MG新斯的明试验评分标准

重症肌无力病因病理病因重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是一种神经一肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。

主要由于神经一肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体（acetylcholine recep-tor, AChR)受损引起。

重症肌无力的发病机制与自身抗体介导的突触后膜AChR的损害有关。

主要依据有：①动物实验发现，将电级鱼放电器官提纯的AChR注入家兔，可制成重症肌无力的实验性自身免疫动物模型，其血清中可检测到AChR抗体，可与突触后膜的AChR结合。

免疫荧光发现实验动物突触后膜上的AChR的数目大量减少。

②将重症肌无力患者的血清输人小鼠可产生类重症肌无力的症状和电生理改变。

③80 % -90%的重症肌无力患者血清中可以检测到AChR抗体，并且其肌无力症状可以经血浆交换治疗得到暂时改善。

④重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变，80％患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生，10％-20％的患者有胸腺瘤。

胸腺切除后70％患者的临床症状可得到改善或痊愈。

⑤重症肌无力患者常合并甲状腺功能亢进、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和天疱疮等其他自身免疫性疾病。

研究表明重症肌无力是一种主要累及神经一肌肉接头突触后膜AChR的自身免疫性疾病，主要由AChR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突触后膜的AChR被大量破坏，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递功能障碍而发生肌无力，骨骼肌烟碱型AChR 分子量为250kD，由αβγδ”4种同源亚单位构成五聚体（α2 βγδ）跨膜糖蛋白，α亚单位上有一个与ACh结合的特异结合部位，也是AChR抗体的结合位点。

