表3慢性丝虫病患者个案调查表

寄生虫病防治工作调查表（血吸虫病、疟疾、包虫病、丝虫病）血吸虫病防治工作调查表年表号：卫统50表-1制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：流行县数A1不包括县级以上农场，县级农场统计在所属的行政县内。

流行乡镇数A2 乡级以上农场，列入流行乡镇独立统计。

流行村数A3为行政村数。

传播阻断标准A7、A8、A11、A12 按照《我国控制和消灭血吸虫病标准》（GB15976-1995），与原消灭地区标准相同。

传播控制标准A9，A10、A13、A14 按照《我国控制和消灭血吸虫病标准》（GB15976-1995），与原基本消灭地区标准相同。

未达到控制标准A14，A15 目前仍为血吸虫病流行地区。

A7、A9、A11、A13、A15栏，需另文列出县名。

血吸虫病防治工作调查表年表号：卫统50表-2制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：注：血检方法为血清学检查方法，不包括皮肤试验和询检。

粪检方法为病原学检查方法。

现有病人数B6 为各县估计的病人数。

晚期病人－合计B7为目前仍存活的登记病例数。

晚期病人－当年发现B8为当年被诊断为晚期病例数。

扩大化疗人数B12指未经血清学和病原学论断为阳性而对其进行治疗的人数，包括皮试与询检阳性治疗的人数。

扩大化疗牛头数B17 指未经血清学和病原学论断为阳性的牛而对其进行治疗的牛数。

血吸虫病防治工作调查表年表号：卫统50表-3制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：注：新查出有螺乡C3需另文例出乡镇的名称。

实有钉螺情况－总面积C11 为C12－C15的合计，软件将自动生成此栏数据。

湖沼地区C12，C13包括湖区和江滩地区。

单位负责人：填表人：报出日期：年月日血吸虫病防治工作调查表说明一、制表目的：了解血吸虫病流行状况和防治工作的进展情况，为制定防治工作规划和相关政策提供依据。

二、统计范围：上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、湖北、湖南、广东、广西、四川、云南等十二个省、自治区、直辖市有血吸虫病流行的县和县级市、区。

