2015年2季度护理质量分析

4 例 50～59岁 14%
16 例 ≥ 70岁 57%
8 例 60～69岁 29%
4 例 50 ～ 59岁 8 例 60 ～ 69岁 16 例 ≥ 70 岁
26
院外、难免压疮所占百分比
4 例 院外压 疮 , 14%
24 例 难免压 疮 , 86%
4 例 院外压疮 24 例 难免压疮
27
发生科室分布
14
3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制 度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度， 健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预 见性。 4、 安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防 范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高 比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕 时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐 患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。 5、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有 效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时 评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护 士长应经常提醒，警钟长鸣。
30
存在问题
1、压疮风险评估个别评分有错误。 2、个别高危压疮病人未按时进行再评估。 3、压疮防治措施有的未落实到位，如未悬挂标识， 患者营 养支持不到位。
31
整改措施
1、进一步深化学习压疮防范相关制度，学习标准 ，严格掌握评 分标准，正确评估高危患者的压疮 风险，保证高危患者入院时压疮的 风险评估率达 到 100%。 2、发现压疮或高危患者及时通知护理部，并上报 报告表，杜绝压疮的漏报。 3、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中 做到“六勤”： 勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦 洗、勤整理、勤更换。 4、夯实基础护理，保证患者的“三短”“六洁” 及时整理及更 换床单元，保持整洁、干燥。
5
走进临床，评估质量
交接班
护理查房
护理会诊
巡视病房
配液
护理培训
6
走进临床，评估质量
新收病人 术前准备 术后护理 药品治疗 ……
按照科室习惯? 疾病护理常规? 患者实际需要?
7
思考——
质量管理就是管我吗？ 制度管人就是按标准检查吗？ 护理层级管理就是层级考核与检查吗？
满意度 知晓率
内一科
内二科
内三科
儿科
外一科
外二科
外三科
五官科
妇产科
皮肤科
中医科
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存在问题:
1、对个别护士的服务态度和语言不满意。 2、对住院期间护士巡视病房，观察病情频率不满意。 3、不清楚自己的护理等级。 4、对护士讲解的有关检查的注意事项不太理解。 5、对护士讲解的康复和健康指导相关知识不太理解。 6、入院宣教内容不详细，个别病人不知主管医生、主 管护士姓名。
如果不是，究竟谁对质量负责？
8
讨论主题之一：护理不良事件
发生频率？ 为什么 会做错？ 危险程度？
是不是需要 采取措施? 如果是, 如何去做？
缺陷及错误的上报分析及改进系统， 评估其确实改善执行情形及持续性。 及时检讨工作流程与制度有效性。
9
分析我院病区护理缺陷、护理不良事件或差错事 件的根本原因？ 分析思路：
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5、 对不同风险程度的高危患者采取不同的防范措 施：及时有效 翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫 床、在骨隆突处和身体空隙处垫软 枕等。 6、上报压疮高危患者，及时评估参照以 往评分结 果，动态观察皮肤的变化，按时进行再评估，及 时发现病情变化。 7、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态 变化，及时 给与指导意见，并有督查记录。 8、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮 防护用具和 材料，正确实施治疗和护理。
12
涉及10个临床科室
19% 16% 14% 11% 8% 5% 3% 8% 8% 8%
内一科 外一科 内二科 五官科 内三科 外三科 外二科 儿科 ICU 妇产科
13
发生不良事件的主要原因
1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制 度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高 比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时 未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对 患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错 误。 2、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专 科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作 流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物 在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的 病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发 生。
护士值夜班时,单独值班时,能获得支持， 责任与能力相适应，体现层级岗位、职 责； 重危病人应由高年资护士管理； 病人可能出现的问题，护士能得到及时 的提示，帮助护士做出判断及处理。
7, 25% 2, 7% 7, 25%
内一科 内二科 内三科 五官科 ICU 外二科
1, 4% 2, 7% 1, 4% 8, 28%
外三科
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压疮的预防措施与处理
1、护理人员对新入院、转入、大手术及压疮高危患 者，在入院时进行了严格的皮肤检查及压疮风险 评估，发现压疮者填写压疮情况报告表(院外带入 压疮应有家属确认签名)及压疮防治监控记录表， 压疮情况报告表在24 小时内上报护理部，护理部 人员于24 小时内到现场检查情况，杜绝了压疮的 漏报。 2、根据Braden 评分法对住院高危患者进行压疮风 险评估，对有发生压疮风险的患者积极采取各种 预防措施，杜绝院内非难免压疮的发生。
11
一季度共上报护理不良事件37例
诊疗记录事件, 1, 3% 医疗检查事件, 7, 19% 其他事件, 3, 8% 导管操作事件, 9, 24%
导管操作事件 药物调剂分发错误事件 治疗错误事件 方法/技术错误事件 医疗检查事件 诊疗记录事件 其他事件
药物调剂分发错误事 件, 5, 14% 方法/技术错误事件, 9, 24% 治疗错误事件, 3, 8%
95% 94% 93% 92% 89%
满意度 知晓率
91%
知晓率 满意度 一月份 二月份 三月份
20
各科室满意度、知晓率对比
