4. 加强营养，多饮水，保持充足休息。

5. 家长需密切观察患儿病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，及时就医。

6. 患儿出院后需定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。

以上为小明患儿的病历记录，根据患儿的临床表现及体格检查结果，初步诊断为小儿肺炎。

对于这种情况，我们建议患儿住院观察，并给予抗生素治疗，同时进行对症支持治疗，如退热、止咳、祛痰等。

同时，患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，要及时就医。

出院后，患儿还需要定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。

希望患儿早日康复。

儿科住院病历（一）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地户口/居住地址监护人姓名联系电话病史提供者可靠程度（可靠一般差）入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分病史主诉：现病史：个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：预防接种史：卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）既往史：健康状况：重要患病史：传染病史：药物及其它过敏史：系统性疾病简要回顾：家族史：父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员：儿科住院病历（二）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号体格检查一般检查：体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清醒意识障碍〈激惹嗜睡模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷〉）（步入抱入背入抬入）病房查体（合作不合作拒绝）皮肤粘膜：颜色（正常异常）苍白（无有〈结膜口唇肢端〉）发绀（无有〈口周肢端〉）黄疸（无有〈轻度中度重度〉）色素（正常异常〈色素沉着色素脱失〉）皮肤温度与湿度（暖和湿润发凉干燥潮红汗多）皮肤弹性（好减弱差）皮下脂肪cm 水肿（无有〈轻度中度重度〉）部位硬肿（无有〈轻度中度重度〉）部位皮疹（无有〈斑疹丘疹斑丘疹荨麻疹〉）部位出血点与紫癜（无有〈出血点紫癜血肿〉）部位浅表淋巴结：头部：头颅外形（正常异常〈小颅尖颅方颅巨颅变形〉）前囟（已闭未闭〈×cm 膨隆凹陷〉）颅骨软化（无有〈×cm〉）毛发分布（均匀增多减少）眼眉毛（均匀浓密稀疏）眼睑（正常异常〈下垂闭合障碍水肿〉）结膜（正常异常〈发红苍白出血点〉）巩膜（瓷白色黄疸蓝色）角膜（透明软化溃疡白斑KF环）眼球（外形正常异常〈左侧右侧两侧突出凹陷〉）运动（灵活震颤）瞳孔（等圆等大〈mm〉不对称缩小〈cm〉扩大〈cm〉）光反射（灵敏减弱消失）耳耳廓（正常畸形〈耳前瘘管小耳低垂耳疤痕血肿〉）外耳道分泌物（无有〈粘液脓性〉）乳突压痛（无有〈左右〉）听力粗试（正常减退〈左右〉）鼻外形（正常异常〈蛙状鼻鞍鼻酒渣鼻〉）鼻翼扇动（无有）分泌物（无有〈清稀无色脓性血性量多量少〉）口腔和咽喉口唇（红润苍白深红发绀皱裂糜烂疱疹唇裂）颊粘膜（光滑病变〈麻疹粘膜斑出血点溃疡白膜〉）舌（红润有津异常〈干燥舌舌肿大地图舌草莓舌杨梅舌〉）牙齿（排列整齐异常〈龉齿缺失脱落断裂〉）牙龈（粉红坚韧异常〈肿胀出血溢脓〉）口咽（无红肿异常〈粘膜红肿溃疡脓性分泌物滤疱增殖〉）扁桃体（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）分泌物（无有〈白色黄色点状片状伪膜〉）声音（清晰异常〈