2014年兵团包虫病防治项目工作表格模板
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包虫病个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1. 一般情况1.1 姓名:1. 2 身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3 性别(1)男(2)女□1.4 年龄(岁):□□1.5 体重( kg):□□1.6 民族(1)汉族(2)满族(3)壮族(4)蒙古族(5)维吾尔族(6)藏族(7)其他□1.7职业( 1)农民(2)牧民( 3)学生(4)干部( 5)工人(6)屠宰场工作人员( 7)其他□1.8家庭住址:1.9居住地:省市县(区)乡村2.临床症状与体征2.1肝区肿痛(1)有(2)无( 3)不清楚□2.2咳嗽(1)有(2)无( 3)不清楚□2.3咳血(1)有(2)无( 3)不清楚□2.4头痛(1)有(2)无( 3)不清楚□2.5癫痫发作(1)有(2)无( 3)不清楚□3.实验室检查3.1 血常规3.1.1白细胞计数(l )正常( 2)升高□3.1.2嗜酸性粒细胞(1)正常( 2)升高□3.2 免疫学检查3.2.1皮内试验(1)正常( 2)阳性□3.2.2 IHA( 1)正常(2)阳性□3.2.3 ELISA(1)正常(2)阳性□4.影像学检查4.l B 超4.1.1 肝脏囊胂样病变(1)无( 2)有□4.1.2 脾脏囊肿样病变(1)无( 2)有□4.1.3 肾脏囊肿样病变(1)无( 2)有□4.2X线4.2.1肺部圆(椭圆)形阴影(1)无( 2)有□4.2.2其他部位阴影(1)脑(2)脾( 3)肾□4.3 CT4.3.1颅脑囊肿阴影(1)无(2)有□4.3.2肺部囊肿阴影(1)无(2)有□4.3.3肝脏囊肿阴影(1)无(2)有□5.流行病学资料5.1在牧区工作、生活(1)是( 2)否□5.2到过牧区(1)是(2)否□5.3与牧区狗接触( 1)无(2)偶尔( 3)密切□5.4在牧区吃生菜、喝生水(1)无( 2)有□6. 既往治疗史6.1囊肿摘除手术( 1)无(2)有□6.2药物治疗史( 1)无(2)有□调查者单位:调查者:审查者:调查时间:年月日。
第笛︽脆罢︽搬得︽搬﹀唱扳︽伴吹︽稗拜︽地扳︽伴便罢︽编︽电邦︽锤︽拜爸︽罢稗邦︽党办︽搬缠罢︽拜畴拜︽第笛︽脆罢包虫病防治知识和行为问卷条查表得搬︽拜筹拜︽第笛︽脆罢(蝶搬︽陡﹀)梆爸邦︽缠罢邦﹀调查村(学校)编号:邦︽罢稗邦﹀扳档︽才稗︽得爸︽惭稗稻爸︽(表爸︽辟半﹀庇办﹀)住址:青海省县市、区嫡办︽档﹀(表爸︽郴办﹀)佃罢︽坝(办扳︽)乡(镇)村(街道)蒂邦︽脆爸︽﹀穿︽淬﹀典︽遍爸邦﹀脆︽地罢邦﹀办邦︽坝姓名:性别:年龄:民族:职业:梆爸邦︽遍邦﹀编号:搬缠罢︽拜畴拜︽宝︽稗爸︽车稗﹀(扳爸︽伴炒扳︽椿拜︽惨罢缠罢邦︽√伴巢︽秉搬﹀)问卷内容(可多选,划“√”)吧脆︽呈︽灿︽昌半︽唱扳︽伴吹︽稗拜︽宝邦︽搬等爸︽搬︽第拜﹀○1惩半︽碘罢︽编︽绊︽掂稗︽拌︽锤邦︽斑邦﹀○2弊敌︽伴便邦︽稗拜︽翟稗﹀○3脆︽电邦﹀1.人是怎样得包虫病的:○1生吃牛羊肉○2狗传染○3不知道笆辟拜︽宝邦︽拌︽扳︽扳︽凳邦︽才稗︽办︽办罢︽斑︽冻︽搬爆﹀○1稗扳︽柄稗︽搬爆﹀○2泵搬邦︽第︽办邦︽脆︽搬爆﹀○3搬爆︽搬敌︽吵邦︽靛稗︽拆︽测拜﹀2.你吃东西前洗手吗?○1经常洗○2有时洗○3很少洗八辟拜︽拜爸︽弊︽罢册邦︽扳摆扳︽吵︽但伴扳﹀○1稗扳︽柄稗︽但﹀○2泵搬邦︽第︽办邦︽脆︽但﹀○3稗扳︽瓣爸︽脆︽但﹀3.