无机房电梯定期检验自检报告

曳引驱动与强制驱动电梯（无机房）
报告自编号：
电梯年度自检报告
注册代码
使用编号
使用单位
维保单位
自检日期年月日
电梯年度自检报告
填写说明：
1．符号表示：
“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；
检验项目及其内容是定性要求的，检验结果栏应该填“√”或“×”；
是数据要求的，检验结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；
无此要求的，检验结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”、定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。

2．2.1 、2.5(1) 、2.10、5.5不适用于无机房曳引驱动电梯。

3、5. 本报告年审定期检验项一式二份，由检验机构、维保单位分别保存。

4、内部记录编号：。

曳引驱动（无机房）电梯年度自检报告
填写说明及注意事项
1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》制定，适用于有(无)机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。

2、本报告的自检内容、要求、方法及维保单位自行检验检查(以下简称”自检”)依据均符合国家质量监督检验检疫总局颁布的TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》中的各项规定，所列的自检项目，完全对应TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》。

3、自检项目中，涉及实测数据的自检项目应为真实、有效、可靠的现场验证结果。

4、自检所用的仪器设备、计量器具和检测工具，纳入计量检定范围的，应当依法检定合格，并且在检定有效期内。

6、自检单位应使用统一规定的简单标记，凡确认合格的内容均划“√”；不合格内容均划“○”；“无此项”内容均划“√”；有数据要求项目应如实填写实测数据或经计算后的数据。

8、本报告一律用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰工整。

确需更正时，应在原错误处划“——”形式，并签章、标注更改日期，在“——”上方书写正确内容。

9、自检报告应当有自检日期及自检人员、审核人员及使用单位安全管理人员签字，并对所出具的检验结果的真实性、公正性、可靠性和准确性负责。

附页：年度维保项目（内容）和要求。

机械无机房电梯定期检验自检报告一、检验目的机械无机房电梯是一种重要的交通工具，对于确保其安全运行和乘客的人身安全具有重要意义。

定期检验是验证电梯是否符合相关安全标准和规范的必要手段，本次自检旨在对机械无机房电梯的各项安全功能进行全面查验和评估，确保电梯设备的正常运行。

二、检验内容（一）电梯井道和设备间的安全1.检查井道照明是否正常，并更换灯泡。

2.检查井道内是否有积水，并清理井底积水。

3.检查井道内各部位的防摔装置，确保其完整有效。

4.检查井道内部各部位的固定螺栓，确保其牢固可靠。

5.检查设备间门的安全装置，确保其正常工作。

（二）电梯轿厢的安全1.检查轿厢内的照明设备是否正常，并更换灯泡。

2.检查轿厢门和厅门的闭合情况，确保其正常关闭。

3.检查轿厢门和厅门的门锁装置，确保其可靠。

4.检查轿厢内的报警装置，确保其正常工作。

5.检查轿厢内的应急通信设备，确保其可靠。

（三）电梯的运行安全1.检查电梯的起升机械设备，包括电动机、减速机和起升机构，确保其无异常噪音和振动。

2.检查电梯的制动设备，确保制动器工作正常。

3.检查电梯的限速器安全装置，确保其可靠。

4.检查电梯的缓冲器装置，确保其正常工作。

5.检查电梯的电气控制系统，包括按钮、指示灯和控制柜，确保其正常操作和显示。

三、检验方法本次自检采用以下方法进行检验：1.目视检查：对井道内部和轿厢内部的各项安全设备进行目视观察，确保其外观完好。

2.功能检测：通过按下相应按钮、开关或拉动相应装置，测试各安全装置和设备的功能是否正常。

3.测试仪器：使用合适的测试仪器对电梯的电气控制系统、电动机和限速器等关键部位进行测量和测试。

四、存在问题与改进措施经过本次自检，发现以下问题：1.井道照明设备有多处灯泡损坏，需要及时更换。

2.井道内有积水情况，需要认真清理井底积水，以免对电梯设备造成损害。

3.设备间门的安全装置有些松动，需要进行固定。

4.轿厢内的照明设备有灯泡损坏，需要更换。

注册号××××××
无机房曳引驱动电梯
定期检验（自检）报告
使用单位
设备代码
设备名称
设备类型
设备型式
—
自检单位
检验日期
年
月
日
—
单位名称
注意事项
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于无机房曳引驱动电梯定期检验。
2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
41
C
8
试验
★8.1轿厢上行超速保护装置试验
符合/无此项
42
C
8.2耗能缓冲器试验
无此项/
实测（最大）：（s）
43
B
8.3(2)轿厢限速器－安全钳联动试验
符合/无此项
44
B
8.4对重（平衡重）限速器—安全钳联动试验
符合/无此项
45
B
8.6空载曳引力试验
符合/无此项
46
C
8.7运行试验
符合/无此项
47
③磨损后：%原公称直径。
24
C
5.2绳端固定
符合/无此项
25
C
5.3
补偿
装置
(1)绳(链)端固定
符合/无此项
(2)电气安全装置
符合/无此项
(3)补偿绳防跳装置
符合/无此项
26
C
★5.6旋转部件的防护
符合/无此项
27
C
6
轿
门
与
层
门
6.2
门间隙
(1)门扇间隙
实测（最大）：（mm）；
见附表