AChR抗体是一种多克隆抗体，主要成分为IgG, 10％为Igm 。

在AChR抗体中，直接封闭抗体可以直接竞争性抑制Ach和AChR的结合；间接封闭抗体可以干扰ACh与AChR结合。

细胞免疫在MG的发病中也发挥一定的作用，MG患者周围血中辅助性T细胞增多，抑制性T细胞减少，造成B细胞活性增强而产生过量抗体。

新斯的明试验改良结果判定法研究中国神经免疫学和神经病学杂志2007生簋卷笫翅|nNeur—o坠eu:新斯的明试验改良结果判定法研究彭丹涛,许贤豪,余子瑜.(1.卫生部北京医院神经内科,北京100730;2.中山市人民医院神经内科,广东中山528403)擒要:目的改良原有新斯的明结果判定方法,为临床提供科学,准确,适用的评定方法以更好辅助重症肌无力(MG)临床诊断.方法对23例正常对照者及68例曾确诊为MG且病情出现反复的患者行新斯的明试验:甲基硫酸新斯的明1.5mg配以阿托品 1.0mg肌肉注射,记录注射前及注射后每lOmin(直至注射后60min)的各项指标绝对评分及相对评分,并统计分析其阳性界定值的敏感性和特异性.结果以任一指标相对评分值超过6O为阳性标准,其敏感性和特异性分别达到88,89I25--60%为可疑;小于25为阴性标准,其敏感性和特异性分别达到89,9o.结论该研究提供了客观,准确,简便,适用的新斯的明试验评定方法,为临床MG诊断提供了更为可靠的辅助手段.关键词:新斯的明试验;结果判定I重症肌无力中圈分类号:R746.1文献标识码iA文章编号:1006—2963(2007)01—0001—03 StudyonReviveCriteriaforNeostigmineTest'PENGDan—tao,XUXian—hao,SHEZi—vu(1.DepartmentofNeurology,BeijingHospital,MinistryofHealth,Beijing100730l2.DepartmentofNerurology,PeopleHospitalofZhongshanCity,GuangdongZhongshan52 8403,China))ABSTRACT:0bjeetlveTorevivethecriteriaforneoStigminetest,andproveascientific,accurate,applicablemethodtOhelpdiagnosisofmyastheniagravis(MG).MethodsNeostigmine(1.5mg)andatr opine(1.0rag)wereintramuscularlyadministeredfor68caseswithclinicalconfirmedMGand23healthyco ntrolcases.The clinicalabsoluteandrelativescoresofeachitemwererecordedquantitativelybeforeandever y10minutesafterintramuscularinjectionofneostigmine.ResultsThetestresultwaspositivewheneachitemre lativescorewasover60%,25一60waspossiblepositiveandunder25wasnegative.ConclusionsThecriteriaof neostigminetestestablishedinthisstudyisobjective.accurate,easyandapplicableforMGdia gnosis.Keywords:neostigminetest;criterialmyastheniagravis重症肌无力(myastheniagravis,MG)是一种主要累及神经一肌肉接头(neuromuscularjunction,NMJ)突触后膜乙酰胆碱受体(acetylcholinere-ceptor,AChR)的获得性自身免疫性疾病.MG诊断包括临床表现为随意肌的疲劳性无力,药理学的胆碱酯酶抑制剂试验阳性,神经电生理的低频重复电刺激波幅递减,单纤维肌电图上颤抖(Jit—ter)增宽,免疫学的AChR抗体增多,病理学的NMJ处突触后膜皱褶减少平坦,AChR减少.对于无电生理,免疫实验室条件者,凭临床表现随意肌无力和药理学上的胆碱酯酶抑制剂试验阳性即可诊断.新斯的明或腾喜龙均是胆碱酯酶抑制剂,但我国目前临床很少使用腾喜龙,因此常借助新斯的明试验辅助临床诊断.新斯的明试验结果的判定(阳性或阴性)对临床MG诊断至关重要.既往临床采用的评定方法是:(1)给予甲基硫酸新斯的明1.5mg及阿托品1.0mg肌肉注射(儿童剂量酌减),在新斯的明注射前及注射后每10min测定各项指标1次,并记录与注射前数据的差值,试验结束后求出注射后6次记录值的均值,取均值小数点后1位数作为该项的阳性界值.各项指标中只要有1项阳性就定为新斯的明试验阳性_2].(2)采用MG临床相对记分法来判定其结果,即>80为阳性,259/6～收稿日期:2006—08-01f修订日期:200609—14作者简介i彭丹涛(1969一),女,吉林省人,博士,副主任医师,主要从事神经免疫性疾病研究.通讯地址:卫生部北京医院神经内科,北京100730.联系电话;133***************************************.en.虫鱼弛经鱼壅坐扣神经病学杂志2o07年1月第14卷第1期ChinJNeuroimmunol&Neurol2007,V o1.14,No18O为可疑,<25为阴性_3].由于其可疑范围大,仍需临床医生凭借其他方法判断确诊.