你与狗玩耍吗?○1经常○2偶尔○3从不疤辟拜︽宝︽弊扳︽稗邦︽惩半︽碘罢︽拜爸︽班罢︽雕罢邦︽搬绊邦︽糙邦﹀炒敌︽唱扳︽稗拜︽搬等爸︽底拜︽卞︽彬︽扳蚕稗︽拜罢︽灿︽昌半︽椿拜︽斑︽第拜﹀○1罢嫡罢︽搬佰爸︽搬︽第拜﹀○2半爸︽编邦︽拌︽搬︽第拜﹀○3必︽办︽厂半︽搬︽第拜﹀○4邦︽涤罢︽扳稗稗︽斑伴扳︽搬吊罢︽搬佰爸︽搬︽第拜﹀4.你家牛、羊屠宰后的有病的肝肺怎么处理的?○1扔掉○2自己吃○3喂狗○4掩埋或焚烧巴罢办︽柴︽地稗︽粹拜︽吵︽壁拜︽宝︽弊︽办︽唱扳︽伴吹︽罢雕拜︽表罢邦︽椿拜︽稗﹀壁拜︽半爸︽冻︽伴败拜﹀○1伴败拜﹀○2脆︽伴败拜﹀5.如果免费为狗驱虫,你愿意吗?○1愿意○2不愿意等半︽伴便拜﹀搬拜扳︽锤爸︽罢碉扳︽伴标罢︽稗︽柄罢邦︽伴闯拜︽雕爸︽拜︽翟稗︽﹀注:答对3道题为合格。
关于农村饮水安全-做好包虫病防治项目工作的实施方案为了配合好我县卫生防疫防治工作,充分发挥水利资源在包虫病防治中的积极作用,做好农牧民群众健康饮水工程,阻断包虫病的水源传播途径,全面推进包虫病防治工作,特结合我单位实际,制定本实施方案。
一、指导思想贯彻预防为主,科学防治的方针,坚持因地制宜,分类指导的原则,重视和加强全民健康教育,切实提高群众自我防护的意识和能力,形成群防群控的工作局面。
在国家、自治区及地委、县委政府的正确领导下,按照卫生疾控部门的指导,充分调动水利资源,完善水利措施保障,积极落实各项综合防治措施,不断提高防治管控水平。
二、工作目标在县委、政府的领导下,以包虫病防治管理工作为契机,坚持因地制宜、分类指导的原则,以加强农牧民群众健康教育为基础,提高自我防护意识为目标,加大我县基层水利项目建设,进一步做好农牧民饮水工程和区域水源保护工作,确保用水安全,发挥好水利资源在包虫病防治管理中的重要作用。
三、工作措施包虫病的传播途径主要是粪-口途径传播,宿主可通过饮食被绦虫虫卵污染的水源(食物),在体内发育成囊型幼虫而感染。
其中,水源被包虫虫卵污染而使宿主被感染是很常见的感染方式之一。
被绦虫虫卵所污染的水源一般来自于感染包虫病的牲畜粪便,这些排出的粪便污染土壤、草地、水源等,人若误食被污染的水源和食品以及牛、羊在吃草时食入草或饮入被污染的水,这些虫卵就会钻入体内,在人和家畜的脏器中发育成包虫囊肿而发病。
因此,控制好引用水源,做好引用水源防治管理工作至关重要。
(一)、做好饮用水源管理工作,是阻断包虫病水传播途径的有力保证。
对所在村落选派专门人员负责水源监管工作,做到管理有台账、有报告;对选好址的饮用水源,做好水源防护工作,建立相应硬化措施,对饮用水源加盖保护;提倡科学放牧,倡导农牧民群众放牧远离保护区域的水源,防止牲畜粪便污染,亦是阻断包虫病水传播途径的有力措施。
(二)、强化饮水卫生知识宣教,是阻断包虫病水传播途径的重要措施。
欢迎阅读全国包虫病等重点寄生虫病防治规划(2016-2020年)一、背景包虫病、肝吸虫病、黑热病、钩虫病等是严重危害人民身体健康、阻碍经济社会发展的重点寄生虫病。
包虫病主要流行于我国西部农牧区的3501.20%年病死率达辽宁、 2006年年)》,和患者治疗,在重点地区实施了肝吸虫病、钩虫病等寄生虫病综合防治示范区项目。
基本摸清包虫病等重点寄生虫病流行程度和范围,大批患者得到及时发现和有效治疗,疫情得到不同程度下降。
当前,包虫病等重点寄生虫病防治还存在许多困难和挑战。
一是疫情仍然较重,局部地区感染率高。
包虫病、肝吸虫病、钩虫病患者数量居全球前列,高原地区的包虫病人群患病率是其他地区的近10倍。
二是传播环节复杂。
包虫病的传染源是犬、狼、狐狸等动物,中间宿主包括家畜以及鼠类等小型哺乳动物。
