高血压随访表(模板)

高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检后填写健康体检表。

若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

2.体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次/周，××分钟/次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。

根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。

5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

高血压随访登记表 随访日期 随访方式
姓名：
年龄：
身高： 住址：
目前症状：
其他： 血压： / mmHg 体重： Kg 管理目标： Kg
BMI ： Kg/㎡ 心率： 其他： 吸烟： 支/日 饮酒： 两（ 白、红、黄 ）酒 每周运动： 次，每次时长： 分钟 运动目标 次/周 时长 分钟/次 食盐 克/日 心理 遵医： 血脂：胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白
辅查： 体检时间 服药： 不良反应1、 2、 3、 转诊：是□否□ 转诊原因： 转诊机构 危险因素： 下次预约时间： 年 月 日 医生：
……………………………………………………………………………………………………
糖尿病随访登记表 随访日期 随访方式姓名： 年龄： 身高： 住址： 目前症状： 其他： 管理组别： 转归： 血压： / mmHg
体重： Kg 目标体重： Kg BMI ： Kg/㎡ 足背动脉： 其他： 吸烟： 支/日 饮酒： 两（ 白、红、黄 ）酒 每周运动： 次，每次时长： 分钟
运动目标 次/周 时长 分钟/次 主食： 克/日 心理 遵医： 空腹血糖： mmol/L 糖化血红蛋白： % （日期时间： ） 血脂：胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 其他： 服药依从性 不良反应 低血糖反应 用药情况： 此次随访分类： 转诊：是□否□ 转诊原因： 转诊机构 下次预约时间： 年 月 日 医生：。

⾼高⾎血压患者随访服务记录表姓名：编号：⼝口⼝口⼝口-⼝口⼝口⼝口⼝口⼝口随访⽇日期年年⽉月⽇日年年⽉月⽇日年年⽉月⽇日随访⽅方式 1 ⻔门诊 2 家庭 3 电话⼝口 1 ⻔门诊 2 家庭 3 电话⼝口 1 ⻔门诊 2 家庭 3 电话⼝口症状 1.⽆无症状⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口2.头疼头晕其他：其他：其他：3.恶⼼心呕吐4.眼花⽿耳鸣5.呼吸困难6.⼼心悸胸闷7.⿐鼻出⾎血不不⽌止8.四肢发麻9.下肢⽔水肿体征⾎血压（mmHg)体重（kg） / / /体重指数 / / /⼼心率（次/分钟）其他⽣生活⽅方式指导⽇日吸烟量量（⽀支） / / /⽇日饮酒量量（两） / / /运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重⼼心理理调整 1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口 1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口 1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口遵医⾏行行为 1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口 1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口 1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口辅助检查服药依从性 1.规律律 2.间断 3.不不服药⼝口 1.规律律 2.间断 3.不不服药⼝口 1.规律律 2.间断 3.不不服药⼝口药物不不良反应 1.⽆无 2.有_______ ⼝口 1.⽆无 2.有_______ ⼝口 1.⽆无 2.有_______ ⼝口此次随访分类 1.控制满意 2.控制不不满意3.不不良反应4.并发症⼝口1.控制满意 2.控制不不满意3.不不良反应4.并发症⼝口1.控制满意2.控制不不满意3 .不不良反应 4.并发症⼝口⽤用药情况药物名称1⽤用法⽤用量量每⽇日次每次每⽇日次每次每⽇日次每次药物名称2⽤用法⽤用量量每⽇日次每次每⽇日次每次每⽇日次每次药物名称3⽤用法⽤用量量每⽇日次每次每⽇日次每次每⽇日次每次其他药物⽤用法⽤用量量每⽇日次每次每⽇日次每次每⽇日次每次转诊原因机构及科别下次随访⽇日期随访医⽣生签名年年⽉月⽇日1 ⻔门诊2 家庭3 电话⼝口⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口其他：////次/周分钟/次次/周分钟/次轻/中/重轻/中/重1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口1.规律律2.间断3.不不服药⼝口1.⽆无 2.有_______ ⼝口1.控制满意 2.控制不不满意3.不不良反应4.并发症⼝口每⽇日次每次每⽇日次每次每⽇日次每次每⽇日次每次。

高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。

附件高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数（BMI)kg/m2）／／／／心率（次/分钟）其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名59填表说明：1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

(应以当年度为完整一张，不能夸年度)高血压患者随访服务记录表姓名：张三编号□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

(完整版)高血压病例随访表一、基本信息姓名：性别：年龄：联系家庭住址：二、既往病史1. 高血压病史首次发病时间：诊断时间：治疗情况：药物名称及剂量：2. 其他既往病史请列举您的其他既往病史及相关治疗情况。

三、近期症状及体征请描述近期的症状，并注明出现时间及持续时间。

四、用药情况请详细填写您当前使用的药物名称、剂量以及用法。

五、生活方式指导1. 饮食请描述您的饮食惯，包括饮食结构、摄入量和经常食用的食物。

2. 运动请描述您的运动情况，包括运动种类、频率和时长。

3. 吸烟请注明您是否吸烟，如果是，请注明每天吸烟的数量。

4. 饮酒请注明您是否饮酒，如果是，请注明每天饮酒的数量。

六、体征检查1. 血压监测请填写最近一次测量的血压数值，包括收缩压和舒张压。

2. 体质指数（BMI）请填写您的身高和体重，以计算出您的体质指数（BMI）。

3. 其他检查请填写最近进行的其他体征检查结果，如血糖、血脂等。

七、随访计划1. 下次随访时间请填写您下次随访的预约时间。

2. 随访内容请填写下次随访时需要进行的检查和讨论内容。

八、其他问题请您补充任何其他您想要询问或提醒医生的问题。

注意事项：- 请谨慎填写个人信息，确保隐私安全。

- 如有紧急情况，请及时联系医生或拨打急救电话。

- 本随访表仅供医学记录使用，不作为法律证据。

以上是高血压病例随访表的完整版，请按要求填写相关信息。

---这是一份高血压病例随访表，用于记录患者的基本信息、既往病史、近期症状和体征、用药情况、生活方式指导、体征检查以及随访计划等内容。

请根据实际情况填写相关信息，并在下次随访时提交给医务人员。

随访表将有助于医生更全面地了解您的病情，并制定更精确的治疗方案。

祝您身体健康！。

高血压患者随访计划表
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 家庭住址：
随访计划
随访日期和时间
- 第一次随访：
- 随访频率：
- 每月一次
- 每季度一次
- 每半年一次
- 每年一次
随访项目
1. 询问患者近期血压状况
2. 询问患者服药依从性
3. 询问患者生活方式改变情况，如饮食、锻炼等
4. 检查患者体重和体脂肪含量
5. 检查患者腹围
6. 监测患者血脂（胆固醇、甘油三酯等）水平
7. 监测患者血糖水平
8. 询问患者是否出现不适症状或并发症
9. 鼓励患者定期复查血压和相关检查项目
随访记录
- 记录每次随访的具体日期、时间、随访项目和随访结果
- 在随访记录中可备注患者临床症状、体征、血压数值等信息
随访建议
- 根据随访结果，调整患者的治疗方案和生活方式
- 如果患者血压仍未达到理想范围，考虑增加或调整药物治疗- 重点指导患者进行生活方式改变，如低盐饮食、适量锻炼、戒烟限酒等
- 激励患者坚持随访计划和治疗，以保持血压的稳定
下次随访提醒
- 提醒患者下次随访日期和时间
- 提醒患者按时复查血压并带上相关检查报告
以上为高血压患者随访计划表，根据个体情况可适当调整。