恙虫病流行病学调查表编号填表说明：填空或在相应位置画“ ”。

一．一般情况1．姓名：（若为14岁以下儿童，家长姓名：）2．性别：①男②女3．年龄：（岁、月）4．民族：5．职业：①幼托儿童②散居儿童③学生④教师⑤农民⑥工人⑦保育员、家政⑧服务人员⑨公务人员、职员○10商务人员○11医务人员○12民工○13牧民○14渔(船)民○15长途驾驶员○16离退人员○17家务○18待业○19其他6．文化程度：①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中⑥大学及以上7．家庭总收入元/年；家庭人口数：8．现住址：市县（区）乡（街）村（号）9．工作/学习单位：10．联系电话：二．患病过程1．发病日期：年月日2．发病地点：3．首诊时间：年月日4．首诊单位：5．就诊原因：6．是否入院：①否②是（入院时间：年月日；出院时间：年月日）7．诊断：8．确诊时间：年月日9．确诊单位：10．确诊方式：（可多选）①临床诊断②实验室诊断11．疾病转归：①好转②治愈③其他12．本次诊疗花费：元三.临床表现1．发热：①有②无③不清楚若有，(1)发热持续天，最高体温℃(2)热型：①稽留热（持续数天发热≥39℃，24h波动范围不超过1℃）②驰张热（体温39℃以上，24h内波动范围超过2℃，但仍在正常体温之上）③不规则热（发热，体温变化无一定规律）2．寒战：①有②无③不清楚3．头痛：①有②无③不清楚4．头晕：①有②无③不清楚5．全身酸痛：①有②无③不清楚6．疲乏：①有②无③不清楚7．食欲减退：①有②无③不清楚8．颜面潮红：①有②无③不清楚9．结膜充血：①有②无③不清楚10．皮疹：①有②无③不清楚11．特异性焦痂或溃疡：①有②无③不清楚若有，(1)外观：①圆形②椭圆形③不规则；(2)直径毫米；(3)数目个；(4)焦痂颜色：①黑色，周围有红晕②红色③其他(5)部位（可多选）：①腹股沟②肛周③会阴④腘窝⑤腋窝⑥胸部（或乳沟）⑦腰带部位⑧背部⑨其他12．淋巴结肿大：①有②无③不清楚若有，(1)部位（可多选）：①腹股沟②腋窝③腘窝④其他；(2)直径毫米；(3)压痛：①是②否③不清楚；(4)可移动：①是②否③不清楚；(5)化脓：①是②否③不清楚13．有无下列症状？①脾大（有；无；不清楚）②肝大（有；无；不清楚）③谵妄（有；无；不清楚）④昏迷（有；无；不清楚）⑤呕吐（有；无；不清楚）⑥其他14．有无下列并发症？①支气管肺炎（有；无；不清楚）②心肌炎（有；无；不清楚）③心力衰竭（有；无；不清楚）④其他：四．实验室检查1．临床检验结果（1）血常规检测（2）尿常规/肾功检测（3）肝功能检测丙氨酸转氨酶ALT：U/L 天门冬氨酸转氨酶AST：U/L总胆红素TBLL：µmol/L 直接胆红素DBLL：µmol/L（4）血沉：mm/h C反应蛋白：mg/L（5）外斐氏反应：检测日期年月日，检测结果：①阳性②阴性五．健康相关因素2．在户外活动时，是否观察到鼠类活动？①是②否3．家庭内是否有其他人曾患此病：①有（与本人关系患病日期年月日）②无4．本人是否曾患此病？①有（患病日期年月日）②无5．近期家中有无类似症状者？①有②无③不详6．居住环境（1）家庭居住位置：①村边②村中③城镇④其他（2）家庭卫生状况：①好②中③差（3）家庭住房类型：①楼房②平房③草房（4）院内地面：①水泥地②泥地生长杂草③泥地无杂草如为泥地,经常：①干燥②潮湿（5）屋内是否堆放柴草或农作物秸秆：①是②否（6）院内是否堆放柴草或农作物秸秆：①是②否（7）住宅附近（20米内）是否有草地、菜地或沟塘：①是②否7．家中生火常用燃料：①柴②煤③气8．家庭饮水类型：①自来水②手压机井水③其他9．家庭厕所类型：①下水道水冲式②旱厕③其他10．平时是否常换洗衣物：①是②否11．是否饲养家禽、家畜：①是②否若是，（1）饲养动物种类与数量(多选)：①鸡_____只②鸭_____只③鹅_____只④猪_____头⑤狗_____只⑥羊_____只⑦其它___________________（2）家禽家畜是否养在居住屋内：①是②否12．家中是否饲养宠物？①是②否若是，为何宠物（可多选）：①狗②猫③其他_________13．家中是否有鼠类活动？①经常②偶尔③无④不详若有，是否常采取灭鼠措施？①是②否14．发病前曾否被昆虫叮咬？①有②无③不详15．发病前是否与鼠类有密切接触？①有②无③不详16．以前是否听说过鼠类可传播疾病？①是②否17．您知道什么是螨吗？①是②否若是，您认为被螨叮咬能否传播疾病？①是②否18．以前是否听说过恙虫病？①是②否19．本次患病前您是否了解预防该病的相关知识？①是②否若是，接受知识的途径是（可多选）：①听医生讲解②专题讲座或授课③电视或电影④报纸、杂志或书籍⑤宣传单或宣传册⑥互联网⑦广播⑧其他20．本次就诊时医生是否告诉您预防该病的相关知识？①是②否21．本村有无卫生室？①有②无若有，您认为其医疗水平如何？①好②中③差22．您是否参加医疗保险？①是②否若是，是何种形式？①新农合②城镇职工医疗保险③其他23．您家离最近医疗点的距离为公里。

丝虫病个案调查表（省CDC法定传染病个案调查表汇编）病例编码□□□□□□□□□□□1．一般情况1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□； 1.4年龄（岁）：□□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔（船）民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日□□□□□□□□1.12发病地点：省市县（区）1.13初诊时间：年月日□□□□□□□□1.14初诊单位： 1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日□□□□□□□□1.17确诊单位：1.18入院时间：年月日□□□□□□□□1.19所住医院：1.20出院时间：年月日□□□□□□□□2.诊断结果2.1血检时间年月日□□□□□□□□2.2微丝蚴⑴阳性⑵阴性□2.3密度（条/120μL）2.4虫种⑴班氏⑵马来□2.5免疫诊断2.5.1 ICT ⑴阳性⑵阴性□2.5.2 IFAT滴度1/10为0；1/20及以上为 1 □2.6治疗情况2.6.1 时间年月日□□□□□□□□2.6.2 药物⑴海群生⑵其它□2.6.3 剂量□□g2.7病案分析：⑴XX性转阴后复阳⑵XX性漏检⑶历次血检漏查本次检出⑷外地输入⑸本地新感染⑹外地新感染□3.慢性丝虫病体征3.1 尿⑴乳糜阳性⑵乳糜阴性□3.2 鞘膜积液⑴有⑵无□3.3 淋巴水肿3.3.1 下肢⑴单侧下肢⑵双侧下肢□3.3.2 上肢⑴单侧上肢⑵双侧上肢□3.3.3 阴囊□3.3.4 乳房□3.3.5 其他□3.3.6 流火⑴单侧下肢⑵双侧下肢⑶无□4．流行病学调查：4.1 外出史：4.2 家族史：4.3 其它：5．小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。

