外科学（第3版）

肾上腺皮质激素的临床应用肾上腺的皮质功能受脑下垂体制约。

脑下垂体前叶分泌一种促肾上腺皮质激素(ACTH)，按机体对皮质激素的需求随时调控皮质激素的产生。

生理状态下，人体每24h约需可的松25mg及去氢皮质醇1～2mg，若机体遇到感染、物理化学损伤、心理刺激或过敏反应等应激状态下则各系统对皮质激素的需求增加，可的松的分泌量可以增加至每日100mg以上。

其功能受视丘下垂体肾上腺系统(HPA轴)的调节。

同时肾上腺皮质功能亦受肾上腺髓质的调节，当各种不良刺激到达应激区时，机体通过周围神经，反应到肾上腺髓质，使血内肾上腺素水平上升，肾上腺素经血液至视丘下核，刺激垂体前叶释放ACTH，使肾上腺产生更多的皮质激素。

若长期应用皮质激素，尤其较大剂量，使患儿血中皮质激素持续增高，反馈地抑制 ACTH 及HPA轴，导致患儿自身分泌皮质激素低下，最后对外源性皮质激素产生依赖。

2皮质激素代谢和药理学天然或人工合成的皮质激素进入体组织后，与靶细胞接触，并弥散入细胞浆内，和皮质激素受体结合成大分子复合物，然后被运送入细胞核，激活DNA转录，通过mRNA的作用，最后合成具有皮质激素性能的新型特殊蛋白称为脂皮质素。

脂皮质素是否能发挥皮质素的全部功能，迄今尚未明确。

皮质激素进入机体后到脂皮质素的产生过程，需经数小时(约6h)才能完成，故临床应用皮质激素产生功效的时间也需数小时，但皮质激素亦能迅速地直接作用于钙通道，减少钙离子内流，抑制磷脂酶A2，从而减少花生四烯酸的形成，导致减弱或阻止哮喘的发作。

有人推测这一作用机制可能不通过脂皮质素而由早已合成的贮存于细胞内的脂皮质素发挥作用。

吸入皮质激素以丙酸倍氯松(BDP)为例，70年代初期发现BDP的局部抗炎作用异常强大，较氢化可的松强5 000倍(近认为300倍)，难溶于水不易被吸收，80年代又发现BDP吸入后即被气道粘膜上的酶降解灭活。

喷入口腔的大部分气雾颗粒堆积于口咽部，经咽下进入消化道，很快被肝脏所代谢，在血液中几乎测不到BDP。

章第一节第二节•教案背景与目的•第三章概述•第一节：外科感染•第二节：创伤与战伤目录•教学方法与手段•教学评估与反馈教案背景与目的课程背景《外科学》是医学领域中的一门重要学科，涵盖了各种手术操作及其相关理论知识。

第三章主要介绍了手术基本操作和技能，包括手术器械使用、手术缝合、止血等。

第一节和第二节分别针对手术器械使用和手术缝合进行深入讲解，是外科学学习的基础内容。

教学目标能力目标知识目标能够正确、熟练地使用手术器械；能够独立完成简单的手术缝合操作。

情感目标教学内容与方法教学内容教学方法第三章概述包括外科学的定义、历史、发展及基本原则等。

外科学基本概念和原则常见外科疾病及其治疗外科手术基本操作围手术期处理涵盖常见外科疾病的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗等方面。

介绍外科手术的基本操作，如切口、止血、缝合等。

阐述手术前、手术中及手术后的处理措施，包括病人的准备、麻醉选择、术后护理等。

第三章主要内容重点与难点重点难点学习方法建议01020304认真听讲多看多练理论与实践相结合拓展阅读第一节：外科感染外科感染概述外科感染定义外科感染分类根据病程可分为急性、亚急性与慢性感染；根据病原菌种类和病变性质可分为非特异性感染和特异性感染。

常见外科感染类型及特点第二季度第三季度第一季度第四季度疖痈丹毒急性蜂窝织炎外科感染的诊断与治疗原则诊断原则治疗原则第二节：创伤与战伤创伤定义创伤分类创伤评估030201创伤概述包括擦伤、挫伤、切割伤等，处理原则为清创、止血、包扎、预防感染。

软组织损伤包括肝脾破裂、胃肠破裂等，处理原则为积极抗休克、手术治疗为主。

腹部损伤处理原则为复位、固定、功能锻炼，注意预防并发症。

骨折与关节脱位颅脑损伤包括肋骨骨折、气胸、血胸等，处理原则为保持呼吸道通畅、恢复胸壁完胸部损伤0201030405常见创伤类型及处理原则战伤特点及救治策略战伤特点伤情复杂、伤势严重、多发伤和复合伤多见、感染率高。