肝吸虫病除了人以外,猫、犬、鼠类等都可以作为传染源。
人群和家畜的流动也为包虫病等重点寄生虫病防治带来新的挑战。
三是不利于健康的生产生活方式依然存在。
部分流行区的畜牧生产、不足。
以“(一)总目标。
到2020年底,建立完善重点寄生虫病监测体系,基本控制包虫病流行,降低肝吸虫病等寄生虫病感染率。
(二)具体目标和主要工作指标。
1.包虫病防治。
具体目标:到2020年,70%以上的流行县人群包虫病患病率控制在1%以下,家犬感染率控制在5%以下。
主要工作指标:到2020年,2岁以下家畜患病率控制在8%以下,患者管理率、监测点任务完成率、中小学生包虫病核心防治知识知晓率、专业人员技能合格率均达到90%,犬登记管理率达到85%,家犬驱虫覆盖率达到80%,流行区定居点安全饮水覆盖率达到95%。
2.以上;建立85%1.卡。
全面推行家犬拴养,因地制宜实施限养,对母犬进行绝育试点。
控制并减少无主犬数量,对无主犬进行集中收养,鼓励僧尼、农牧民等领养无主犬并拴养。
根据当地实际情况定期开展犬驱虫,广泛动员群众参与和配合犬驱虫工作,定期投喂犬驱虫药,并在无主犬聚集的场所或经常出没的区域投放驱虫药饵。
寄生虫病防治工作调查表(血吸虫病、疟疾、包虫病、丝虫病)血吸虫病防治工作调查表年表号:卫统50表-1制表机关:卫生部备案机关:国家统计局备案文号:流行县数A1不包括县级以上农场,县级农场统计在所属的行政县内。
流行乡镇数A2 乡级以上农场,列入流行乡镇独立统计。
流行村数A3为行政村数。
传播阻断标准A7、A8、A11、A12 按照《我国控制和消灭血吸虫病标准》(GB15976-1995),与原消灭地区标准相同。
传播控制标准A9,A10、A13、A14 按照《我国控制和消灭血吸虫病标准》(GB15976-1995),与原基本消灭地区标准相同。
未达到控制标准A14,A15 目前仍为血吸虫病流行地区。
A7、A9、A11、A13、A15栏,需另文列出县名。
血吸虫病防治工作调查表年表号:卫统50表-2制表机关:卫生部备案机关:国家统计局备案文号:粪检方法为病原学检查方法。
现有病人数B6 为各县估计的病人数。
晚期病人-合计B7为目前仍存活的登记病例数。
晚期病人-当年发现B8为当年被诊断为晚期病例数。
扩大化疗人数B12指未经血清学和病原学论断为阳性而对其进行治疗的人数,包括皮试与询检阳性治疗的人数。
扩大化疗牛头数B17 指未经血清学和病原学论断为阳性的牛而对其进行治疗的牛数。
血吸虫病防治工作调查表年表号:卫统50表-3制表机关:卫生部备案机关:国家统计局备案文号:注:新查出有螺乡C3需另文例出乡镇的名称。
实有钉螺情况-总面积C11 为C12-C15的合计,软件将自动生成此栏数据。
湖沼地区C12,C13包括湖区和江滩地区。
单位负责人:填表人:报出日期:年月日血吸虫病防治工作调查表说明一、制表目的:了解血吸虫病流行状况和防治工作的进展情况,为制定防治工作规划和相关政策提供依据。
二、统计范围:上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、湖北、湖南、广东、广西、四川、云南等十二个省、自治区、直辖市有血吸虫病流行的县和县级市、区。
防治包虫病行动计划(2010-2015年)卫疾控发〔2010〕100号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生厅(局)、发展改革委、教育厅(教委、局)、科技厅(委)、民(宗)委(厅、局)、公安厅(局)、民政厅(局)、财政厅(局)、水利(水务)厅(局)、农业厅(局)、商务厅、广播电影电视局,林业厅(局),妇联:为了全面推进包虫病防治工作,进一步控制包虫病的流行,保障人民群众身体健康,促进经济发展和社会和谐稳定,特制定《防治包虫病行动计划(2010-2015年)》(以下简称《行动计划》)。