粗糙嘶哑失音〉）唾液腺腮腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）压痛（无有〈左侧右侧〉）腮腺导管开口（无红肿肿胀分泌物〈无有〉）颌下腺（无肿大有肿大〈左侧右侧〉）颈部：外形（对称歪斜）姿势与运动（颈软活动受限颈强直）气管（居中左移右移）甲状腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）颈静脉（不显露稍充盈怒张）胸部：胸廓外形（对称畸形〈膨隆凹陷肋骨珠肋膈沟肋外翻鸡胸漏斗胸脊柱畸形〉）皮下气肿（无有〈左侧右侧〉）胸部压痛（无有〈左侧右侧〉）肺部呼吸运动（胸式呼吸腹式呼吸两侧动度一致增强减弱）节律（规则不规则深大浅慢浅快潮式间停）三凹征（无有）触觉语颤（两侧相同增强〈左侧右侧〉减弱〈左侧右侧〉）胸膜摩擦感（无有〈左侧右侧〉）叩诊音（清音异常〈左侧右侧两侧鼓音过清音浊音实音〉）呼吸音（清晰异常〈左侧右侧两侧增强减弱消失〉）湿啰音（无有〈左侧右侧两侧粗大中等细小捻发音〉）干啰音（无有〈左侧右侧两侧哮鸣音哨笛音鼾音〉）痰鸣音（无有〈左侧右侧两侧较多少许〉）胸膜摩擦音（无有〈左侧右侧两侧〉）心脏心前区隆起（无有）心尖搏动位于第（3～6）肋间隙（锁骨中线上锁骨中线内锁骨中线外）搏动强度及范围（正常异常〈弥散有力减弱消失〉）震颤（无有）心界左侧位于左乳线（内外）（0.5～4）cm 右侧位于（胸骨旁线胸骨旁线与胸骨线间胸骨线）心率次/ 分节律（规则不齐）早搏（无有〈次/ 分〉）心音（清晰响亮异常〈增强减弱强弱不等〉）A2（＜＝＞）P2 杂音［（无有（部位〈二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区〉时相〈收缩期舒张期连续性〉强度〈Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级〉性质〈柔和粗糙吹风样隆隆样叹气样机器声样音乐样〉传导方向〈局限传导〉）］心包摩擦音（无有）毛细血管搏动征（阴性阳性）腹部：外形（圆形平坦凹陷异常〈全腹膨隆蛙状腹舟状腹〉）腹壁（光滑腹壁静脉明显皮疹色素条纹疤痕）蠕动波（胃型肠型肠蠕动波）脐部（稍凹陷异常〈深陷突出凸出脐疝〉）腹肌紧张度（柔软异常〈局限性弥漫性腹壁紧张板状腹揉面感〉）压痛及反跳痛［无有（部位〈上腹部脐部下腹部左右季肋部麦氏点胆囊点〉）］肿块（无有）形态、大小、硬度、活动度压痛肝脏肋下cm 剑突下cm 质地（质软质韧质硬）脾脏（未触及肿大〈轻度中度高度〉）肾区叩痛（无有）移动性浊音（阴性阳性）肠鸣音（清晰高调亢进气过水声减弱消失）肛门外生殖器：肛门（外观无畸形异常〈闭锁狭窄裂伤瘘管痔〉）男外生殖器（外观无畸形异常〈包皮过长包茎婴儿型阴茎成人型阴茎睾丸下降不全隐睾睾丸肿大睾丸过小鞘膜积液〉）女外生殖器（未检查外观无畸形）脊柱四肢：脊柱外形（生理性弯曲后凸前凸侧凸）压痛及叩痛（无有）四肢（对称自主运动异常〈不对称偏瘫单瘫截瘫〉）关节（无变形及功能障碍异常〈肿胀活动受限〉）畸形（无有〈腕下垂爪形手膝外翻膝内翻足内翻足外翻肢端肥大杵状指趾手足搐搦〉）神经系统：肌力（左侧右侧）（5～0）度肌张力［正常异常（左侧右侧〈增高减低消失〉）］腹壁反射［正常异常（左侧右侧〈减弱消失〉）］膝反射［正常异常（左侧右侧〈增强减弱消失〉）］克氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］布氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］巴氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］专项检查：实验室检查血常规检查：WBC ×109/L ，G ×109/L，L ×109/L，M ×109/L，Hb g/L，Plt ×109/L大便常规检查：小便常规检查：X线检查：病历小结初步诊断：诊疗计划：住院（值班）医师出院诊断：主治医师：诊断日期：年月日。

