急性肾衰竭病例分析及答案
病例1：患者女，35岁。
自服10余斤重鲤鱼鱼胆1枚，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴腰痛5日，黄疸2日入院。
查体：皮肤、巩膜黄染。
心、肺无异常发现，腹软，肝肋下2 cm，压触痛。
实验室检查：血钾5.0 mmol/L，血糖6.7 mmol/L，血尿素氮(BUN)18.4 mmol/L，血肌酐(Cr)158.6μmol/L，谷丙转氨酶(GPT)500.10 nmol.s-1.L-1，谷草转氨酶(GOT)1150.23nmol.s-1.L-1。
诊断：鱼胆中毒，急性肾功能衰竭(ARF)。
急诊碳酸氢钠透析治疗。
病例2：患者，男，19岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛1周，伴全身水肿，少尿3日，无尿1日入院。
查体：体温37.3℃，血压20/12 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，心、肺未见异常，腹水征阳性。
左大腿内侧皮肤有1 cm×1 cm破损，有红色分泌物，大腿明显肿胀压痛，尿呈茶色。
血BUN 40.0 mmol/L，Cr 500.0 μmol/L。
诊断：左大腿软组织伤伴筋膜膜间隙综合征，ARF。
分析：ARF是常见的急诊危重症，以上2个病例供大家讨论，以便能够对ARF的病因、病理生理、临床表现及诊治有个较完整的认识。
例1为鱼胆中毒。
鱼胆中的胆酸、鹅去氧胆酸、牛黄胆酸对细胞膜产生毒性作用，所含组织胺可产生致敏作用。
中毒时各脏器毛细血管通透性增加，肠粘膜脱落，肝、肾淤血，特别是肾脏，肾小管上皮可出现坏死，造成急性肾小管坏死性肾功能衰竭(肾衰)。
治疗除早期洗胃、导泻外，应用激素，纠正酸中毒及支持治疗，血液透析治疗可缩短病程，改善预后。
例2是一例典型的由横纹肌损伤后溶解、大量肌红蛋白释放入血造成的ARF。
肌红蛋白本身即可产生肾毒性，造成肾小管坏死，另外，
肌红蛋白沉淀可阻塞肾小管，使尿量减少。
肌红蛋白血中的半衰期为1～3小时，6小时才能全部从血中消失。
当尿中或血中肌红蛋白浓度超过1g/L时，尿可呈
现红色或茶色的肌红蛋白尿。
ARF是指肾小球滤过率突然减少，肾脏不能充分调节体液的成分和容量。
大多患者出现少尿，也有的不出现少尿。
但无论是否有少尿，血中BUN和Cr 水平在几日至几周内出现进行性升高，尿液镜检异常。
临床表现少尿或无尿，伴水肿、血压升高等一系列表现。
导致ARF最常见的原因是循环衰竭、休克或缺血。
由于肾脏具有调节血压和水、电解质平衡的作用，如果出现ARF，那些受血压和电解质变化影响较大的器官功能将受到明显损害。
ARF 按造成的疾病或原因不同可分为3类：肾前性肾衰。
急诊肾前性肾衰或氮质血症的原因有：恶心、呕吐、腹泻时液体摄入不足或丢失过多；发热、心功能衰竭、利尿剂使用不当、消化道出血等。
老年动脉硬化或本身存在缺血性肾脏疾病，也极易发生缺血性肾前性肾衰。
[1]肾后性肾衰。
常见的原因有：前列腺肥大、宫颈癌、前列腺癌或腹膜后疾病；神经源性膀胱、输尿道以外压迫性梗阻(如腹膜后纤维化，肿物压迫造成梗阻)；有些药物结晶体在肾内可造成肾小管梗阻，如尿酸结晶、草酸结晶，及无环鸟苷、磺胺、甲氨喋呤、多发性骨髓瘤的轻链蛋白结晶等。
肾源性肾衰。
按损害部位不同，可分为肾小管性、肾间质血管性或肾小球性肾功能不全。
肾小管损伤最常见原因是缺血和中毒，肾前性氮质血症持续存在，也可造成急性肾小管缺血性坏死。
如果缺血严重，特别是发生了微血管内凝血，如羊水栓塞、毒蛇咬伤或溶血性尿毒症综合征时，持续的肾缺血将使肾皮质发生不可逆损伤。