附表2：包虫病病人个案调查表一、一般情况1、姓名2、性别①男②女3、出生年月4、地址县乡村5、电话6、民族①汉②回③满④蒙⑤其他7、职业①农(牧)民②学龄前儿童③屠宰及从事皮毛加工贩运人员④医生⑤学生⑥教师⑦商人⑧其他8、文化程度①文盲②学龄前③小学④初中⑤高中（中专）⑥大学及以上二、生产生活方式9、饮用水源：①自来水②深井、机井水③江水、河水、湖水④窖水⑤泉水⑥沟水、渠水⑦水库水⑧坝水⑨其他10 、生产用牲畜粪的方式：①用无害化处理后用②未经处理使用③不用11、生产活动类型：①务农兼养畜②务农③畜牧业④毛皮商贩⑤其他三、行为12 、养犬及与犬接触情况：12.1 养犬情况①自家现养②邻居家养③以前养过④从未养过（如果选4，转到第13题）12.2 养犬的数量①一个②两个及以上12.3 养犬的连续性①间断的②未间断12.4 犬的饲养方式①一直栓养②有时栓养③放养12.5 犬是否进屋①经常②偶尔③从不12.6 是否和犬戏耍(如：抚摸等) ①经常②偶尔③从不13 、其他相关行为：13.1用屠宰家畜或野生小动物的脏器喂狗：①经常②偶尔③从不13.2 自家没有进行任何隔离措施的屠宰家畜：①经常②偶尔③从不13.3 你接触过狐皮、狗皮吗？（剥过、买过、卖过、猎国）：①经常②偶尔③从不13.3 你家烧炕用牛羊粪吗？①是②否13.4 烧完炕后洗手吗？①经常②偶尔③从不13.5 放牧时有犬跟着：①经常②偶尔③从不四、个人卫生及饮食习惯：14 、饭前便后洗手：①经常②偶尔③从不15 、喝生水：①经常②偶尔③从不16、生吃蔬菜：①经常②偶尔③从不18 、生吃或吃未完全煮熟的牛羊狗等动物肉：①经常②偶尔③从不19 、用切过生肉的没洗的刀或案板切熟食物：①经常②偶尔③从不五、体征及症状20、主要症状及体征①上腹部疼痛年②肝区疼痛年③剑突下疼痛年④腹部包块年⑤腹胀年⑥无症状⑦其他21、重要既往史：①严重肝病②严重肾病③结核病④其他六、B超检查22﹑病灶部位①左肝②右肝③跨越左右肝④左肝和右肝⑤腹腔⑥盆腔23、病灶性质①囊性无回声区，囊壁欠清②囊性无回声区，囊壁清晰可见③蜂窝状囊性无回声区④车轮状囊性无回声区⑤囊性无回声区，囊壁塌陷、分离⑥囊内容物出现退变，呈“脑回”征⑦囊壁钙化，呈弓状，伴圆锥状声影⑧增强回声团块，内有散在的钙化灶，边界不清⑨增强回声团块伴中央液化坏死，内有散在的钙化灶，边界不清24、病灶数量①1个②2个③3 ④3个以上25、最大病灶大小 cm26、处方①ABZ片剂 400mg Bid×3月②ABZ乳剂 25ml Bid×3月③建议手术④观察七、血清学结果27﹑ ELISA ①阳性（滴度：）②阴性28﹑ rEm18-ELISA ①阳性（滴度：）②阴性。