主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。

12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻疹、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。

父母年龄及健康状况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。

儿科住院病历完整范文# 儿科住院病历。

一、一般项目。

姓名：小明。

性别：男。

年龄：3岁。

民族：汉。

籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。

发热、咳嗽3天，加重伴气喘1天。

三、现病史。

这孩子啊，3天前不知道咋的就开始发烧了，就像小火炉似的，体温最高的时候能达到39℃呢。

当时家里人就着急了，给他吃了退烧药，体温能稍微降下来点，可是过一会儿又上去了。

同时啊，还开始咳嗽，那咳嗽声就像小老头似的，一阵一阵的，听着可揪心了。

一开始以为就是普通的感冒，就给他多喝热水，吃了点止咳药。

结果呢，到了昨天，情况就更严重了。

不但烧没退利索，咳嗽也变得更厉害了，而且还开始气喘。

就像小火车似的，呼哧呼哧的，喘气可费劲了。

孩子也没精神了，平时活蹦乱跳的，这时候就焉焉地趴在大人怀里。

家里人这才赶紧带着他来咱们医院了。

这几天孩子的食欲也不好，平时爱吃的小饼干、小水果啥的，都不怎么碰了，就喝点奶，还喝得不多。

大小便倒是还算正常，小便稍微有点黄，大便一天一次，稍微有点干。

四、既往史。

这孩子以前身体还算可以的。

没生过什么大病，就小时候有过一次轻微的感冒，吃了点药就好了。

也没有什么药物过敏史，打过那些该打的疫苗，像乙肝疫苗啊、卡介苗啊之类的，都按时接种了。

五、个人史。

小明是足月顺产的，生的时候也没什么特殊情况，妈妈孕期也挺健康的。

生下来之后母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃辅食了。

现在啊，这孩子吃饭有点挑食，就爱吃肉，不怎么爱吃青菜，这可能也是他容易生病的一个小原因吧。

他的生长发育和同龄人差不多，8个月会爬，1岁会走，现在3岁了，会说好多简单的话了，像“爸爸、妈妈、我要吃”之类的。

六、家族史。

家里人都挺健康的。

爸爸妈妈都没有什么遗传性疾病，爷爷奶奶、外公外婆身体也还不错。

不过他爸爸有过敏性鼻炎，不知道会不会有点影响呢。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：38.5℃（入院时），精神萎靡，发育正常，营养中等。

儿科入院记录病历模板
小明，男，6岁，入院原因：高烧不退，咳嗽伴有喉咙痛，体温持续在39摄
氏度以上，已持续3天，家长自行给予退烧药及抗生素未见好转。

入院查体：患儿神志清楚，精神状态尚可，面色潮红，双颊略有潮红，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的哮鸣音，左侧肺底可闻及少量湿啰音，心率100次/分，
心音有力，未见明显心律不齐及杂音，腹部软，无压痛反跳痛，肝脾未及明显肿大，双下肢无水肿。

入院诊断：1. 上呼吸道感染；2. 支气管炎。

治疗方案：1. 对症治疗：降温，保持水电解质平衡，补充足够的维生素C；2. 使用抗生素治疗：头孢呋辛钠（头孢克肟）静脉滴注；3. 支持性治疗：保持患儿
心理稳定，适当的营养支持。

医嘱：1. 根据体温调整降温方法，至少每4小时监测一次体温。

2. 患儿需卧床休息，避免外出活动。

3. 患儿饮食宜清淡易消化，多喝水。

4. 定期观察患儿病情变化，如有不适及时告知医护人员。

小明患儿家长已签字同意入院治疗，目前病情稳定，无特殊病情，需继续观察治疗。

目的要求】一、掌握儿科门诊病历书写。

二、掌握门诊处方规则。

三、熟悉儿科常用药物及其剂量。

【地点】儿科示教室，儿科门诊。

【学时数】3学时【教具】听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、xx、压舌板、棉签等。

【实习内容及方法】一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。

(一)遵守门诊工作制度。

爱护公物，保持整洁。

(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。

(三)尊敬老师，服从安排。

(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。

(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。

(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。

二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物xxxx、日期等)。

(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病xx等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。

(三)既往xx、个人xx(包括生产xx、喂养xx、发育xx、免疫xx、生活xx)、家族xx要求简单记录与本次发病有关的病xx(四)xx记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。

(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。

(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。

(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。

儿科门诊病历示范一：20xx年10月10日8Am，儿科，男，4岁咳嗽4天患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。

曾服“止咳糖浆”效果不佳。

起病来二便如常，食欲未减，精神好。

患儿既往体健，家族中无结核病患者。

无药物过敏史。

体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。

咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。

心音有力，未闻及杂音。

腹平软，肝脾未扪及。

标准完整5岁的儿科病历范文患者姓名：XXX（化名）年龄：5岁性别：X就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊地点：儿科一、主诉：家长代诉：反复发热、咳嗽、食欲不振2周。

二、现病史：2周前，患儿无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，伴有咳嗽，少许痰，无气促、呼吸困难，无皮疹、腹泻等症状。