引起肾脏毒性最常见原因是氨基糖甙类抗生素、造影剂、亚铁血红蛋白及一些化疗药物。
急性间质性肾损害引起ARF常见原因有药物过敏反应，自身免疫性疾病，浸润性疾病，感染性因素如链球菌感染后造成的急性肾小球肾炎也可造成亚急性或急性肾功能不全。
答案：急诊对ARF患者除用药物治疗外，应注意纠正水、电解质平衡。
如果急性氮质血症是由于低血容量引起,，或低血压及有效循环血量不足引起，若不存在肺循环淤血，应大量补液。
对于少尿ARF患者，给予渗透性利尿剂甘露醇、速尿或多巴胺，以扩张肾小动脉，使少尿型ARF转化为非少尿型，防止发生体内液体负荷过多。
动物实验表明，钙阻滞剂不但可使肾小动脉扩张，增加肾血流量，还可阻止肾小管细胞钙内流增加，减轻肾小管细胞坏死。
液体负荷状态的判断非常重要，尤其对术后、心肺功能有损害的ARF患者，这些患者易发生液体潴留，而造成心力衰竭。
如果中心静脉压正常，那么要维持适当血压和组织灌注，应给氧及应用血管活性药物；如果患者心功能和血压正常,那么应补充液体的丢失量，计算液体丢失量应包括尿量和非显性液体丢失量。
在高热和高代谢状态时,代谢水会增加，估计失水量时要包括在内，防止液体丢失估计量超过实际的丢失量。
ARF少尿时常伴有高血压严重高血钾和代谢性酸中毒。
血压异常升高可发生高血压急症或危象〔舒张压≥16.0～17.3kPa (1kPa=7.5mmHg)〕。
而高血压急症的危险是常伴有靶器官损害，如肺水肿；心肌缺血或心肌梗死；精神状态改变，昏迷，抽搐或脑血管意外；肾脏损害(有血尿或无尿)；眼底视网膜病变 (如视乳头水肿,眼底出血)。
选用硝普钠即可快速降低血压，并减轻心脏负荷。
因可发生硫氰酸盐中毒(有感觉异常，耳鸣，视物模糊和谵妄)，有条件时在治疗48小时后查血中硫氰酸盐浓度，若发生中毒，抗毒剂选用25%的硫代硫酸钠静注。
ARF尤其伴有少尿的患者可发生严重的高血钾，造成严重的心律失常和心脏停搏。
ARF如伴发软组织损伤、感染、代谢性酸中毒、低氧血症或溶血时，可加重高血钾。
高血钾同时存在低血钙,低血镁，应用
洋地黄类药物可进一步加剧高血钾对心脏的损害。
当纠正酸中毒后，血钾超过6 mmol/L时，可用聚乙烯磺酸树脂钠作为灌肠剂，高位结肠保留灌肠。
当血钾降低<3mmol/L时应补钾。
非少尿ARF患者仍可排钾。
有些患者ARF早期可出现低钙，造成神经肌肉传导障碍，出现抽搐。
补钙也可减少高钾引起的心律失常，每次可给葡萄糖酸钙0.5ml/kg静注。
ARF时，可很快发生代谢性酸中毒，其原因是肾小管对酸性产物排泄功能减退，肾小管利用氨的能力减低，碳酸氢根生成减少。
纠正酸中毒不宜太快，否则由于酸碱平衡紊乱，可发生抽搐，也可加重组织缺氧。
当血pH≤7.1时,可静注NaHCO3予以调整。
透析治疗：无论急诊医生，还是肾脏病医生，什么时候开始透析治疗以及透析治疗的频率，目前还没有统一的认识。
从临床经验出发，以下情况可选择血透治疗：因少尿或无尿血容量超负荷；严重高血钾和酸中毒；出现严重的尿毒症症状及体征。
血滤治疗：危重患者由于血流动力学状态不稳定，急诊血液透析(血透)反而可增加病死率，此时可选择血滤治疗。
血滤治疗简单有效，且较少受复杂的机械透析过程的影响。
其适应证：纠正体内血容量负荷过多，如正在血透的患者出现急性肺水肿或血流动力学不稳定时，应立即选择血滤。
ARF时血流动力学不稳定，或术后出现ARF以及急性心肌梗死或伴败血症时。
[1] ARF出现泵衰竭，且对利尿剂效果欠佳，又需大量补液时，静脉高营养，有体循环高负荷的ARF患者，如腹水，肾性水肿。
ARF出现低血压，血流动力学不稳定，肠外营养，出现并发症时，作为血透或腹透的替代治疗。
酸碱和电解质平衡紊乱如代谢性碱中毒、代谢性酸中毒、低钠血症等。
