被动直腿抬高试验

改良被动抬腿试验预测危重患者容量反应性的 效果分析**佛山市卫生和计划生育委员会医学科研课题（编号:20180017）陈惠瑶，李绮慈佛山市第一人民医院（中山大学附属佛山医院）重症医学科（广东佛山528000）【摘要】目的探讨改良被动抬腿试验预测危重患者容量反应的效果。

方法选取重症医学科120例需进行液体治疗的危重患者，随机分为改良被动抬腿（PLR ）组和传统PLR 组，分别记录两组患者PLR 前后心率（HR ）、中心静脉压（CVP ）、平均动脉压（MAP ）、心输出量（CO ）,每搏输出量（SV ）的变化，进行对比，同时记录两组患者容量反应阳性率及意外事件发生率。

结果两组患者基本临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）o 两组患者容量反应阳性率差异无统计学意义（P>0.05）,试验过程改良PLR 组总意外事件发生率低于传统PLR 组（P <0. 05）o PLR 试验前两组患者的HR 、CVP 、MAP 、CO 、SV 对比差异均无统计学意义（P > 0. 05） o 两组容量反应阳性者HR 、CVP 在PLR 前后差异无统计学意义（P >0. 05）,MAP,CO 和SV 在PLR 后有显著升高（P<0.01）；两组容量反应阴性者HR 、CVP 、MAP 、CO 、S V 在PLR 前后差异均无统计学意义（P > 0.05）o 结论 改良PLR 能有效反映危重患者容量状态，改善危重患者循环灌注；而在实施过程中意外事件发生率低于对照组，更有利于保证患者的安全。

【关键词】 改良被动抬腿试验；被动抬腿试验；容量反应；危重患者【中图分类号】Q46；R459.7【文献标志码】ADOI ：10. 13820/j. cnki. gdyx. 20185348液体复苏是改善危重患者有效循环血量及组织 灌注、纠正组织缺氧的重要途径，但不恰当的液体治 疗会恶化器官功能甚至增加病死率，据文献报 道⑷，血流动力学不稳定的患者仅有50%左右对容量有反应，故有必要评估危重患者的容量反应性以 精确指导补液。

认识被动抬腿试验认识被动抬腿试验重症⾏者翻译组梁艳正⽂在对⾎流动⼒学不稳定的患者进⾏治疗时，⾜够的⾎管内容量⽀持是治疗的基础。

虽然⼀些临床研究在液体的选择⽅⾯给我们提供了指导，但是仍未找到⼀个简单、安全、可重复的⽅法来评估患者的液体反应性。

在临床实践中，中⼼静脉压（CVP）和其它静态压⼒的监测似乎⽆处不在，但它们均不能反应患者的容量状态。

在这种形势下，被动抬腿（PLR）试验应运⽽⽣。

⼼输出量（CO）通常会受到静脉回流（VR）的影响，⽽VR则是由平均体循环充盈压（Pms）和右房压（RAP）之间的、⽤于克服静脉回流阻⼒（RVR）的压⼒梯度来决定的。

RVR的⼤⼩体现在⾎管的顺应性上，⾎管内的容量是如何分段通过⾎管床的，这是由⾎管顺应性决定的。

既然Pms是⾎管内容量在⽣理学上的可靠量度标准，或更确切地说张⼒性容量、液体反应性应该通过VR的变化（即CO）来衡量，对患者进⾏⼲预之后在增加Pms的同时，也要考虑到RAP 和RVR同时发⽣了改变。