现印发给你们,请结合各地、各部门的工作实际认真组织实施,切实落实各项政策和保障措施,保证《行动计划》目标如期实现。
卫生部国家发展改革委教育部科技部国家民委公安部民政部财政部水利部农业部商务部国家广电总局国家林业局全国妇联二〇一〇年十一月二十四日防治包虫病行动计划(2010–2015年)包虫病是由棘球绦虫的幼虫寄生于人或动物体内引起的人兽共患寄生虫病,是严重危害人民身体健康和生命安全、影响社会经济发展的重大传染病之一。
2004年完成的全国人体重要寄生虫病调查结果表明,我国有囊型和泡型包虫病的流行,包虫病流行区人群平均患病率为1.08%,主要分布在内蒙古、四川、西藏、甘肃、青海、宁夏、新疆等7个省(自治区)的牧区和半农半牧区,受威胁人口为6600万。
包虫病病程较长,晚期肝包虫病患者极度消瘦,或腹胀如鼓,或肝硬如石,出现黄疸、门脉高压及肝腹水等症状;脑包虫病患者癫痫反复发作,病情十分凶险;囊型包虫病病灶出现突然破裂,可致过敏性休克而死亡。
根据世界卫生组织的相关资料,未经治疗的泡型包虫病患者10年病死率高达94%,被称为“虫癌”。
据农业部门流行病学调查数据推算,全国每年患包虫病的家畜在5000万头以上,因家畜死亡和脏器废弃造成的直接经济损失逾30亿元。
包虫病给患者及其家庭带来极大痛苦和沉重经济负担,给畜牧业生产带来巨大损失,是导致我国西部农牧区群众因病致贫、因病返贫的主要原因之一。
包虫病防治**区20XX年重大公共卫生服务项目包虫病防治项目技术方案**区20XX年重大公共卫生服务项目包虫病防治技术方案各乡镇卫生院:根据《20XX年中央转移支付公共卫生服务补助疟疾等重点寄生虫病防治项目包虫病防治**省实施方案》,结合我区包虫病流行和防治现状,制定本技术方案。
一、防治工作原则坚持预防为主,防治结合,政府主导,部门配合,全社会共同参与的原则。
二、年度目标(一)以乡镇为单位达到下列目标犬感染率降到5%以下,2岁以下家畜患病率降到10%以下,6-12岁儿童血清学阳性率降到5%以下。
(二)本年度实现以下工作指标1.对项目地区的所有犬进行登记管理和驱虫,提高犬驱虫覆盖率。
家犬登记、管理率达到90%以上,犬规范驱虫覆盖率达到80%以上,无主犬平均每村少于1条。
2.加强牲畜屠宰管理。
在集中屠宰场所,牲畜屠宰检疫和病变脏器无害化处理率均达到100%。
3.在项目地区开展针对性的包虫病防治健康教育,提高流行区农牧民群众包虫病防治知识普及率和认知率,提高群众关键态度正确率和关键行为正确率。
流行区县、乡、村级干部、宗教教职人员、中小学生防治知识知晓率均达到90%以上;农牧民防治知识知晓率达到80%以上。
4.开展流行区人群包虫病查病工作,加大包虫病人发现力度,对确诊的包虫病病例开展药物或手术治疗,改善患者生活质量;加强对包虫病人的规范管理和治疗。
包虫病病人登记管理率达到90%以上,规范治疗率达到80%以上,随访督促服药率达到80%以上,半年疗效考核率达到80%以上。
5.对从事包虫病防治和诊疗的专业人员进行集中培训,提高基层防治人员和医务人员的业务水平和服务能力。
包虫病流行地区,疾病预防控制、医疗、动物疫病预防控制和动物监督机构防治人员专业知识和技能培训率达到95%以上。
包虫病流行地区,乡镇(街道)和村(居)民委员会干部、中小学校保健医生、乡村医生、兽医(防疫员)包虫病防治知识或技能培训率达到90%以上。