在当地诊所就诊，给予抗感染治疗后症状稍有缓解。

近2天来，患儿发热、咳嗽再次加重，食欲不振，家长遂来我院就诊。

三、既往史：1. 出生后曾患“肺炎”，治愈。

2. 否认其他重大疾病史。

四、家族史：否认家族遗传病史。

五、体格检查：1. 体温：38.5℃2. 脉搏：100次/分3. 呼吸：24次/分4. 体重：15kg5. 身高：110cm6. 意识清楚，精神欠佳7. 呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音8. 心脏听诊无异常9. 腹软，无压痛，肝、脾不大10. 四肢活动正常六、辅助检查：1. 血常规：白细胞总数正常，中性粒细胞比例升高2. 尿常规：正常3. 胸部X线：双肺纹理增强，未见明显实质性病变七、诊断：1. 急性上呼吸道感染2. 肺炎（陈旧性）八、治疗方案：1. 抗感染治疗：头孢噻肟钠注射剂，每日2次，每次100mg2. 止咳化痰：氨溴特罗口服液，每日2次，每次5ml3. 维生素C：每日1次，每次10mg4. 退热剂：对乙酰氨基酚，必要时使用5. 加强支持疗法，增加营养，补充水分九、随访与护理：1. 定期复诊，监测体温、呼吸等情况2. 注意保持室内空气流通，避免接触感冒患者3. 注意饮食，增强体质，预防感染4. 遵医嘱用药，如出现药物不良反应及时就诊以上为5岁儿童张三的儿科病历范文。

实际应用中，病历应根据患儿具体病情和检查结果进行调整。

儿科完整病历患者信息- 姓名： [患者姓名]- 性别： [患者性别]- 年龄： [患者年龄]主述患者于 [日期] 就诊，主诉 [患者主诉的症状]。

症状表现为 [症状的详细描述]。

无明显外伤或事故史。

现病史[患者病程的详细描述]。

曾服用过 [患者曾服用过的药物]，但未见明显好转。

既往史- [患者既往病史]- [患者手术史]- [患者过敏史]家族史- [患者家族成员是否有类似疾病史] 体格检查- 体温： [患者体温]- 呼吸频率： [患者呼吸频率]- 心率： [患者心率]- 血压： [患者血压]- 身高： [患者身高]- 体重： [患者体重]- 一般状况： [患者一般状况的描述] - 皮肤： [患者皮肤状况的描述]- 头部： [患者头部检查的结果]- 眼部： [患者眼部检查的结果]- 鼻咽喉： [患者鼻咽喉检查的结果]- 胸部： [患者胸部检查的结果]- 心脏： [患者心脏检查的结果]- 肺部： [患者肺部检查的结果]- 腹部： [患者腹部检查的结果]- 四肢： [患者四肢检查的结果]- 神经系统： [患者神经系统检查的结果]辅助检查- [患者辅助检查的项目和结果]诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为 [初步诊断]。

治疗方案根据患者的诊断，制定以下治疗方案：- [治疗方案1]- [治疗方案2]- [治疗方案3]注意事项- [患者需要注意的事项]随访计划- [患者的随访计划]以上为儿科完整病历的内容。

根据患者具体情况，可以酌情添加或修改相应的内容。

中医儿科住院病历范文完整版本病历基本信息：姓名：___。

性别：男。

年龄：8岁。

医院号：xxxxxxxx主诉：患儿___由于持续高热伴有咳嗽、咳痰、食欲不振及乏力，持续1周，病情加重，因此到我院就诊。

现病史：病程1周前，患儿突然出现高热，伴有咳嗽、咳痰，家长给予退热药物后症状减轻。

然而，近几天患儿病情逐渐加重，体温持续高热不退，咳嗽声音加重，咳痰量增加，并伴有食欲不振及乏力，无畏寒或盗汗等症状。

家长带患儿到我院儿科就诊。

既往史：患儿无重大疾病史，过去体健。

个人史：患儿生活在城市中，无疫情暴露史。

家族史：患儿父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：体温：38.5℃心率：100次/分钟呼吸：30次/分钟血压：正常咽红，扁桃体肿大，双肺可闻及湿啰音。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常，但中性粒细胞比率升高。