救治策略优先处理危及生命的伤情，如止血、保持呼吸道通畅、抗休克等；及时清创、预防感染；重视心理干预和康复治疗。

济宁医学院附属医院手足外科腱鞘炎合征临床路径一、手足外科腱鞘炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为腱鞘炎（ICD-10︰？）需行腱鞘切开、屈指肌腱松解术（ICD-9:727.403？）（二）入院标准。

根据《临床诊疗指南-手外科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社），《手外科学》（第3版，人民卫生出版社，王澍寰著），《坎贝尔骨科手术学》（第11版，人民军医出版社，王岩主译）1.病史：好发于40-60岁的女性或1-5岁的学龄前儿童，表现拇指或其它手指呈半屈曲状，指指间关节不能完全伸直，或伸指时出现弹响感。

2.诊断要点：（1）拇指或其它手指出现伸屈手指时出现指间关节疼痛。

（2）手指伸指活动时有弹响或出现嵌顿，关节不能完全伸直。

3.查体：拇指或其它手指掌指关节可触及豆粒样大小结节，局部压痛，屈指活动时有弹响，出现嵌顿时手指不能伸直或伸直后不能屈曲。

4.辅助检查：腕部正侧位X线片未见明显异常；手部拍片检查未见异常。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-手外科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社），《手外科手术学》（上海医科大学出版社，顾玉东等著），《坎贝尔骨科手术学》（第11版，人民军医出版社，王岩主译）1.腱鞘炎的治疗方法有：（1）局封及物理治疗等（2）手术治疗：腱鞘切开减压、屈指肌腱探查松解术2.腱鞘切开屈指肌腱探查松解术适应症：（1）手指伸屈活动时疼痛，影响工作生活者。

（2）手指伸屈活动时出现弹响，影响手指活动者。

（3）屈指肌腱出现嵌顿，手指不能伸屈活动。

（4）局部注射保守治疗1月无效、患者坚决要求手术者。

（四）标准住院日为5天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:M67.401？腱鞘炎疾病编码。

2.当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备2-3天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、血脂；（3）凝血常规；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸部正侧位片、心电图（6）患处X线检查。

第⼗⼀章上消化道⼤出⾎的鉴别诊断处理原则 1、引起上消化道⼤出⾎的原因不包括A、胃⼗⼆指肠溃疡B、慢性胃炎C、门静脉⾼压症D、出⾎性胃炎E、胃癌 2、男，30岁，患者因上消化道⼤出⾎⼊院，经治疗病情稳定。

出⾎停⽌，为明确出⾎原因⾸选的检查是A、选择性腹腔动脉造影B、B超检查C、纤维胃镜检查D、肝功能化验 E、钡餐检查 3、近年来，对于上消化道出⾎的病⼈⾏选择性腹腔动脉造影，从造影剂溢出的部位来明确出⾎的部位，但这种检查仅限于A、正在出⾎的病例B、出⾎已停⽌的病例C、任何病例D、胃癌并出⾎病例 E、出⾎性胃炎病例 4、在成⼈，出现休克体征时的出⾎量占总循环⾎量的A、10％B、15％C、20％D、25％E、30％ 5、⼥，38岁，呕⾎2⼩时⼈院，共出⾎约800ml，⾏钡餐诊为胃溃疡，经输⾎600ml，仍有⼤量呕⾎，⾎压降压7.3～10kPa，精神烦躁，此时应选择的⾸要治疗是A、应⽤⽌⾎药物B、胃肠减压C、钡餐检查D、⼿术探查E、输液 6、胃⼗⼆指肠溃疡⼤出⾎的溃疡⼀般位于A、胃⼤弯B、胃底后壁C、胃体后壁D、胃⼩弯或⼗⼆指肠后壁 E、⼗⼆指肠球部前壁 7、⾷管胃底静脉曲张⼤出⾎时，应⽤三腔⼆囊管如出⾎停⽌应 A、先排空胃底⽓囊，后排空⾷管⽓囊，再观察24～48⼩时 B、先排空⾷⾻⽓囊，后排空胃底⽓囊。

再观察12～24⼩时 C、先排空胃底⽓囊，后排空⾷管⽓囊，再观察36～48⼩时 D、先排空胃底⽓囊，后排空⾷管⽓囊，再观察12～24⼩时 E、先排空⾷管⽓囊，后排空胃底⽓囊，拔除三腔⼆囊管 8、⼥性，50岁，近三天来剑突偏右上腹剧烈疼痛，呈阵发性。

伴畏寒、⾼热，今⽇固⿊便三次⽽来诊，⽆呕⾎。

体检：⽪肤巩膜可疑黄染，剑突下及右上腹有压痛肝区有叩痛，其⿊便原因最可能为A、出⾎性胃炎B、胃癌出⾎C、胆道感染出⾎D、⼗⼆指肠溃疡出⾎ E、出⾎性肠炎 9、上消化道出⾎时寻找病因最先考虑的检查是A、纤维胃镜楦查B、胃肠钡剂检查C、选择性动脉造影D、胃液分析 E、⼤便潜⾎试验 10、男性，40岁，因上消化道出⾎⽽急诊⼊院。