第笛︽脆罢︽搬得︽搬﹀唱扳︽伴吹︽稗拜︽地扳︽伴便罢︽编︽电邦︽锤︽拜爸︽罢稗邦︽党办︽搬缠罢︽拜畴拜︽第笛︽脆罢包虫病防治知识和行为问卷条查表得搬︽拜筹拜︽第笛︽脆罢(蝶搬︽陡﹀)梆爸邦︽缠罢邦﹀调查村(学校)编号:邦︽罢稗邦﹀扳档︽才稗︽得爸︽惭稗稻爸︽(表爸︽辟半﹀庇办﹀)住址:青海省县市、区嫡办︽档﹀(表爸︽郴办﹀)佃罢︽坝(办扳︽)乡(镇)村(街道)蒂邦︽脆爸︽﹀穿︽淬﹀典︽遍爸邦﹀脆︽地罢邦﹀办邦︽坝姓名:性别:年龄:民族:职业:梆爸邦︽遍邦﹀编号:搬缠罢︽拜畴拜︽宝︽稗爸︽车稗﹀(扳爸︽伴炒扳︽椿拜︽惨罢缠罢邦︽√伴巢︽秉搬﹀)问卷内容(可多选,划“√”)吧脆︽呈︽灿︽昌半︽唱扳︽伴吹︽稗拜︽宝邦︽搬等爸︽搬︽第拜﹀○1惩半︽碘罢︽编︽绊︽掂稗︽拌︽锤邦︽斑邦﹀○2弊敌︽伴便邦︽稗拜︽翟稗﹀○3脆︽电邦﹀1.人是怎样得包虫病的:○1生吃牛羊肉○2狗传染○3不知道笆辟拜︽宝邦︽拌︽扳︽扳︽凳邦︽才稗︽办︽办罢︽斑︽冻︽搬爆﹀○1稗扳︽柄稗︽搬爆﹀○2泵搬邦︽第︽办邦︽脆︽搬爆﹀○3搬爆︽搬敌︽吵邦︽靛稗︽拆︽测拜﹀2.你吃东西前洗手吗?○1经常洗○2有时洗○3很少洗八辟拜︽拜爸︽弊︽罢册邦︽扳摆扳︽吵︽但伴扳﹀○1稗扳︽柄稗︽但﹀○2泵搬邦︽第︽办邦︽脆︽但﹀○3稗扳︽瓣爸︽脆︽但﹀3.你与狗玩耍吗?○1经常○2偶尔○3从不疤辟拜︽宝︽弊扳︽稗邦︽惩半︽碘罢︽拜爸︽班罢︽雕罢邦︽搬绊邦︽糙邦﹀炒敌︽唱扳︽稗拜︽搬等爸︽底拜︽卞︽彬︽扳蚕稗︽拜罢︽灿︽昌半︽椿拜︽斑︽第拜﹀○1罢嫡罢︽搬佰爸︽搬︽第拜﹀○2半爸︽编邦︽拌︽搬︽第拜﹀○3必︽办︽厂半︽搬︽第拜﹀○4邦︽涤罢︽扳稗稗︽斑伴扳︽搬吊罢︽搬佰爸︽搬︽第拜﹀4.你家牛、羊屠宰后的有病的肝肺怎么处理的?○1扔掉○2自己吃○3喂狗○4掩埋或焚烧巴罢办︽柴︽地稗︽粹拜︽吵︽壁拜︽宝︽弊︽办︽唱扳︽伴吹︽罢雕拜︽表罢邦︽椿拜︽稗﹀壁拜︽半爸︽冻︽伴败拜﹀○1伴败拜﹀○2脆︽伴败拜﹀5.如果免费为狗驱虫,你愿意吗?○1愿意○2不愿意等半︽伴便拜﹀搬拜扳︽锤爸︽罢碉扳︽伴标罢︽稗︽柄罢邦︽伴闯拜︽雕爸︽拜︽翟稗︽﹀注:答对3道题为合格。
卫生部疾控局关于组织开展包虫病防治项目督导工作的通知正文:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 卫生部疾控局关于组织开展包虫病防治项目督导工作的通知(卫疾控血防便函〔2010〕95号)内蒙古自治区、四川省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区卫生厅疾控处(地病办),中国疾病预防控制中心:为落实中央补助地方包虫病防治项目各项任务,督导评估各地项目实施进展情况和工作成效,我局定于2010年10-11月组织开展中央补助地方包虫病防治项目督导工作。
有关事项通知如下:一、时间安排2010年10月20日-11月30日。
具体时间由牵头省(区)提出,商相应省份卫生厅疾控处(地病办)确定,并将时间安排报我局。
二、督导内容具体督导内容见附件1。
三、组织形式此次督导工作由卫生部疾控局负责组织实施,各项目省(区)分别牵头开展交叉互查。
共分为6组,组长由省卫生厅疾控处(地病办)处长(主任)担任、组员包括省疾控中心(地方病防治所)专家、中央补助地方包虫病外科治疗项目专家技术指导组专家各1人,中央补助地方包虫病防治项目办公室2人。
具体分组情况见附件2。
四、有关要求(一)请被检查省(区)按照督导方案的要求,于督导组到达前组织完成需填报的内容。
