曳引驱动电梯定期检验自检报告

曳引驱动电梯年度自检报告报告编号使用单位自检日期编制审核批准森赫电梯有限公司四川分公司说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》1 号修改单⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项” 。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

信息表设备名称使用登记编号使用单位地址使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位规格型号产品编号资质许可证号TS33维护保养单位资质有效期年月日联系人联系电话额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；控制方式设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制技术参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm)缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速备注使用单位资料自查表1.4 1B 技使术用资资料料检验项目及内容自检结果（ 1）使用登记资料，内容与实物相符有□无□设备及其零部件、安全保护装置的产品技术文有□无□件（ 2 ）安安装、改造、重大维修的有关资料、报告有□无□全技术日常检查与使用状况记录、维保记录、年度自行有□无□档案检查记录或者报告、应急救援演习记录安装、改造、重大维修监督检验报告，定期检验有□无□报告设备运行故障与事故记录有□无□相关人员的职责有□无□（ 3 ）以安全操作规程有□无□岗位责日常检查制度有□无□任制为维保制度有□无□核心的定期报检制度有□无□电梯运电梯钥匙使用管理制度有□无□行管理作业人员与相关运营服务人员的培训考核制度有□无□规章制意外事件或者事故的应急救援预案与应急救援度有□无□演习制度安全技术档案管理制度有□无□（ 4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5) 电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用管理人员证号：于旅游观光的速度大于 2.5m/s 的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证电梯司机证号：自查结论经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和 1 号修改单的规定安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）维保单位自检项目表序自检项目、内容与要求自检结果号(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。

曳引驱动电梯
使用单位名称:
设备代码：
设备类别:曳引与强制驱动电梯设备使用地点：
自检日期:
说明
1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。

2、检验依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG
T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单。

3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无
此项或/”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值.
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与
强制驱动电梯》的规定。

6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

7、本报告由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如
作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。

8、本报告复印无效。

9、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存.
自检项目与结果
无机房电梯附加检验项目
附表。

曳引驱动（无机房）电梯年度自检报告
填写说明及注意事项
1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》制定，适用于有(无)机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。

2、本报告的自检内容、要求、方法及维保单位自行检验检查(以下简称”自检”)依据均符合国家质量监督检验检疫总局颁布的TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》中的各项规定，所列的自检项目，完全对应TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》。

3、自检项目中，涉及实测数据的自检项目应为真实、有效、可靠的现场验证结果。

4、自检所用的仪器设备、计量器具和检测工具，纳入计量检定范围的，应当依法检定合格，并且在检定有效期内。

6、自检单位应使用统一规定的简单标记，凡确认合格的内容均划“√”；不合格内容均划“○”；“无此项”内容均划“√”；有数据要求项目应如实填写实测数据或经计算后的数据。

8、本报告一律用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰工整。

确需更正时，应在原错误处划“——”形式，并签章、标注更改日期，在“——”上方书写正确内容。

9、自检报告应当有自检日期及自检人员、审核人员及使用单位安全管理人员签字，并对所出具的检验结果的真实性、公正性、可靠性和准确性负责。

附页：年度维保项目（内容）和要求。

曳引驱动电梯
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：曳引与强制驱动电梯设备使用地点：
自检日期:
说明
1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。

2、检验依据GB7588—2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG
T7001—2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单.
3、“自检结果”和“审查结果"栏中须填写“合格或√”、“不合格或×"和“无
此项或/”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引
与强制驱动电梯》的规定。

6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效.
7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整，如
作修改，修改处应有修改人员的签章和日期.
8、本报告复印无效。

9、本报告一式两份,由特种设备检验机构和使用单位分别保存.
自检项目与结果
无机房电梯附加检验项目
页
共10页第10
附表。

曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。

标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.7项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第8.12项试验。

7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。

错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。

8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。

9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。

栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。

10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。

在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。

11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。

电梯限速器动作速度校验记录电梯定期自检结论。

电梯自检报告
曳引与强制驱动电梯
（适用于有机房曳引驱动电梯）
使用单位：
整机编号：#
设备名称：曳引驱动乘客电梯
设备类型：曳引与强制驱动电梯
检验类型（定期）：定期检验
自检日期：年月日
注意事项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯定期检验。

2.合格项目划“√”；不合格的划“×”；无此项目划“/”
3.填写应字迹整齐.清楚，项目内容有数据时，必须填写实际数据值。

注C-3：对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。

其中条文序号为2.7（5）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

注C-4：标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009；含第2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

“显示呼梯”栏符合呼梯、楼层显示功能有效填“√”不符合填“×”。

检验员：检验单位:
电梯平衡试验记录
*电梯平衡试验可采用电流法或功率法进行。

曳引与强制驱动电梯自检报告（安装、改造、维修）使用单位：设备名称：设备类型：○曳引式○强制驱动式用户编号：施工类别：○安装○改造○重大维修施工单位：维保单位：检验日期：XX省特种设备检测中心制注意事项1.本报告为依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》对曳引与强制驱动电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。