痰常规：可见大量革兰阳性球菌。

诊断：急性支气管炎风热外感治疗方案：中医药治疗：清热解毒汤剂，每日3次口服，每次10ml，连续3天。

中医中药疗法：望闻问切，辨证施治，根据患儿的脉象、舌苔等信息，调整治疗方案。

西医药治疗：给予抗生素进行抗菌治疗，控制炎症。

随访计划：患儿每日监测体温，观察痰咳出量及颜色。

患儿每天肺部听诊及心率观察。

还要注意患儿的饮食情况及一般情况的观察，做好病情随访。

注意事项：患儿需卧床休息，避免剧烈运动。

饮食上以清淡易消化为主，多喝温开水。

家长需全程陪护，注意环境卫生，保持通风。

用药过程中如出现过敏反应等情况，应及时就医。

以上为___的中医儿科住院病历记录，仅供参考。

希望以上范文能够满足您的要求，如有其他需要，请随时告知。

儿科完整病历模板患儿基本信息。

姓名，性别，年龄，岁。

家庭住址：联系电话：病史陈述者：关系：填表日期：主诉。

患儿主诉，（患儿或家长自述的主要症状）。

现病史。

患儿病程，（病程长短、病情变化）。

起病时间，（具体时间）。

主要症状，（详细描述患儿的主要症状）。

伴随症状，（如有，详细描述）。

就诊经过，（包括就诊医院、治疗方案等）。

既往史。

出生史，（包括母孕期、分娩情况等）。

喂养史，（母乳或人工喂养情况）。

预防接种史，（接种情况及时间）。

传染病史，（如有，详细描述）。

手术史，（如有，详细描述）。

输血史，（如有，详细描述）。

药物过敏史，（如有，详细描述）。

个人史。

生长发育史，（包括体重、身高、牙齿、性征等）。

饮食史，（饮食习惯及偏好）。

睡眠史，（睡眠情况及作息时间）。

个人卫生史，（洗浴、排便、排尿情况）。

学习生活史，（学习成绩、兴趣爱好等）。

家族史。

家族遗传病史，（如有，详细描述）。

家族传染病史，（如有，详细描述）。

家族慢性病史，（如有，详细描述）。

体格检查。

一般情况，（如面色、精神状态等）。

生命体征，（包括体温、脉搏、呼吸、血压等）。

身体测量，（包括身高、体重、头围等）。

皮肤黏膜，（如皮肤颜色、皮疹、出血点等）。

头颅，（头围、头颅畸形等）。

眼科，（包括眼底、瞳孔等）。

耳鼻喉口腔，（包括听力、咽部、牙齿等）。

心肺听诊，（心率、心音、肺部呼吸音等）。

腹部触诊，（包括肝脾肿大、包块等）。

神经系统，（包括肌张力、腱反射等）。

其他，（如生殖器、肛门等）。

辅助检查。

实验室检查，（如血常规、生化指标等）。

影像学检查，（如X光、CT、MRI等）。

特殊检查，（如心电图、脑电图等）。

诊断。

初步诊断，（根据病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断患儿疾病）。

鉴别诊断，（如有，列举与初步诊断相近的其他可能疾病）。

治疗方案。

治疗目的，（明确治疗目的）。

治疗原则，（如抗感染、对症治疗等）。

药物治疗，（详细列出用药名称、剂量、频次等）。

非药物治疗，（如手术、物理治疗等）。

儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是医生在面对儿童患者时所记录的重要医疗资料。

它记录了患儿的病情、病史、治疗方案和进展情况等信息，对于医生诊断和治疗提供了重要依据。

今天，我们就来了解一下关于儿科住院大病历的一些基本情况。

一、基本信息1.姓名：患儿的姓名是记录在病历上的第一项基本信息，作为身份的标识。

2.性别：记录患儿的性别，以便医生在诊断和治疗时考虑性别差异对疾病的影响。

3.年龄：患儿的年龄是一个重要的参考信息，不同年龄段的儿童患病表现和治疗方案会有所不同。

4.住院号：每个患者住院时都会有一个唯一的住院号，用于在医院内部对患者进行标识和管理。

5.就诊时间：记录患儿就诊的具体时间，包括入院时间和接诊时间。

二、病史1.主诉：患儿的主诉是指患者自己或家长所说的症状和疾病表现，是医生了解病情的第一手资料。

2.现病史：记录患儿目前的病情发展过程，包括症状的起始时间、表现及变化情况。

3.既往史：包括患儿的既往病史、手术史、出生史、家族史等，对于诊断和治疗都有重要影响。

4.个人史：患儿的个人史包括生活习惯、饮食习惯、药物过敏史等信息，也是医生重要的参考依据。

三、体格检查1.体温：记录患儿的体温，体温是衡量患者身体状况的一个重要指标之一。

2.呼吸：观察患儿的呼吸频率、呼吸深浅及有无呼吸困难等情况。

3.心率：记录患儿的心率，心率异常可能与某些疾病有关。