(二)请被检查省(区)严格按标准安排食宿(司局级人员每人每天不超过350元,处级以下人员每人每天不超过200元)。
食宿费用由各地先行垫付,待督导工作结束后由我局按照标准统一支付。
督导组成员交通费用由我局承担。
(三)各督导组要根据督导情况,由牵头省(区)撰写督导评估报告,并于本组督导工作完成后1周内将督导报告和调查表格报我局。
兵团包虫病防治项目工作表格一、调查表格1、重点人群包虫病筛查登记表2、6-12岁儿童包虫病筛查登记表3、包虫病病人个案调查表4、兵团包虫病知晓率调查表5、兵团学生包虫病知晓率调查表6、家畜包虫病感染状况调查表7、家犬包虫病感染状况调查表二、包虫病人转诊与手术治疗申请表格1、包虫病患者转诊单2、兵团包虫病防治项目外科补助申请表3、兵团包虫病外科治疗专家会诊记录单三、包虫病人药物治疗管理表格1、知情通知书2、治疗过程病历四个表3、病案管理登记表4、药物发放领取登记表5、化疗督导及副反应追踪记录表6、包虫病诊断治疗报表三、家犬驱虫情况表格1、家犬管理驱虫登记表2、家犬管理驱虫登记卡(犬主持有)3、家犬管理驱虫记录表(驱虫人员持有)4、家犬管理驱虫汇总报表四、项目执行情况统计表格1、项目师基本情况报表2、重点人群查病及监测工作开展情况表3、包虫病人治疗工作开展情况表4、家犬管理驱虫工作开展情况表5、宣传教育和知晓率调查工作开展情况表6、包虫病防治工作能力建设及督导情况表表1 重点人群包虫病筛查登记表注:以下选项供填写时参考①信仰:⒈佛教⒉伊斯兰教⒊其他⒋无②职业:⒈牧民⒉半农牧⒊农民⒋工人⒌商人⒍军人⒎干部⒏教师⒐学生⒑学龄前儿童⒒医生⒓家务⒔人士⒕其他③文化程度:⒈学龄前⒉文盲⒊小学⒋初中⒌高中⒍大专及以上④居住方式:⒈定居⒉游牧⒊冬季定居夏季游牧填表人:填表日期:年月日表2 6-12岁儿童包虫病筛查登记表注:以下选项供填写时参考①信仰:⒈佛教⒉伊斯兰教⒊其他⒋无②年级:一二三四五六③居住方式:⒈定居⒉游牧⒊冬季定居夏季游牧填表人:填表日期:年月日表3 包虫病患者个案调查表表4 兵团包虫病知晓率调查表编号_____________________1、__________团__________连2、3、性别①男②女4、年龄岁5、①汉②维③回④蒙⑤藏⑥其他6、文化程度①小学②初中③高中或中专④大专及以上⑤文盲7、职业8、家庭人口数人9、家庭目前养狗数只10、家庭现有牛数头11、家庭现有羊数只12、家庭去年年收入元A13、你知道包虫病吗?(1)知道(2)不知道(跳到C22题)A14、你是怎样知道包虫病的(多选题)?(1)家庭成员(2)朋友或熟人(3)连队干部(4)医生、牧技员(5)宣传画A15、你家中有人得包虫病吗?(1)有(2)没有B16、人通过下面哪种方式得包虫病?(1)吃病牛羊肉(2)跟狗玩耍(3)跟包虫病病人接触(4)不知道B17、牛羊有时会得包虫病,你知道牛羊是怎样得的?(1)与其他牛羊接触(2)吃了狗到过地方的草和植物(3)不知道B18、你知道狗是怎样得病的?(1)跟狗玩耍(2)吃了生的有病的牛羊脏(肝肺)(3)不知道B19、你知道为什么要给狗吃驱虫药吗?(1)知道(2)不知道B20、人得了包虫病后应该怎么办(可多选)?(1)吃药治疗(2)做手术(3)不知道B21、你知道国家治疗包虫病的优惠政策吗?(1)知道(2)不知道C22、你经常让狗进屋吗?(1)让(2)偶尔(3)不让C23、你喜欢跟狗玩耍吗?(1)喜欢(2)偶尔玩耍(3)不喜欢C24、你曾经看到过动物的肝和肺上有装满水的囊泡吗?(1)见过(2)没见过C25、你宰杀牛羊时,将生的牛羊肝肺喂狗吗?(1)喂(2)不喂C26、你的狗吃驱虫药了吗(无狗者不答)?