通过给予患者进⾏补液试验或通过改变体位的⼿法来使⾎管内容量的分布发⽣改变（避免额外液体输注的需要）都可以使Pms上升。

虽然这两种措施的⽬的都是为了提升Pms，但它们的临床应⽤却有所不同（表1）。

为了充分利⽤所获得的信息，两种⽅法均需要同时对CO进⾏监测。

在进⾏PLR试验时，不能把孤⽴的动脉压或脉压变异率（PPV）作为每搏输出量的替代指标，⽽监测呼⽓末⼆氧化碳的改变可能还有⼀些的前景。

Monnet和Teboul已经对PLR试验的执⾏进⾏了简明扼要的总结，认为执⾏PLR过程中重要的环节是抬⾼床头，⽽不是抬⾼患者的双腿。

在降低患者躯⼲使其变成为仰卧位之前，先把患者置于45度⾓的半卧位，以增加随后因体位改变⽽发⽣转移的⾎管内容量，这是可以提⾼PLR试验敏感性的。

然⽽，该体位可能并不适⽤于最近接受胸部、腹部、整形外科或⾎管外科⼿术、接受常⽤临床⽅案来测试液体反应性的患者，或者只有增加镇静和/或镇痛的强度才能忍受上述体位的患者（因为加强镇静和镇痛后会使RVR和⾎管顺应性发⽣显著的改变）。

被动肢体抬高试验
【方法】：将患者头抬高45°，使患者处于半卧位2～3min，观察并记录患者的心率。

再将患者床头放平，使患者处于平卧位，被动抬高患者双下肢45°并持续1min，然后记录心率，比较试验前后心率变化，适用于不明原因心率加快，怀疑低血容量患者。

【注意事项】：
1.禁用于严重心功能不全、肺水肿、骨盆骨折等患者，腹内压增高、下肢静脉回流受阻等患者慎用；
2.严重低血容量状态、穿弹力袜、下肢深静脉血栓形成会影响PLR监测效果；
3.短时间内不能频繁进行肢体被动抬高试验PLR，避免肱动脉扩张致使血流量增加导致血管内皮功能障碍；
4.PLR血流动力学改变在试验30S后，1min达高峰，持续4min，宜在30～60s内完成监测，提高PLR监测的敏感性；
5.操作前清醒患者做好解释沟通工作；
6.试验过程中严密观察患者生命体征及病情变化，注意观察和预防颅内高压、误吸、恶化右心功能等并发症；
7.整个操作动作轻柔、流程熟练、配合默契。

精心整理腰突的体格检查一、坐骨神经的张力试验（一）直腿抬高试验及加强试验：1、直腿抬高试验：仰卧位，保持膝关节伸直，分别做直腿抬高动作，测量抬高时无痛的范围，如70°以下出现受压神经根分布区的疼痛，即为阳性。

加强试验：将下肢降低5~10°至疼痛消失，并将足背屈，坐骨神经再度出现疼痛为阳性，提示腰椎间盘纤维环破裂、坐骨神经受到牵拉。

改进的直腿抬高试验2、检测方法阳性。

正常人下肢抬高范围是60—120以大于9Oo，这些人应以疼痛是否存在为标准。

3直腿抬高的角度与神经根移动的关系3-5ml。

5（1在抬高受限制的同时，必须有臀部、下肢的放射痛，方可定为阳性。

如抬高超过70。

时，出现大腿后方的放射痛或小腿后侧的放射痛，，此体征(用于断腰椎间盘突出症)只能判作阴性或可疑。

在直腿抬高出现放射痛时屈曲膝关节能明显缓解疼痛的；或作直腿抬高加强试验阳性者(才能确定为直腿抬高试验阳性。

屈曲膝关节的目的是为了验证其疼痛是否来源于神经根部；而直腿抬高加强试验的目的是在先放松小腿以上部位肌肉的前提下重新拉紧神经根，用以区别髂胫束、胭绳肌等紧张所造成的直腿抬高受限。

因踝关节背伸只能增加坐骨神经和腓肠肌紧张，而对小腿以上的肌肉、筋膜并无影响。

（腘绳肌是一组肌群而不是单独一块肌肉，通常由半腱肌、半膜肌和股二头肌三块肌肉组成。

这些肌肉共同的起点位骨盆的坐骨结节。

）在一篇文献中“直腿抬高试验在腰椎间盘突出症诊断中的临床意义”得出L4一5椎间盘突出患者直腿抬高试验阳性的度数比L5～S1低。

（2）直腿抬高试验假阴性在使用过某些药物，如脱水药、镇痛药、肌松药、镇静药、激素类药物及活血止痛类中药等，直腿抬高试验的阳性率会明显下降，因此需了解患者的诊治史。