4.血压：对于年龄较大的儿童，也可以测量血压，以评估患儿的心血管状况。

5.其他体征：包括头颅检查、神经系统检查、肝脾检查、皮肤黏膜检查等，全面评估患儿的身体状况。

四、辅助检查1.实验室检查：包括血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析等检查项目，对疾病的诊断和治疗提供有力支持。

2.影像学检查：如X线、CT、MRI等检查，可以直观地观察患儿的内部器官情况，帮助医生做出诊断。

3.功能检查：如心电图、超声心动图、脑电图等功能性检查，可以评估患儿心脏、神经系统等功能状态。

儿科完整病历模板
患者：xx年xx月xx日诊治
一、主诉：xx岁，xx性，xx籍，家庭住址：xx，以头痛为主诉XX天，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧无....
二、体格检查：
气色正常，体温正常，头面无畸形，口周及咽部未见异常，眼结膜未见充血，活动可利，颈部淋巴结未触及，胸廓及腹壁无压痛，肝、脾肿大未见，肠鸣音正常，腹痛未见。

三、诊断：
根据患者的临床表现和体格检查可怀疑患者患有头痛，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧。

四、治疗：
1.给予抗癫痫药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
2.给予抗炎药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
3.给予适宜的抗生素治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
4.定期监测体温；
5.多饮温水；
6.定期检查血常规，尿常规，血尿酸测定；
7.按临床表现加强营养，防止营养不良及营养损失；
8.注意休息。

五、疗效及回访：
本次治疗得出的结果为：患者xxx是xxx病，症状得到缓解，心理状态得到平衡，需
要定期随访检查，以更好的进行治疗。

六、其他：
按诊疗计划进行治疗，注意观察体征及血药浓度监测，有不良反应及时处理。

七、记录：
本次诊治病历由xx医生签字记录，确认时间：xxxx年xx月xx日。

儿科病历范文【病历】。

患儿姓名，小明性别，男年龄，5岁就诊日期，2022年1月1日。

主诉，发热、咳嗽、喉咙痛2天。

现病史，患儿2天前开始出现发热、咳嗽、喉咙痛症状，发热最高体温38.5℃，伴有咳嗽时有痰，食欲减退，精神状态一般，无明显喘息、呼吸困难等症状。

既往史，患儿过去体健，无慢性病史。

个人史，患儿平时饮食良好，生长发育正常，无过敏史。

家族史，无特殊家族史。

体格检查，患儿神志清楚，面色潮红，全身皮肤无黄染、出血点，头颅无畸形，双侧耳廓无畸形，眼结膜无充血，鼻孔通畅，口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体肿大，颈软，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹部平软，未及压痛，肝、脾未及大，双下肢无浮肿。

初步诊断，急性上呼吸道感染。

处理意见，1. 对症治疗，给予退热药物降温，保持室内空气流通，适当增加水分，多休息。

2. 抗病毒治疗，口服抗病毒药物。

3. 营养支持，多喂流食，保证充足的水分摄入。

4. 加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力。

5. 注意休息，避免过度劳累，保证充足的睡眠。

随访意见，患儿需定期复查，观察病情变化，密切关注症状变化。

如有呼吸困难、持续高热、食欲不振等情况，及时就医。

医生签名，日期，2022年1月1日。

【病历分析】。

患儿小明为5岁男孩，主要症状为发热、咳嗽、喉咙痛2天。

根据患儿的病史和体格检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。

针对该病情，医生给予了对症治疗、抗病毒治疗、营养支持、体育锻炼和注意休息等处理意见，并要求患儿定期复查，密切关注症状变化。

急性上呼吸道感染是儿童常见的疾病之一，通常由病毒引起，临床表现为发热、咳嗽、喉咙痛等症状。

对于这类疾病，及时的对症治疗和抗病毒治疗非常重要。

此外，营养支持、体育锻炼和注意休息也是帮助患儿恢复健康的重要措施。

在随访意见中，医生要求患儿定期复查，观察病情变化，如有呼吸困难、持续高热、食欲不振等情况，及时就医。