(1)家中无狗(2)每月吃1次(3)每2月吃1次(4)从不吃C27、你们村有无主犬(野狗)吗?(1)有(2)没有调查员:_____________ 调查日期:年月日表5 兵团学生包虫病知晓率调查表编号_______________一、基本情况:1、学校名称:________________2、班级:______________3、 4、性别①男②女 5、年龄岁6、民族:①汉②维③回④蒙⑤藏⑥其他7、家庭现有狗数只 9、家庭现有羊数只8、家庭现有牛数头 10、家中是否有包虫病人:①是②否二、防治知识及行为:A1、你知道包虫病吗?(1)知道(2)不知道(跳到C8题)B2、人通过下面哪种方式得包虫病?(1)吃病牛羊肉(2)跟狗玩耍(3)跟包虫病病人接触(4)不知道B3、牛羊有时会得包虫病,你知道牛羊是怎样得的?(1)与其他牛羊接触(2)吃了狗到过地方的草和植物(3)不知道B4、你知道狗是怎样得病的?(1)跟狗玩耍(2)吃了生的有病的牛羊脏(肝肺)(3)不知道B5、你知道为什么要给狗吃驱虫药吗?(1)知道(2)不知道B6、人得了包虫病后应该怎么办(可多选)?(1)吃药治疗(2)做手术(3)不知道B7、你知道国家治疗包虫病的优惠政策吗?(1)知道(2)不知道C8、你和狗玩耍吗?(1)经常玩耍(2)偶尔玩耍(3)从不玩耍C9、你让狗进房子吗?(1)经常让(2)偶尔让(3)不让C10、你家的狗吃驱虫药吗?(1)家中无狗(2)每月吃1次(3)每2月吃1次(4)从不吃调查员:_____________ 调查日期:年月日表6 家畜包虫病感染状况调查表师团连屠宰场名称:备注:1、所在地生产类型包括:牧业、半农半牧、农业和城镇。
2、感染状况判定:家畜屠宰后,剖检脏器。
只要任何脏器长有肉眼可见包囊者可判定为阳性(+),没有发现包囊为阴性(—)。
填表人:填表日期:表7 家犬包虫病感染状况调查表备注:1、居住方式:⒈定居⒉游牧⒊冬季定居夏季游牧2、喂养方式:⒈一直栓养⒉有时栓养⒊放养3、粪抗原检查:如为阳性,在阳性框打“√”;如为阴性,在阴性框打“√”。
填表人:填表日期:二、包虫病人转诊与手术治疗申请表格表1 编号:xjbt000000包 虫 病 患 者 转 诊 单患者:___________ 性别:________ 年龄:_________病历号:________ 婚姻状况:__________有关证件:________ 证件:__________________ 户口地址:________________________ 患者工作单位:__________________ 家庭住址:_____________师______________团_________________连 联系人:____________ 与患者的关系:_____联系:_____________ 诊断结果:___________________ 药物治疗所属疾控中心:_______________ 转诊单位:________________ 转诊医生:____________ 转诊日期:________ 项目师疾病预防 单位签章 控制中心意见:______________________________ 年 月 日 第二联 项目师疾控中心 第三联 定点医院 第四联 外科技术专家组 注意事项:1、属地疾病预防控制中心对符合手术指证的患者要及时转诊到项目定点医院;2、项目定点医院对不符合手术指证的患者应及时转诊到属地疾病预防控制中心进行免费药物治疗;3、患者接受转诊后按照要求到指定机构进行治疗。
