在家自我隔离人员身体健康监测表格

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居家隔离人员每日健康(14天体温核酸表)

第十七天早
晚体温监核酸测检测
结果
垃圾清运情况
晚体温监核酸测检测
结果
垃圾清运情况
第十八天早
第十九天早
晚体温监核酸测检测
结果
垃圾清运情况
晚体温监核酸测检测
结果
垃圾清运情况
第二十天
早
晚体温监核酸测检测
结果
垃圾清运情况
第二十一天
第二天早
第三天早
晚体温核酸监检测测结果
垃圾清运情况
晚体温核酸监检测测结果
垃圾清运情况
第四天早
第五天早
晚体温核酸监检测测结果
垃圾清运情况
晚体温核酸监检测测结果
垃圾清运情况
第六天早
第七天早
晚体温核酸监检测测结果
包社区干部____________包社区领导 ____________
居家隔离人员每日健康一栏表（隔离告知书下发时间： 2022 年 3 月_18_日编号：_____ ）
姓名
联系方式
身份证号码
人员性质（高中风险人员、密接人员和次密接隔离点返回人员以及其他管控人员等）
早
14
天
居
晚
家体
监测情况
温监测
核酸检测结果
垃圾清运情况
垃圾清运情况
晚体温核酸监检测测结果
垃圾清运情况
第八天早
第九天早
第十天早
第十一天早
第十二天早
第十三天早

7天隔离期间个人健康情况监测表

社区：监测时间：年月日—年月日监测对象：(村委会)各项防疫防控工作,如果出现发热(腋下温度>37.3C)､乏力､咳嗽､胸闷或其他不适症状,请您及时报告,按规定进行排查诊治｡隔离承诺书本人承诺在隔离期间严格遵守社区相关防疫管理规定，服从各项防疫要求，配合社区防疫工作，做好个人防护, 认真填写《隔离体温监测表》。

如因违法相关管理规定引起的法律责任由本人承担。

承诺人：年月日社区：监测时间：年月日—年月日监测对象：(村委会)各项防疫防控工作,如果出现发热(腋下温度>37.3C)､乏力､咳嗽､胸闷或其他不适症状,请您及时报告,按规定进行排查诊治｡隔离承诺书本人承诺在隔离期间严格遵守社区相关防疫管理规定，服从各项防疫要求，配合社区防疫工作，做好个人防护, 认真填写《隔离体温监测表》。

如因违法相关管理规定引起的法律责任由本人承担。

居家医学观察人员身体状况监测记录表(模板)

日期上午下午上午下午上午36.4
36.5
36.4
36.5
36.5
健康状况日期上午下午上午下午上午36.5
36.5
36.4
36.5
37.1
身体状况日期上午下午
上午
下午
上午
健康状况
一、居家观察人员基本信息
二、体温测量与健康状况（无感冒、咳嗽、头疼、发烧等症状）
体温/℃2月9日
2月7日
姓名
性别
年龄
到连日期
体温/℃2月13日2月15日
2月17日
2月11日
正常有感冒、轻微头
正常正常居家隔离人员身体状况监测记录
备注：刘刚报告因2月12日晚脱棉袄洗头，受凉，在2月13日出现感冒、轻微头疼症状，当日最高体温3
手机号
居家住址
2月8日
2月12日
2月16日
体温/℃正常
下午上午下午36.5
36.5
36.5
下午上午下午
37.2
36.4下午
上午下午
月9日
2月10日
隔离原因备注
被隔离日期月13日
2月14日
月17日
2月18日
正常正常轻微头疼症状测记录表
体温37.2℃。

学生居家观察身体健康状况检测表

说明：
1.请在相应的“○”内打“√”；
2.体温以水银温度计测腋下体温得到的结果为准；如体温小于37.3℃无症状，可视为健康；如体温≥37.3℃：联系属地社区或居委会或上级医院专业转运，同时报告学院。
3.具有其中之一：明显全身酸痛、非常乏力疲倦、气促或呼吸困难：联系属地社区或居委会或上级医院专业转运，同时报告学院。
○是○否
○是○否
○是○否
3
月日
上午下午
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
4
月日
上午下午
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
5
月日
上午下午
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
6
月日
上午下午
○是○否
○是○否
○是○否○是○否7来自月日上午下午
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
8
月日
上午下午
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
9
月日
上午下午
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
10
月日
上午下午
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
11
月日
上午下午
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
12
月日
上午下午
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
13
月日
上午下午
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
14
月日
上午下午
○是○否

家庭自我隔离人员身体状况监测记录表

人
隔离起始日
期隔离人员总
数
6
确诊病例0
疑似病例
1
目前隔离人数（正常）
6
体温
身体状况
问题处理记录
体温
身体状况
问题处理记录
体温
身体状况
问题处理记录
体温
成员144疑似病例37.3
37.337.2
成员253密切接触人员是
37.5
成员323
待观察人员成员4密切接触人员成员5密切接触人员36.836.837.237.4
成员6
待观察人员
序号姓名
性别年龄所属类型
是否转送医院
隔离原因
2020/2/1
2020/2/2
2020/2/3
家庭自我隔离人员身体状况监测记录表
说明：表格中的日期、上方统计数据全部为自动生成，颜色也是自动显示。