无机房电梯年度自检报告1. 引言无机房电梯作为现代化城市交通的重要组成部分，承担着运送人员和物品的重要任务。

为了确保无机房电梯的安全运行，每年都需要进行自检和维护工作。

本报告将对某电梯的年度自检情况进行详细记录和分析。

2. 检查内容年度自检主要涵盖以下方面：2.1 机器设备•电梯主机：检查电梯主机的运行状态和机械部件的磨损情况；•电动机：检查电动机的工作效率和电气设备的接线是否正常；•缓冲器和导轨系统：检查缓冲器和导轨系统的运行状态和润滑情况；•机房设备：检查机房内的电源、照明和通风设备是否正常工作。

2.2 电气设备•控制系统：检查控制系统的各个部分，包括按钮、指示灯、电缆等是否正常；•电气保护装置：检查电气保护装置是否可靠，确保电梯运行过程中的安全性；•故障诊断系统：检查故障诊断系统的功能是否正常。

2.3 安全装置•门锁系统：检查门锁系统的工作状态，确保乘客上下电梯时的安全；•紧急救援设备：检查紧急救援设备的功能性，包括紧急呼叫按钮和电话系统；•火灾报警器：检查火灾报警器的联动性和灵敏度。

3. 自检过程年度自检是由专业的电梯维护人员进行的。

在自检过程中，他们按照以下步骤进行操作：3.1 准备工作维护人员需确认电梯停止运行，并确保电源已经切断。

在开始自检前，维护人员还需准备好所需的工具和安全防护装备。

3.2 机器设备检查维护人员首先对电梯的机器设备进行检查。

他们会检查电梯主机、电动机、缓冲器和导轨系统等机械部件的运行状态和磨损情况。

3.3 电气设备检查接着，维护人员会对电梯的电气设备进行检查。

他们会检查控制系统、电气保护装置和故障诊断系统等部分的功能和接线情况。

3.4 安全装置检查最后，维护人员会对电梯的安全装置进行检查。

他们会检查门锁系统、紧急救援设备和火灾报警器等部分的工作状态和功能性。

4. 检查结果和建议根据年度自检的结果，维护人员将提出相应的检查报告和建议。

根据本次自检的情况，维护人员可能会建议进行一些维修和更换工作，以确保电梯的安全运行。

电梯自查报告尊敬的用户：为确保电梯的正常运行和使用安全，我司特进行了定期的电梯自查。

现将本次自查结果向您报告如下：自查时间：2022年10月15日自查地点：公司大楼一、外观检查1. 电梯门经过仔细观察，电梯门表面无明显划痕或损坏，门缝均匀且贴合。

开关过程中无异常响动。

2. 按钮和指示灯所有按钮和指示灯均正常亮起，无异常闪烁或不亮的情况。

按钮触摸灵敏度适宜。

3. 操作面板操作面板无破损、污渍或异味。

数字显示清晰可读，按键反应迅速。

二、操作功能1. 开关门功能通过连续开关门测试，电梯门在开关过程中无卡滞或运动不顺畅的情况。

开关门速度适中。

2. 上下行功能电梯上行和下行运行平稳，无异常颤动或异响。

到达各层时停车准确，无漏停或停靠不稳定情况。

三、安全装置1. 限位器限位器正常工作，能准确感知电梯运行到最高和最低楼层时停止运行，有效保护电梯安全。

2. 安全钳安全钳能准确抓住导轨，起到保护作用，在急停或电梯超速时能够迅速刹车并停止运行。

3. 门锁装置电梯门锁装置能可靠地锁住电梯门，防止在运行过程中门意外打开。

四、电气系统1. 电气箱检查电气箱内部电源布线，确认电线接头牢固，无松动或损坏现象。

2. 照明设备电梯内照明设备正常工作，照明强度适宜，确保乘客进出电梯时能够清晰看到周围环境。

五、其他此次自查过程中，未发现任何其他异常情况和安全隐患，电梯设备保持良好状态，可正常投入使用。

为进一步确保电梯的运行安全和服务质量，我公司将继续加强电梯设备的日常维护和定期保养，确保电梯设备始终处于最佳工作状态。

再次感谢您对我司电梯服务的信任和支持！如对本次自查报告有任何疑问或建议，欢迎随时与我们联系。

祝您工作愉快！此致，xx电梯维修公司日期：2022年10月18日。

电梯定检自检报告日期：20XX年X月X日报告人：XXX公司检查项目：电梯定期检查地点：XXX大厦一、检查概述本次定期检查旨在评估电梯的运行状况并确保其符合相关安全标准。