而对于无电生理试验条件者,临床有随意肌无力表现及胆碱酯酶抑制剂试验阳性即可诊断MG.所以,上述新斯的明试验结果判定法无疑缩小了其对临床诊断的辅助作用,此外在长期临床实践过程中发现以8O为阳性界定值临床出现假阴性率极高,因此作者对新斯的明试验结果的判定进行了修订研究.1资料和方法1.1研究对象MG组:68例曾确诊为MG且病情反复的患者,其中男32例,女36例,年龄11～78(32.76士17.23)岁.正常对照组:23例健康实习医师和进修医师,其中男9例,女14例,年龄17~46(29.51±9.27)岁.1.2新斯的明试验用药方法甲基硫酸新斯的明1.5mg配以阿托品1.0mg(抵消其M2胆碱系副作用)肌肉注射.儿童剂量酌减(1O～16岁为2/3成人量).试验前1d停用吡啶斯的明.1.3新斯的明试验绝对和相对评分记录法按患者受累肌群作多项观察.在新斯的明注射前及注射后每10min测定各项指标1次,注射后每1Omin记录1次与注射前数据的差值.评分方法见表1].相对计分一(试验前该项记录分一注射后每次记录分)/试验前该项记录分×100.表1MG临床绝对评分记录法1.4统计学处理应用SPSS软件统计分析阳性界定值的敏感性和特异性.2结果新斯的明试验一般在注射后20~40min内临床症状改善最为明显,记录改善最显着时的单项绝对分数,并计算其相对分数值即最佳改善相对值作为试验结果判定值.2.1正常对照组试验后改善情况殛阴性界定值23例正常对照组最佳改善相对值为0～32%,平均9.3%,中位数为19.选用15,2O,25及3O%作为试验阴性界定值分析其敏感性和特异性,结果见表2.因阴性界定值主要强调其误诊率要低,即在结合考虑其敏感性的同时主要注重其申一旦熊坚鱼整芏塑墅盘查001生月第14卷第1期ChinJNeuroimmunol&Neurol2007,V o1.14,No.1特异性,因此建议仍用25作为试验阴性界定值较为合适,应用该值检测的23例正常对照组,假阳性率仅为1.8.寰2阴性检测值敏感性及特异性新斯的明试验阴性界定值2.2MG患者试验后改善情况殛试验阳性结果界定值以最佳改善相对值作为结果判定,MG患者试验后改善17～93,平均改善53.69,6.以4O,459,6,5O,55,6O和659,6作为阳性界定值其敏感性及特异性结果见表3.阳性界定值应尽量减少假阴性率,并注意其假阳性率,因此在侧重其敏感性的同时不能忽视其特异性,分析结果显示以6O9,6作为阳性界定值较为合适,259/6～6O可作为可疑阳性.寰3阳性检测值敏感性及特异性3讨论3.1新斯的明试验对MG诊断的辅助作用MG是一种自身免疫性疾病,由病理性AChRAb介导AChR细胞免疫,补体参与破坏和封闭突触后膜AChR,最终减少ACh的传递而导致随意肌的疲劳性无力,新斯的明作为乙酰胆碱酯酶抑制剂可减少外周神经突触间隙中的ACh降解,增加ACh 含量,刺激AChR尽可能多的转运ACh,以恢复骨骼肌肌力,因此临床常用新斯的明试验判定患者肌无力现象是否由NMJ处AChR受累所致,所以新斯的明试验阳性对MG诊断有很大辅助作用.新斯的明试验注意事项:肌肉注射新斯的明起效时间为1O～30min,血药浓度达峰时间为3Omin,半衰期为51～90min,因此新斯的明试验需要观察1h左右,一般2O～30min时临床症状开始好转,40min后无力症状逐渐恢复.试验常见恶心,腹痛,腹泻,出汗,流涎等不良反应主要由胆碱能兴奋过度引起,应用过量时常出现心动过缓, 低血压,不安,肌肉震颤,分泌物增加,肌无力危象等.故临床常用1.5mg甲硫酸新斯的明肌肉注射并配以1.0mg的阿托品来对抗胆碱能M受体副作用,由于新斯的明可导致子宫肌肉收缩,因此孕妇慎用.3.2临床缺乏量化,统一,适用的新斯的明试验结果判定标准目前仍多以患者主诉症状好转作为阳性判断指标,而不是客观评定肌无力改善.此研究结果显示在新斯的明试验后正常对照组中也有O～32(平均9.3)自觉肌力有所改善,可见量化判定十分重要.但在长期临床实践中发现以往判定标准存在一定问题,以8O9/5作为阳性界定值可使许多MG患者被排除在外,另MG患者临床表型不一,对新斯的明敏感性差异很大,另外如下肢肌力,球部肌肉及呼吸肌改善又较难检测, 因此计算总分的相对评分值临床操作相对困难致使新斯的明试验敏感性下降.3.3此研究确定的量化标准具有准确,简便,实用,适于推广的特点AChR的亚型很多,对新斯的明的敏感程度也不同,注射新斯的明后临床症状改善不一致,有的部位改善确很明显,8O～9O的全身型患者可检测到AChR,70的眼肌型患者可检测到低浓度的AChR.1/3AChR阴性患者可检测到MuSK抗体.因此,新斯的明试验仍有假阴性现象,以单项最佳改善相对值来判定结果可提高新斯的明试验的敏感性,简化临床操作,而且排除了不同部位,不同受体亚型对新斯的明敏感性差别所导致的假阴性,以及难以客观记录分值项目带来的主观不准确性而影响新斯的明试验结果判断的弊端.对患者改善最为明显的部位及时刻予以记录并直接计算其相对值,具有高敏感性和特异性,操作简便,适于临床普及推广.参考文献;[1]许贤豪.肌无力I临床与基础[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003.69.[2]张星虎,许贤豪,刘广志.等.新斯的明试验结果判定标准及其I临床应用[J].中国神经免疫学和神经病学杂志.2000,7(4):197—203.[3]许贤豪.肌无力临床与基础[M].北京;中国协和医科大学出版社.2003.70.[4]王秀云,许贤豪,孙宏,等.重症肌无力患者的I临床绝对评分法和相对评分法[J].中华神经科杂志, 1997.30(2):87-90.。