表2 编号:xjbt000000第一联 病人1、复印件4份,近期1寸免冠照片4附件3 编号:xjbt000001 生产建设兵团包虫病外科治疗专家会诊记录单申请医院:申请科室:申请医生:申请时间:患者:年龄:性别:职业:科室初步临床诊断:会诊专家咨询诊断意见:会诊专家回复治疗建议:确诊时间:专家:(不少于3位专家)三、包虫病人治疗管理表格表1 包虫病诊断治疗知情同意书为了执行国家包虫病控制项目,我们向您提供包虫病免费诊断治疗服务。
这些诊断治疗服务包括B超检查、抽取血液进行血清学检查以及药物治疗等,您必须要在自愿的基础上来获得这些服务。
在诊疗过程中请配合医生,并如实和及时地告诉医生自己的基本情况、自身感受、服药情况等信息,如果有严重的不适感要立即与医生取得联系。
基于现有医疗技术的限制,任何医疗检查和治疗都有一定的风险,虽然在规的治疗和检查中可以减少其发生的可能,但是并不能完全避免,在包虫病的治疗和相关检查中可能会出现:恶心、呕吐、腹泻、口干、乏力、发热、皮疹、头痛等药物不良反应;胃肠道副反应;肝区疼痛;肝功能损害及其引起的不良反应;抽血时晕血、晕针、伤口疼痛、伤口感染、伤口流血、抽血失败和重新抽血;药物治疗无效,包虫病继续发展;其他情况。
医生已将上述风险向我作了详细的说明,我已经充分理解可能出现的风险,同意进行包虫病的检查和治疗,以签字或手印为证。
患者签字或手印无完全民事行为能力者由监护人签字或手印或手印:或手印:时间:与患者关系:时间:医生签名:时间:表2 包虫病病人基本情况及首次诊治记录表编号:□□□□□□□□□服药类型:①单纯服药②术后服药检查日期________年________月______日1、:2、性别:①男②女3、年龄:_______岁4、地址:___________师___________团______________连5、:_____________ 号:6、民族:①汉②维③哈④蒙⑤柯⑥回⑦其他7、职业:①干部②牧民③农民④学生⑤工人⑥教师⑦其他8、文化程度:①文盲②学龄前③小学④初中⑤高中(中专)⑥大学9、既往是否诊断过包虫病?①是②否9.1.最早诊断时间:年月9.2.进行该诊断的医疗机构:_________________9.3此前是否进行包虫病手术?①是(手术时间________)②否9.4此前是否使用阿苯达唑(肠虫清)进行过化疗?①是(服药开始时间_______________、服药____月、中断化疗的原因:①经济原因②路途遥远③不知何处购药④药物副反应不能忍受⑤自觉好转停药⑥无效⑦其他原因)②否10.主要症状及体征:①上腹部疼痛______年②肝区疼痛_______年③剑突下疼痛______年④腹部包块_______年⑤腹胀______年⑥无症状⑦其他______11.主要既往史:①严重肝病②严重肾病③结核病④其他12.查体:12.1 营养状况:①良好②中等③不良12.2.腹部:①凹陷②平坦③膨隆12.3.其他主要阳性体征:13.月经情况:①正常②停经③闭经④怀孕⑤其他14.药物过敏史:①有②无15.影像学检查结果15.1病灶部位:①左肝②右肝③肺④脑⑤腹腔⑥盆腔15.2病灶数量:①1个②2个③3个④3个及以上15.3最大病灶直径:厘米(CM)×厘米(CM)16 血清学结果(1)方法:①酶联免疫法②间接血凝法③金标渗滤法④免疫印迹法(2)结果:①阴性②阳性17. 诊断囊型:①CL型②Ⅰ型③Ⅱ型④Ⅲ型⑤Ⅳ型⑥Ⅴ型泡型:①浸润型②钙化型③液化空洞型混合型:①是②否18、肝肾功等检查(1)肝功能检查:①正常②异常(2)肾功能检查:①是②异常(3)其他检查:19. 是否进行包虫病手术?①是②否手术方式:(1)囊型:①肝包虫囊肿外囊完整或外囊次全剥除②肝囊型包虫病囊摘除术③肝包虫囊肿肝切除术。