兵团包虫病防治项目工作表格一、调查表格1、重点人群包虫病筛查登记表2、6-12岁儿童包虫病筛查登记表3、包虫病病人个案调查表4、新疆兵团包虫病知晓率调查表5、新疆兵团学生包虫病知晓率调查表6、家畜包虫病感染状况调查表7、家犬包虫病感染状况调查表二、包虫病人转诊与手术治疗申请表格1、包虫病患者转诊单2、新疆兵团包虫病防治项目外科补助申请表3、新疆兵团包虫病外科治疗专家会诊记录单三、包虫病人药物治疗管理表格1、知情通知书2、治疗过程病历四个表3、病案管理登记表4、药物发放领取登记表5、化疗督导及副反应追踪记录表6、包虫病诊断治疗报表三、家犬驱虫情况表格1、家犬管理驱虫登记表2、家犬管理驱虫登记卡（犬主持有）3、家犬管理驱虫记录表（驱虫人员持有）4、家犬管理驱虫汇总报表四、项目执行情况统计表格1、项目师基本情况报表2、重点人群查病及监测工作开展情况表3、包虫病人治疗工作开展情况表4、家犬管理驱虫工作开展情况表5、宣传教育和知晓率调查工作开展情况表6、包虫病防治工作能力建设及督导情况表表1 重点人群包虫病筛查登记表注：以下选项供填写时参考①宗教信仰：⒈佛教⒉伊斯兰教⒊其他⒋无②职业：⒈牧民⒉半农牧⒊农民⒋工人⒌商人⒍军人⒎干部⒏教师⒐学生⒑学龄前儿童⒒医生⒓家务⒔宗教人士⒕其他③文化程度：⒈学龄前⒉文盲⒊小学⒋初中⒌高中⒍大专及以上④居住方式：⒈定居⒉游牧⒊冬季定居夏季游牧填表人：填表日期：年月日表2 6-12岁儿童包虫病筛查登记表注：以下选项供填写时参考①宗教信仰：⒈佛教⒉伊斯兰教⒊其他⒋无②年级：一二三四五六③居住方式：⒈定居⒉游牧⒊冬季定居夏季游牧填表人：填表日期：年月日表3 包虫病患者个案调查表表4 新疆兵团包虫病知晓率调查表编号_____________________1、__________团__________连2、姓名3、性别①男②女4、年龄岁5、①汉②维③回④蒙⑤藏⑥其他6、文化程度①小学②初中③高中或中专④大专及以上⑤文盲7、职业8、家庭人口数人9、家庭目前养狗数只10、家庭现有牛数头11、家庭现有羊数只12、家庭去年年收入元A13、你知道包虫病吗？（1）知道（2）不知道（跳到C22题）A14、你是怎样知道包虫病的（多选题）？（1）家庭成员（2）朋友或熟人（3）连队干部（4）医生、牧技员（5）宣传画A15、你家中有人得包虫病吗？（1）有（2）没有B16、人通过下面哪种方式得包虫病？（1）吃病牛羊肉（2）跟狗玩耍（3）跟包虫病病人接触（4）不知道B17、牛羊有时会得包虫病，你知道牛羊是怎样得的？（1）与其他牛羊接触（2）吃了狗到过地方的草和植物（3）不知道B18、你知道狗是怎样得病的？（1）跟狗玩耍（2）吃了生的有病的牛羊内脏（肝肺）（3）不知道B19、你知道为什么要给狗吃驱虫药吗？（1）知道（2）不知道B20、人得了包虫病后应该怎么办（可多选）？（1）吃药治疗（2）做手术（3）不知道B21、你知道国家治疗包虫病的优惠政策吗？（1）知道（2）不知道C22、你经常让狗进屋吗？（1）让（2）偶尔（3）不让C23、你喜欢跟狗玩耍吗？（1）喜欢（2）偶尔玩耍（3）不喜欢C24、你曾经看到过动物的肝和肺上有装满水的囊泡吗？（1）见过（2）没见过C25、你宰杀牛羊时，将生的牛羊肝肺喂狗吗？（1）喂（2）不喂C26、你的狗吃驱虫药了吗（无狗者不答）？（1）家中无狗（2）每月吃1次（3）每2月吃1次（4）从不吃C27、你们村有无主犬（野狗）吗？（1）有（2）没有调查员：_____________ 调查日期：年月日表5 新疆兵团学生包虫病知晓率调查表编号_______________一、基本情况：1、学校名称：________________2、班级：______________3、姓名4、性别①男②女5、年龄岁6、民族：①汉②维③回④蒙⑤藏⑥其他7、家庭现有狗数只 9、家庭现有羊数只8、家庭现有牛数头 10、家中是否有包虫病人：①是②否二、防治知识及行为：A1、你知道包虫病吗？（1）知道（2）不知道（跳到C8题）B2、人通过下面哪种方式得包虫病？（1）吃病牛羊肉（2）跟狗玩耍（3）跟包虫病病人接触（4）不知道B3、牛羊有时会得包虫病，你知道牛羊是怎样得的？（1）与其他牛羊接触（2）吃了狗到过地方的草和植物（3）不知道B4、你知道狗是怎样得病的？（1）跟狗玩耍（2）吃了生的有病的牛羊内脏（肝肺）（3）不知道B5、你知道为什么要给狗吃驱虫药吗？（1）知道（2）不知道B6、人得了包虫病后应该怎么办（可多选）？（1）吃药治疗（2）做手术（3）不知道B7、你知道国家治疗包虫病的优惠政策吗？（1）知道（2）不知道C8、你和狗玩耍吗？（1）经常玩耍（2）偶尔玩耍（3）从不玩耍C9、你让狗进房子吗？（1）经常让（2）偶尔让（3）不让C10、你家的狗吃驱虫药吗？（1）家中无狗（2）每月吃1次（3）每2月吃1次（4）从不吃调查员：_____________ 调查日期：年月日表6 家畜包虫病感染状况调查表师团连屠宰场名称：备注：1、所在地生产类型包括：牧业、半农半牧、农业和城镇。