根据《电梯使用安全规程》的要求，我们对电梯的各项关键部件进行了细致的检查。

以下是我们的发现和建议。

二、外观检查1. 电梯井道和机房：整体干净、无明显污迹，墙壁、地板无损坏。

2. 门套和门扇：门套表面无裂纹，门扇正常开合，无卡顿。

三、操作检查1. 制动系统：制动器灵敏，制动距离符合标准。

2. 按钮和指示灯：所有按钮和指示灯均正常工作，无灯泡熄灭或指示失效。

3. 紧急呼叫装置：紧急呼叫按钮无异常，接通响应时间合理。

四、安全装置检查1. 限位开关：限位开关正常，能够准确检测电梯上下行极限，并能有效制止电梯超程运行。

2. 安全钳和安全链：安全钳和安全链工作正常，能够防止电梯坠落。

3. 过载保护：过载保护装置灵敏，能够及时停止电梯运行，防止超载情况下的运行。

4. 紧急停止开关：紧急停止开关正常，能够立即切断电梯的电源。

五、电气系统检查1. 控制柜：控制柜内部整洁，无杂物，电线连接良好。

2. 输入电压稳定，各电源输出电压正常。

3. 脱扣器和启停器：各脱扣器和启停器动作灵活可靠，无异常声音和过热现象。

六、维护保养建议1. 根据使用手册要求定期检查电梯的各项安全装置，确保其正常工作。

2. 外观检查时保持井道和机房的清洁，并做好防水、防尘工作。

3. 定期检查电梯按钮和指示灯，及时更换失效的灯泡。

4. 定期保养润滑电梯的各个移动部件，确保其顺畅运转。

5. 定期检查电气系统的电源和接线，预防线路老化和短路等故障的发生。

七、结论本次自检发现的问题较为少见，大部分关键部件运行正常且符合安全标准。

根据检查结果，我们建议加强电梯定期维护保养，确保其长期安全运行。

如有需要，请联系专业维保团队，以确保电梯的安全性和可靠性。

以上报告仅为一次自检结果，如需进一步完善电梯使用安全，请及时联系相关专业机构。

电梯定期检验自检报告电梯定期检验是为了确保电梯运行的安全可靠性，保护乘客的生命财产安全。

自检报告是电梯维修保养人员在定期检验时进行的自我检查并记录的重要文件，包括电梯的性能、功能、安全装置等方面的检查内容。

下面就是一份电梯定期检验的自检报告：电梯自检报告日期：2024年10月1日地点：XX小区1号楼报告人：张师傅一、电梯概况本次自检对XX小区1号楼的电梯进行了全面的自我检查。

本次自检对电梯的基本信息、功能状况、安全措施等方面进行了详细记录。

1.电梯基本信息电梯型号：XX-1234制造商：XX电梯有限公司使用年限：已使用3年安装日期：2024年9月28日检验周期：每半年2.电梯功能状况本次自检中，通过对电梯的按键、门的开关、亮度等功能进行了检查。