对于轻度的中央型突出者，多有马尾神经受压的临床表现用来鉴别。

据临床所见，女性患者、年长者与病程超过6下降。

减轻有关。

6、试验阳性考虑双侧直腿抬高试验阳健侧直腿抬高试验阳性也从而相78、30-6O，臀部及下肢疼痛剧烈；当抬腿超过6O度时，疼痛即减轻。

被动抬腿试验是一种评估病人容量反应的方法，主要通过抬高病人的双下肢来增加心脏前负荷。

以下是具体的步骤：
患者基础体位应为45°半卧位，而不是仰卧位。

然后将患者的双下肢抬高至45°，维持至少1分钟。

在此期间，应持续观察患者的心输出量（CO）变化。

如果被动抬腿后心输出量增加10%以上，则定义为容量有反应；心输出量增加15%以上，则认为容量反应良好。

如果心输出量在1分钟后不能恢复到基线水平，这可能表明有持续的容量反应。

此外，还要注意：
疼痛、咳嗽、不适和觉醒可能导致肾上腺素分泌增加，导致CO变化的错误解释。

在进行被动抬腿试验时，需要密切监测患者的生命体征和任何不适症状。

被动抬腿试验应在医生的指导下进行，以确保患者的安全。

以上信息仅供参考，如果需要进行被动抬腿试验，建议在专业医生指导下进行。

被动直腿抬高实验
1.适应症：患者不明原因心率加快，怀疑血容量不足时，且无CVP等血液动力学监测手段.
2.禁忌症:患者存在严重的心功能不全、肺水肿等.
3.操作流程:
①首先评估患者病情及意识状态,
对清醒的患者要做好解释.
②将患者床头抬高45°,使患者处于半坐卧位2-3分钟,
观察并记录患者的心率.
③再将患者床头摇平，使患者置于平卧位，
被动抬高患者双下肢45°,观察并记录患者心率.（具体操作如图所示）
4.被动直腿抬高实验临床意义：
①若患者心率明显下降(下降幅度为10%左右），则说明患者存在血容量不足，应给与充分补液。

②若患者心率未见明显变化，则提示患者心率快可能不是容量不足所致，应积极寻找其他原因。

③若患者心率明显增加，则说明患者可能存在心功能不良或容量相对过多，应立即给予抬高床头,置于半坐卧位。

并采取其他相应处置.。

腰椎间盘突出典型体征(1)脊柱运动受限：腰部正常时，其运动范围为前屈900，后伸300;左右侧屈各为200-300;左右旋转各为300。

当椎间盘突出后，脊柱屈曲时，椎间盘前部受到挤压，后侧间隙加宽，髓核后移，使突出物的张力加大，同时髓核上移，牵拉神经根而引起疼痛。

当腰部后伸时，突出物亦增大，且黄韧带皱褶向前突出，造成前后挤压神经根而引起疼痛。

所以疼痛限制了脊柱的活动。

(2)压痛点：若有腰间盘突出，其相应椎旁有明显的压痛点，疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性压痛。

3)腱反射改变：腰椎间盘突出时，膝腱和跟腱反射出现减弱、消失和亢进。

腰3、4椎间盘突出时，膝反射减弱或消失，足背伸、内翻力量减弱;腰4、5椎间盘突出时，膝腱及跟腱反射存在胫后肌腱反射改变，伸趾运动无力;腰5骶1椎间盘突出时跟腱反射减弱、消失或亢进，足外翻力量减弱。

(4)直腿抬高试验：腰部及小腿外侧有放射性疼痛为阳性。

(5)拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。

(6)健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。

(7)肌神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。

(8)仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。

(9)压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈静脉持续约1-3分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。

(10)屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛时，即为阳性。

腰突时可采用哪些介质治疗推拿治疗介质的剂型及药物组成种类繁多，有汁剂、酒剂、水剂、粉剂、油剂、膏剂（高小白颈肩腰腿贴养骨膏）等，各具特点。

治疗腰椎间盘突出症时，可选用制成成药的按摩乳或红花油，取其舒筋活血、消肿止痛之功效;也可根据患者病情，自行配制药物。

自配药物介质一般采用酒剂或膏，以增强活血通络作用。

下面介绍两种配方，以供参考：1、当归摩膏。