慢性血吸虫病个案调查表样表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.3性别（1）男（2）女口1.4年龄（岁）：口口1.5体重（kg）：口口1.6职业（1）农民（2）渔民（3）船民（4）牧民（5）学龄前儿童（6）小学生（7）中学生（8）工人（9）教师（10）干部（11）家庭主妇（12）其他口口1.7文化程度（1）文盲（2）学龄前（3）小学（4）初中（5）高中（6）不详口1.8家庭住址：2.临床症状、体征2.1发热（1）有（2）无口2.2腹泻（1）有（2）无口2.3便秘（1）有（2）无口2.4头痛（1）无（2）经常（3）偶尔口2.5腹胀（1）无（2）经常（3）偶尔口2.6腹水（1）有（2）无口2.7脾脏（1）正常（2）肿大口3.临床分型3.1巨脾型（1）是（2）否口诊断日期：年月日3.2腹水型（1）是（2）否口3.3结肠增殖型（1）是（2）否口3.4侏懦型（1）是（2）否口4.实验室检查4.1血常规4.1.1计数（1）正常（2）下降口4.1.2血红蛋白（1）正常（2）下降口4.1.3 白细胞（1）正常（2）下降口4.1.4嗜酸性粒细胞（1）正常（2）下降口4.2粪检虫卵或毛蚴（1）阳性（2）阴性口4.3免疫学检查4.3.l COPT （1）阳性（2）阴性口4.3.2 IHA （1）阳性（2）阴性口4.3.3其他（1）阳性（2）阴性口5. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。

举例饮食状况个案调查表1。

姓名性别年龄（岁）患病：是、否2。

在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√",未吃过者，打“×”）食品名称①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？请列出①②③4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品?请列出①②③5. 就餐时,您是否发现有异味或变质的食品？有、无。

如发现有异味或变质食品,请列出该食品的名称①②③6。

对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？（上述三种情况，您属于哪一种，请在上面打“√”来表示）一般情况资料收集表1.暴发点名称（地区或单位）2.暴发点总人口数，男人，女人3.人口构成(根据需要分年龄组）4.首例病人出现时间年月日，报告时间年月日，开始调查处理时间年月日5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人6.发病升高时间月日，发病人数人7.本次暴发疫情分布情况7。

1 男人，女人7。

2 发病年龄(岁)：成人人，儿童人7.3 病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定）7。

4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）7。

5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情8.该地区（或单位)过去有无类似病例发生？有、无。

时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1。

一般情况1。

1暴发地点1.2 宴请者（或户主）姓名1。

3 办席桌数1.4设宴起止时间1。

5设宴地点：露天、室内（餐馆) 1。

6 聚餐人数1。

7 来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村(居委会）自然村（或单位）1.8 聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数，临床确诊人数,死亡人数1.9 聚餐者中病原携带人数1。

10 密切接触人数,做相关病原或血清学检查人数，结果2。

食谱调查2。

1第一天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱,晚餐食谱2.2第二天：就餐人数，桌数,早餐食谱,中餐食谱,晚餐食谱2.3第三天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱3. 现场卫生状况3.1食品采购时间及种类3。