总体功能状况良好，未发现异常情况。

检查结果：功能正常3.电梯安全措施本次自检中，对电梯的安全装置进行了检查，包括电梯故障报警系统、紧急停止按钮、速度限制器、限位开关等。

对于每个安全装置，都进行了验证和测试，确保其正常工作。

检查结果：所有安全装置正常二、维护记录根据上次检验的维护记录，进行了对照和核对，确认了近一年内对电梯进行了定期的维护保养。

维护保养内容包括定期清洗、润滑、紧固螺丝、零部件更换等工作。

三、维修情况根据上次定期检验的维修记录，对电梯的维修情况进行了核对和记录。

该电梯在过去一年内无故障发生，未出现异常维修情况。

四、存在的问题及处理情况根据本次自检，发现了以下问题：1.电梯内的摄像头存在画面不清晰的情况。

2.电梯门上出现了漆面剥落的现象。

五、其他事项本次自检未发现其他异常情况。

六、下次检验计划根据电梯安全管理规定，下次定期检验时间为2024年4月1日。

在下次检验前，将进行维护保养工作，确保电梯的正常运行。

综上所述，本次自检报告显示，XX小区1号楼的电梯整体运行状况良好，安全措施完善，维护保养工作得到了有效执行。

但仍存在一些问题需要及时修复和处理。

16
C
⒊11随行电缆
17
C
⒊12井道照明
18
C
⒊13底坑设施与装置
（1）底坑底部
（3）停止装置
19
B
⒊15（2）限速绳张紧装置的电气安全装置
20
B
⒊16缓
冲器
（3）缓冲器固定和完好情况
（4）液位和电气安全装置
（5）对重超程装置
21
C
4轿厢与对重（平衡重
⒋1轿顶电气装置
（1）检修装置
（2）停止装置
22
无机房电梯定期检验自检报告
—曳引驱动电梯
使用单位：
设备型号：
维保单位：海南富菱达电梯有限公司
自检日期：
设备名称
使用登记编号
使用单位
设备使用地点
档案编号
制造日期
型号
内部编号
维护保养单位
海南富菱达电梯有限公司
设备
技术
参数
额定载重量
额定速度
层站数
控制方式
检验
依据
《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）
电梯定期检验自检报告注：检验结果合格的打“√”不合格打“×”，无此项“—
序号
检验类别
检验项目及其内容
检验结果
备注
1
B
1
技术资料
1．4
使用资料
1用登记资料
⑵安全技术档案
⑶管理规章制度
⑷日常维护保养合同
⑸特种设备作业人员证
4
C
⒉6断错相保护
5
B
⒉7（2）主开关与照明等电路的控制关系
6
B
⒉8驱动

电梯定检自检报告尊敬的用户：以下是电梯定检自检报告：报告编号：2021-XXX-XXX报告日期：XXXX年XX月XX日一、电梯设备基本信息电梯品牌：XXX电梯型号：XXX安装日期：XXXX年XX月XX日使用地点：XXX二、自检项目及结果根据相关法规和要求，我公司对上述电梯设备进行了定期自检，以下为详细自检项目及结果：1. 电梯轿厢及井道状况：在轿厢及井道内部检查中，未发现任何明显的损坏或异常情况。

轿厢内部灯光、通风设备及报警装置正常运行。

2. 电梯门系统：电梯门系统自检中，发现轿厢门的开启、关闭动作正常，门锁无异常现象，门刀、门锁传感器等零部件完好无损。

3. 传动系统：传动系统自检中，发现电梯电动机和驱动装置工作正常，制动系统灵敏可靠。

传动链条及其附件、轮对及导轨无明显磨损、变形等问题。

4. 操作装置：通过自检，发现控制按钮、显示屏、报警器件等操作装置功能正常、按压灵敏。

5. 安全装置：各类安全装置如超载保护装置、限速器、紧急停车开关等正常工作，未发现异常。

6. 电气系统：电气系统中的电缆、接线端子等零部件无短路、断路等异常，电气设备运行稳定。

7. 照明设施：照明设施自检中，发现内外照明灯光正常，照明亮度满足要求。

三、存在的问题及处理建议以下为本次自检中发现的问题及我们的处理建议：1. 电梯内部照明灯有一盏亮度较低，建议更换为新的灯泡。

2. 部分按钮外观出现磨损，建议更换外观完好的按钮。

3. 部分传动链条有轻微生锈现象，建议进行润滑处理。

四、下一步工作计划根据上述问题及处理建议，我们将采取以下措施：1. 替换电梯内部照明灯的灯泡，并测试亮度是否满足要求。

2. 更换外观磨损的按钮，并确保按钮功能正常。

3. 对传动链条进行润滑处理，并观察是否能够减少生锈情况。

五、安全提示请使用电梯时遵守以下安全规则：1. 注意轿厢内的报警装置，如有紧急情况请及时使用。

2. 不要超载操作，严禁超载使用电梯。

3. 注意轿厢内的提示标识，如“禁止玩耍”、“禁止吸烟”等。

电梯定期检验自检报告
—无机房曳引驱动电梯
使用单位电梯编号
制造单位电梯型号
注册代码
设备代码
维保单位
使用单位组织机构代码
管理人员及联系电话
技术负责人（签字）维保单位（盖章）年月日年月日
- 1 -
填写说明
1、本报告书由电梯维护保养单位在申请定期检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引
与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）填写。

2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的定期检验的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。