1.已经隔离天数若超出14天会自动显示绿色；2.对应当天日期的突出颜色为自动显示；4
今天是
2022/1/16
星期日
2020/2/1
已经隔离天数716 天。

隔离措施检查表(参考)

隔离措施检查表(参考)隔离措施检查表（参考）隔离措施的有效实施对于控制传染病的传播至关重要。

本检查表旨在提供一个参考，以确保在实施隔离措施时的一致性和有效性。

1. 隔离措施类型- [ ] 区域隔离：将可能存在传染风险的区域或地点划定出来，并限制非必要人员进入。

- [ ] 个人隔离：将可能携带传染病的个人分隔开来，以阻止传播。

- [ ] 居家隔离：个人自愿在家中隔离，避免与他人接触。

- [ ] 医院隔离：将病例安排在专门的医疗机构进行隔离和治疗。

2. 隔离措施实施情况请根据实际情况填写下表：3. 隔离措施执行标准请根据相关法规和指导文件的要求，填写关闭的隔离措施标准：- [ ] 隔离区域符合卫生要求，无明显传染病风险。

- [ ] 个人隔离措施完全落实，防止人员间接触。

- [ ] 居家隔离期间，个人健康状况得到有效监测。

- [ ] 医院隔离提供了适当的医疗护理和治疗手段。

4. 隔离措施改进意见请填写改进隔离措施的建议，以提高其有效性和可行性：-__________________________________________________________ _________________-__________________________________________________________ _________________-__________________________________________________________ _________________5. 隔离措施检查表总结请在下表中总结隔离措施的实施情况及改进建议的评估：此隔离措施检查表仅供参考，可根据实际需要进行修改和定制，以确保隔离措施的有效性和合规性。

居家健康监测信息表

上午:
下午:
12
上午:
下午:
13
上午:
下午:
14
上午:
下午:
下午:
三、核酸检测记录
健康管理阶段
采样时间
核酸检测结果(请打)“√”
同住家人核酸检测
结果(请打“√”)
阴性
阳性
阴性
阳性
居家健康监测期间
四、异常情况处置记录
时间
异常情况内容
处置情况
处置者签名
（以上表格不够填写时可附页）填报人:
居家健康监测信息表
一、基本信息(填报地区:镇村（社区）)
姓名
性别
身份证号
手机号码
现住址
健康监测开始时间
健康监测结束时间
同住家人
二、健康监测记录
序号
访视
日期
体温
症状(请打“√)
同住家人健康状况(请打“√”）
无
发热
(可写具体温度）
咳嗽
乏力
嗅觉
味觉
减退
鼻塞
流涕
咽痛
结膜炎
肌痛
腹泻
健康
异常(写明异常症状)
1
上午:
下午:
2
上午:
下午:
3
上午:
下午:
4
上午:
下午:
5
上午:
下午:
6
上午:
下午:
7
上午:
下午:
8
上午:
下午:
9
上午:
下午:
序号
访视
日期
体温
症状(请打“√”)
同住家人健康状况(请打“√”)
无
发热
(可写具体温度）

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身体状况问题处理记录
2020/2/5
体温身体状况问题处理记录
2020/2/6
体温身体状况问题处理记录
2020/2/7
2020/2/8
体温身体状况问题处理记录体温身体状况问题处理记录体温
2020/2/9
制作人: 何建湘 2021/4/25
第2页
2020/2/9
2020/2/10
在家自我隔离人员身体健康监测表格
说明：表格中的日期、上方统计数据全部为自动生成，颜色也是自动显示。1.已经隔离天数若超出14天会自动显示绿色；2.对应当天日期的突出颜色为自动显示；4.体温若超出37.
今天是
2021/4/25
星期日
隔离起始日期
2020/2/1
450 天已经隔离天数
隔离原因
6 隔离人员总数
身体状况问题处理记录体温身体状况问题处理记录
2020/2/11
2020/2/12
2020/2/13
体温身体状况问题处理记录体温身体状况问题处理记录体温身体状况问题处理记录
制作人: 何建湘 2021/4/25
第3页
2020/2/14
体温身体状况
问题处理记录
制作人: 何建湘 2021/4/25
确诊病例
0
1 6 疑似病例
目前隔离人数（正常）
序号姓名型疑似病例
是否转
2020/2/1
2020/2/2
2020/2/3
送医院体温身体状况问题处理记录体温身体状况问题处理记录体温身体状况问题处理记录体温
37.3
37.3
37.2
成员2
53 密切接触人员
是
37.5
成员3
23
待观察人员
成员4 成员5
密切接触人员密切接触人员
36.8
36.8
37.2
37.4
成员6
待观察人员
2020/2/4
制作人: 何建湘 2021/4/25
第1页
监测表格
颜色为自动显示；4.体温若超出37.3，自动显示红色提示。
版权所有：北京未名潮管理
隔离场所
联系人
联系电话
2020/2/4
第4页