施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。

2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以与提供的相关文件、资料的真实性与其与实物的一致性负责。

对检验结果与检验结论的正确性负责。

3.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。

4.本报告书隐蔽工程检查项目和试验项目，应在施工过程中进行检查，并请用户（监理）见证签名。

5.本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。

6.本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或者维修、改造）单位和使用单位分别保存。

7. 实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。

施工单位地址：邮政编码：联系电话：电梯自检报告（安装、改造、大修）第1页/共23页电梯自检报告（安装、改造、大修）第2页/共23页电梯自检报告（安装、改造、大修）第3页/共23页电梯自检报告（安装、改造、大修）第4页/共23页75% 100%电梯自检报告（安装、改造、大修）第23页/共23页。

,注册号××××××
无机房曳引驱动电梯
监督检验（自检）报告
（适用：安装或移装）
使用单位
设备代码
设备名称
设备类型
设备型式
施工类别
自检单位
检验日期年月日
单位名称
注意事项
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于无机房曳引驱动电梯安装（或移装）监督检验。

2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填
写，字迹应当工整，修改无效。

3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验专用
章或者公章无效。

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无机房曳引驱动电梯监督检验（自检）报告
无机房曳引驱动电梯监督检验报告附页
附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）
单位（mm）
单位：载荷(%)kg；电流(A)
附表6 轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表(单位:mm)。

曳引式防爆电梯定检自检报告注册代码使用单位使用地点内部编号维保单位维修责任人电梯质检员填写日期年月日说明1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）中对于定期检验自检报告的要求制作。

本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。

2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s（含1m/s）曳引式防爆电梯的定期检验的自检。

3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。

确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。

“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。

必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。

7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。

本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。

曳引式防爆电梯定期检验自检报告－5－－6－－7－－8－－9－。

电梯定期检测自检报告使用单位名称：设备代码：设备类别：自检日期：说明1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检测前的自检。

2、检验依据《电梯自行检测规则》(TSG T7008-2023)、《电梯维护保养规则》(TSGT5002-2017)3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无此项或/”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合《电梯自行检测规则》(TSG T7008-2023)的规定。

6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。

8、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存。

注1：标有“”的项目为关键检查项目，未标有“”的项目为一般检查项目。

注2：标有“▲”的项目仅适用于有机房曳引驱动电梯，标有“△”的项目仅适用于无机房曳引驱动电梯。

注3：标有“★”的项目〔A1.2.4.7(4)、A1.3.7〕表示对于允许按照GB 7588-1995及更早期标准生产的电梯，如果该项目未按照TSG T7001-2009进行过检验，并且未按照TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时可以不检查。

注4：标有“☆”的项目〔A1.2.3.4、A1.2.3.5、A1.2.3.6、A1.3.8〕表示如果该项目未按照TSG T7001-2009(含第2、3号修改单)或者TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时可以不检查。

注5：标有“■”的项目〔A1.2.4.3(1)、A1.2.5.2(2)(3)、A1.2.6.6、A1.2.7.4(3)、A1.2.7.6(2)〕表示如果该项目未按照TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时可以不检查。

曳引驱动电梯年度自检报告报告编号：使用单位：设备代码：维保单位：自检日期：说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检报告使用单位资料自查表维保单位自检项目表注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。

2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

无机房电梯附加项目表附表1门锁啮合长度，门间隙，门地坎距离检测记录注：1. 门扇间隙是指门扇之间及门扇与立柱、门楣和地坎之间的间隙；2. 数据单位为mm。

附表2限速器动作速度校验检测报告注：1. 使用周期达到2年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的电梯，需进行该项目检测；2. 对于双向限速器，上下行动作速度均需检测；设置了对重限速器的，相关参数填写在上行栏目中；3. 每台限速器动作速度校验不少于3次。

电梯维护保养年度自检报告
--曳引驱动电梯
使用单位名称：
设备档案号：
单位内编号：
设备使用地点：
填写说明及要点
1.“控制方式”填写可以使用的代号：
3.自检结果栏填写方式为：检验合格项填写“√”，不合格项填写“×”并备注说明具
体情况，无此项填写“/”,不得空项。

对于要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明情况的项目可用简要文字说明；
4.近一年度修理情况栏填写上一年内发生的修理行为，未发生的填“/”，若发生修理的用简单文字说明，如：“更换控制柜、限速器、加装能量反馈节能装置、加装IC卡系统”；
5.杠改时应在杠改附近空白处签名并标注杠改日期（应为自检日期）或加盖维保单位公
章（不需签名和标注日期），不得使用涂改液进行涂改；
6.自检报告必须有自检结论、自检人员与审核人员的签字、日期并加盖维护保养单位公章或检验专用章，否则本报告无效。

7.本报告可以打印或采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

曳引驱动电梯年度自检报告。