2、“拖动方式”填写用的代号：
4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。

对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。

5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。

7、本报告书的封面和结论页必须有维护保养单位技术负责人、自检人员的签字，并加盖维护保养单位公章，否则本报告书无效。

8、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

－2－
电梯定期检验自检报告书（无机房曳引驱动电梯）
－3－
－4－
－5－
－6－
－7－
－8－
－9－
各层站检测数据记录
－10－。

电梯无机房自检报告模板1. 前言本报告模板用于电梯无机房自检报告的编写，依据有关法规和标准，通过对电梯无机房设备的检查和测试，全面评估电梯无机房设备的运行状态，发现存在的问题并进行整改。

本报告模板以格式化的形式提供，以方便机房工作人员进行按需编辑，同时保留模板标准和规范性要求。

2. 自检报告主体2.1 设备概述设备名称：____________设备型号：____________制造厂商：____________安装位置：____________运营单位：____________2.2 检查内容本次检查包括：____________2.3 检查结果序号检测项目检测状态问题描述备注1 √2 ×3 △4 √5 √6 ×7 △说明：•检测状态说明：–√：符合要求–×：不符合要求–△：存在问题，需进一步核查•检测项目可以按照安装位置、设备部件、电气接线等分类，具体项目可根据电梯《安全技术规范》、《电梯制造安全规范》、《电气安全规范》等标准进行设定。

•问题描述应描述问题的具体情况，例如：缺损、老化、松动、渗漏、腐蚀等。

2.4 整改措施本次无机房自检发现问题如下：•问题1：____，整改措施：____；•问题2：____，整改措施：____；•问题3：____，整改措施：____；•问题4：____，整改措施：____；说明：•整改措施应根据具体问题，制定详细操作方案，并落实到位。

•整改完成后，应进行复查，确认问题已经解决。

3. 结尾通过本次电梯无机房自检，共发现问题__项，按照规定整改____项。

各部门和班组应认真贯彻落实整改措施，确保电梯无机房设备的安全运行。

【最新资料，WORD文档，可编辑修改】
注意事项
1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制
驱动电梯》(TSG7001—2009) 及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009)第1号修改单》制定。

2、本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯管理人员签字和
电梯保养单位及使用单位章无效。

4、本报告填写可以使用统一的简单标记，表明检验结果和检验结论。

规定如下：
(1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏填写实测或计算处
理后的数据；对于未要求测试数据的项目，合格的在“检验结果”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划“×”；
(2)检验项目合格的，在“检验结论”栏中打“√”，无此项的划“∕”
或“—”，不合格的划“×”；
公司地址:
联系电话:
电梯年度自检报告
注:标有★的项目为根据有关规定,对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

附录1
层门啮合深度检查记录表单位：mm。

无机房电梯定期检验自检
报告
The document was prepared on January 2, 2021
电梯年度检查报告
曳引式无机房电梯适用
使用单位:
设备代码:
设备名称: 设备类型: 设备型式:
检验单位：
检验日期：
注意事项
1、本检验记录依据电梯监督检验和定期检验规则---
曳引与强制驱动电梯TSG7001—2009及<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>TSG7001—2009第1号修改单制定.
2、本报告应当由钢笔、签字笔填写,字迹应当工整,
修改无效.
3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯
管理人员签字和电梯保养单位及使用单位章无效.
4、本报告填写可以使用统一的简单标记,表明检验结
果和检验结论.规定如下：
1对于要求测试数据的项目,在“检验结果”栏填写实测或计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目,合格的在“检验结果”栏中打“√”,无此项的划“∕”或“—”,不合格的划“×”；
2检验项目合格的,在“检验结论”栏中打“√”,无此项的划“∕”或“—”,不合格的划“×”；
公司地址:
联系电话:
电梯年度自检报告
注:标有★的项目为根据有关规定,对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照电梯监督检验规程国质检锅20021号中的有关规定进行检验的项目.
附录1
层门啮合深度检查记录表单位：mm。

受控文件号：曳引驱动电梯年度自检记录报告编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿使用单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿安全管理部门：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿自检日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿通力电梯有限公司厦门分公司．说明1、本报告格式由厦门市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检查依据（1）TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规划—曳引与强制驱动电梯》（2）TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》（3）电梯使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用剂量器具均具在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规划—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，涂改无效。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检记录基本情况和技术参数设备档案号设备使用地点联系电话安全管理人员通力电梯有限公司制造单位使用登记编号产品出厂编号规格型号设备名使用单位内部编控制方层站kgm/s额定速额定载重该电梯按TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好各项目符TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规划—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用护说明书的要求，自检合格检验（签章审核（签章维保单位（盖章页1第页11共．使用单位资料自查表/ 3《电梯监督页2第页11共．维保单位自检项目表页3第页11共．页4第页11共．页5第页11共．页6第页11共．页7第页11共．1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。