苏州大学临床医学博士培养方案（学科代码:1002）Ⅰ、临床医学一级学科博士专业学位研究生课程设置一、博士学位公共课二、博士学位专业课三、博士学位专业课Ⅱ、各专业方向培养目标及要求1、外科学（专业代码100210）一、培养目标外科学临床医学博士专业学位研究生的培养，以临床实际工作能力的训练为主，同时进行教学、临床科研及综合素质与能力的培养，使达到外科学专业临床医学高级专门人才的目标。

具体要求：1、较好地掌握马列主义、毛泽东思想和邓小平理论，热爱祖国、遵纪守法，品行端正，具有较强的事业心，良好的医德医风，愿为祖国的医学事业和现代化建设事业献身。

2、掌握外科学坚实宽广的基础理论和系统深入的专门知识、专门技能，能独立处理外科常见病及某些疑难病。

3、掌握一门外语，能熟练阅读本专业外文资料并具备一定的听、说、读、写能力。

4、身体健康。

二、学习年限通过考试录取的攻读临床医学博士专业学位研究生的学制一般为3年。

以同等学力申请临床医学博士专业学位的学习年限可为3-5年。

三、培养方式：1、在硕士专业学位要求的基础上，进一步加深和拓宽知识面，深入掌握本三级学科的理论知识，熟悉学科发展的新动态、新理论和新技术。

2、深入本专科病房，分管一组病人，进行本三级学科培养时间不少于1年。

3、担任本学科总住院医师6个月以上，具有一定的病房管理能力，有处理急诊和胜任会诊的能力。

4、能胜任临床示教，承担一定的带教工作。

四、专科训练内容及要求：[普外科]1、时间安排，课程学习4-5个月，普外科总住院医师6个月，门急诊2-3个月，普外科病房15-18个月，科研工作4个月。

2、专业知识要求重点掌握：对外科感染、心肺复苏、休克、外科营养、术前准备、术后处理、术后并发症等有更深入的认识和较为丰富的临床知识。

3、临床技能（1）能独立术前准备，处理术后常见并发症，熟悉危重病人的抢救；（2）能独立进行乳房单纯切除、肠切除、胆囊切除等手术；（3）能在上级医师指导下，完成乳癌根治切除术、胃大部切除术、结肠切除术、脾切除术等；（4）学习并参加门脉高压症、胰十二指肠切除、肝叶切除、全胃切除等大型手术及围手术期处理；（5）门急诊要求熟悉并掌握普外科常见病多发病的诊治方法，掌握肛门镜、乙状结肠镜、体表肿块切除及切开引流等基本操作，掌握常见急腹症的诊断、鉴别诊断及处理原则，具有抢救重症病人的基本能力。

普通外科学(三)-1(总分：50分，做题时间：90分钟)一、A1型题(总题数：50，score:50分)1.现已能施行的腹腔镜肝脏手术有•A．肝癌微波固化、冷冻、射频消融•B．肝囊肿开窗、肝脓肿切开引流•C．以上均正确•D．肝肿瘤切除•E．肝包虫内囊摘除【score:1分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：2.男性，30岁。

间歇腹痛，由左腹或脐周开始，并觉时隐时现的肿物在腹部串动，同时可听及高调肠鸣音，在嗳气或肛门排气后腹痛可缓解。

其妻曾因肺结核住院治疗。

最可能的诊断是•A．溃疡性结肠炎•B．Meckel憩室炎•C．小肠结核•D．节段性肠炎•E．小肠良性肿瘤【score:1分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：3.检查腹股沟疝时，压迫内环的部位应在•A．肿块隆起最明显处•B．腹股沟韧带中点上方2cm•C．腹股沟韧带中点•D．耻骨结节外缘•E．精索的前内方【score:1分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：4.下列有关肠瘘的说法中，哪项是错误的•A．高位小肠瘘指瘘管位于距屈氏韧带100cm以内者•B．高流量瘘指消化液每日流出量超过500ml •C．根据外瘘局部瘘口形状，分管状瘘及唇状瘘，管状瘘不易愈合，常需手术治疗•D．高位小肠瘘处理比较困难，预后差•E．按肠道连续性是否存在，可分侧瘘及端瘘，侧瘘常可经保守治疗愈合【score:1分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：[解题思路] 肠瘘分管状瘘及唇状瘘，唇状瘘不易愈合，常需手术治疗。

5.最常见的肛管直肠周围脓肿是•A．肛周脓肿。