94% 91% 90% 90% 92% 96% 85% 81% 76% 92% 95% 94% 97% 95% 98% 95% 91% 93% 98% 97% 96% 97%
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讨论主题之四 ： 危重患者管理
危重病人作为护理对象有着复杂、特殊的一面 ，优良的护理质量是保证病人康复的前提。为提 高危重患者的护理质量, 降低护理差错事故的发生 ，现就存在或潜在的不安全因素进行分析，以引 起护理人员及管理者的高度重视。
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本季度全院危重患者共上报15类204例
1, 0% 11, 5% 21, 11% 2, 1% 5, 2% 3, 1% 3, 1% 4, 2% 16, 9%
临床护理质量持续改进
二季度质控分析
大理市第二人民医院护理部 刘永芬
1
团队的力 量
我们没有做到最好 但我们在认真做
护理管理工作中的难点？
哪个环节？
3
团队
输血管理
护理不良 事件管理
重点环节
危重病人护理 质量管理
患者满意度 知晓率
压疮管理
护理质量的核心——保障病人安全； 护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进 的过程。
22
原因分析:
1、护理人员主动服务意识不强，是影响护理服务的主 要因素。部分护士不安心本职工作，对护理工作缺乏 热情，主动服务意识不强，影响护理质量的提高。 2、个别科室未合理排班，造成护理操作不及时，如呼 叫响时换药不及时，患者离院后更换床铺不及时;基础 护理如患者的生活护理及心理护理不到位，是患者对 护理工作产生不满意的重要因素。 3、我院护理队伍整体水平不够高，学历结构不完善， 护理队伍的知识水平与医院发展不平衡，特别是新入 职护士对护理技术及理论知识掌握不好，是造成患者 不满意的重要原因。 4、病区患者文化层次偏低，不能完全理解健康教育内 容。
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讨论主题之三 ： 压疮
2011年在临床科室启用入院评估表，对每一位新 入院病人进行入院评估，2015年1季度全院共收治 病人数3149人，通过100%新入院患者评估，上报 压疮的高危风险例数共24例，外带压疮4例，分别 占总人数的0.8%，0.13%，一季度没有发生院内压 疮事件。
25
发生年龄
18
讨论主题之二：满意度、知晓率调查
本季度发放330份问卷调查表，主要调查了解患者 的就医感受，涉及医院环境、卫生状况、医护人员 的服务情况以及患者对医院的意见和建议等方面， 收回330份，所答项目100%有效，据调查结果统计， 本季度住院患者平均满意度为90%,知晓率为94%。
19
1-3月份满意度、知晓率对比
23
整改措施:
1、科室自查自纠，质控体系有效运转。科室质控员联合 护士长切实发挥作用，并将发现问题及时反馈给科室。 2、推行护士长五查房，及时全面掌握科室护理状况。发 现问题及时改正。 3、各科护士长发挥指导检查作用和质控效力。 4、严格操作流程，加强巡视，密切观察患者变化 5、合理排班，将人力资源利用最大化。 7、加强业务学习，对各项知识及技能进行培训、考核。 8、将满意度调查与护理人员考核相结合，促进护理人员 在临床工作中更注重自身形象和自身技术，如着装、言 行举止、服务态度、技术水平等，利于服务质量的提高
15
结合建立及实施病区临床护理层级 岗位的体会进行分析讨论
1、这些事件，是否可以避免发生？ 2、如果你是当班护士，应该怎么去做？报告医 生有哪些技巧？ 3、如何帮助护士提高处理问题的能力，应如何 防范意外事件发生？ 4、护理管理工作需要哪些改进？
16
预防护理不良事件发生措施
1、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理 规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行 检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实 情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护 士查对意识。 2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加 强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定 期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。 组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程 ，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良 好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为 工作繁忙而忽略必须的查对环节。
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3、强化责任意识，履行职业职责。严格执行分级护理制度，密 切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏， 对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂 安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 4、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及 时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。 5、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护 理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字 上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分 析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全 警示作用。 6、提高护士的综合素质：包括医德、专业、技术、心理及身体 各方面的素质，是做好护理工作的保障，慎独精神尤为重要。
感染性、中毒性疾病 骨与关节疾病 泌尿系统疾病 神经系统疾病 呼吸系统疾病 血液系统疾病 新生儿疾病 食物药物中毒 消化系统疾病 产后出血
5, 2% 循环系统疾病 11, 5%
16, 8% 7, 3% 23, 12% 76, 38%
Baidu Nhomakorabea
内分泌及代谢疾病 周围血管疾病 风湿病 普外疾病
35
落实护士层级岗位，责任与能力相对应
定义问题
• • • • • 怎样发生 什么时间发生 发生地点 是谁 将要做什么
结合层级护理岗位职 责落实、三级护理查 房及核心制度等因素 进行分析
10
讨论主题之一：护理不良事件
护理不良事件来源及后果：2015年从1月至3月， 共发生护理不良事件37例，来源于全院各个科室， 发生率居前位的是：医嘱处理错误、输液操作不规 范，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医 院的护理安全。
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3、对外带压疮给予积极的治疗和护理，主要措施有 （1）定时检查皮肤情况；（2）及时翻身，减少 组织压力。（3）保持床铺干燥、平整无皱褶、无 渣屑，污染后及时更换（4）使用气垫床。（5） 改善机体营养状况。 （6）在骨隆突处和身体空 隙处垫软枕。（7）保持皮肤清洁干燥。（8）用 0.5%碘伏联合黑药进行疮面治疗。（9）使用 TDP 灯照射创面。（10）床头悬挂防压疮标识， 提醒护理人员积极采取措施，同时提高患者家属 防范意识。