重症肌无力（MG）与重症肌无力危象（MC）重症肌无力(MG)是一种神经肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。

主要由于神经-肌肉接头突触后膜上AChR受损引起。

临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂(ChEI)治疗后症状减轻。

发病率为(8 ~20)/10万，患病率为50/10万，我国南方地区发病率较高。

一、病因及发病机制：病因：主要与自身抗体介导的突触后膜AChR损害有关。

其依据有：①80%~90%的重症肌无力患者血清中可以检测到AChR抗体，10%~20%的重症肌无力患者血清中可以检测到肌肉特异性略氨酸激酶(MuSK)抗体，其肌无力症状可以经血浆交换治疗得到暂时改善。

②80%重症肌无力患者胸腺肥大，淋巴滤泡增生，10%~20%的患者有胸腺瘤。

胸腺切除后70%患者的临床症状可得到改善或痊愈。

另外,重症肌无力患者常合并甲状腺功能亢进、甲状腺炎、系统性红斑狼疮类风湿关节炎和天疱疮等其他自身免疫性疾病。

发病机制：主要由AChR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突触后膜的AChR被大量破坏，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递功能障碍而发生肌无力。

二、病理：1.胸腺：80%的重症肌无力患者胸腺重量增加，淋巴滤泡增生,生发中心增多；10%~20%合并胸腺瘤。

2.神经-肌肉接头：突触间隙加宽，突触后膜皱褶变浅并且数量减少，免疫电镜可见突触后膜崩解，其上AChR明显减少并且可见IgG-C3-AChR结合的免疫复合物沉积等。

3.肌纤维：肌纤维本身变化不明显，有时可见肌纤维凝固、坏死、肿胀。

少数患者肌纤维和小血管周围可见淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”。

慢性病变可见肌萎缩。

三、临床表现：本病可见于任何年龄，小至数月，大至70~80岁。

发病年龄有两个高峰：20~40岁发病者女性多于男性，约为3:2；40 ~60岁发病者以男性多见，多合并胸腺瘤。

少数患者有家族史。

常见诱因有感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠、分娩等，有时甚至可以诱发重症肌无力危象。

重症肌无力疾病概述重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor，AchR)的自身免疫性疾病。

临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂（cholinesterase inhibitors，ChEI）治疗后症状减轻。

发病率为8～20/10万，患病率为50/10万，我国南方发病率较高。

重症肌无力患者常合并甲状腺功能亢进、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和天疱疮等其他自身免疫性疾病。

重症肌无力发病机制目前MG被认为是最经典的自身免疫性疾病，发病机制与自身抗体介导的AchR的损害有关。

主要由AchR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突触后膜的AchR被大量破坏，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递功能障碍而发生肌无力。

针对AchR的免疫应答与胸腺有着密切关系，MG患者中有65%-80%有胸腺增生，10%-20%伴发胸腺瘤。

胸腺中的“肌样细胞”具有AchR的抗原性，对AchR抗体的产生有促进作用。

重症肌无力临床表现从新生儿到老年人的任何年龄均可发病。

女性发病高峰在20～30岁，男性在50～60岁，多合并胸腺瘤。

少数患者有家族史。

起病隐匿，整个病程有波动，缓解与复发交替。

晚期患者休息后不能完全恢复。

多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持。

少数病例可自然缓解。

临床特征MG患者肌无力的显著特点是每日波动性，肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种波动现象称之为“晨轻暮重”。

全身骨骼肌均可受累，以眼外肌受累最为常见，其次是面部及咽喉肌以及四肢近端肌肉受累。

肌无力常从一组肌群开始，范围逐步扩大。

首发症状常为一侧或双侧眼外肌麻痹，如上睑下垂、斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累。

面部及咽喉肌受累时出现表情淡漠、苦笑面容；连续咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难；说话带鼻音、发音障碍等。