新版曳引电梯定期检验自检报告

AR12-09Q8.2.4-41曳引驱动电梯定期检验自检报告（无机房电梯）设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修责任人企业自检人员填写日期年月日江苏昊港电梯有限公司填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的无机房曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。

2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。

4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。

“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。

必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。

6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。

8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。

在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。

9、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。

二、管理要求1、本报告须由维修保养单位盖章确认。

2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。

3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本报告复印件备存。

曳引驱动电梯年度自检报告使用单位：设备编号：设备名称：曳引式客梯设备类别：乘客电梯自检日期：定西苏林工贸有限公司说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的维修保养单位的年度自行检查。

2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1号和第2号修改单）TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》TSG08-2017《特种设备使用管理规则》电梯使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

基本情况和技术参数及年度自检报告使用单位资料自查表维保单位自检项目表注：1、标注※的项目不作为无机房曳引驱动电梯检验项目。

2、对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验，其中条文序号为1.4（4）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

3、标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009;含第2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

无机房电梯附加项目表。

曳引驱动（无机房）电梯年度自检报告
填写说明及注意事项
1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》制定，适用于有(无)机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。

2、本报告的自检内容、要求、方法及维保单位自行检验检查(以下简称”自检”)依据均符合国家质量监督检验检疫总局颁布的TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》中的各项规定，所列的自检项目，完全对应TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》。

3、自检项目中，涉及实测数据的自检项目应为真实、有效、可靠的现场验证结果。

4、自检所用的仪器设备、计量器具和检测工具，纳入计量检定范围的，应当依法检定合格，并且在检定有效期内。

6、自检单位应使用统一规定的简单标记，凡确认合格的内容均划“√”；不合格内容均划“○”；“无此项”内容均划“√”；有数据要求项目应如实填写实测数据或经计算后的数据。

8、本报告一律用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰工整。

确需更正时，应在原错误处划“——”形式，并签章、标注更改日期，在“——”上方书写正确内容。

9、自检报告应当有自检日期及自检人员、审核人员及使用单位安全管理人员签字，并对所出具的检验结果的真实性、公正性、可靠性和准确性负责。

附页：年度维保项目（内容）和要求。

曳引驱动电梯安装、改造、大修自检报告使用单位名称施工类别□安装□改造□大修设备类别报告编号自检日期上海※※※※※※※有限公司说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理后公司自行检查。

2、检验依据a)GB7588-2020《电梯制造与安装安全规范》（含第1部分和第2部分）b)TSG T7001-2023 《电梯监督检验和定期检验规则》c)TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》d)电梯使用维护说明书3、“自检结果”填写“符合”、“不符合”或“无此项”，有数值的填数值。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2023 《电梯监督检验和定期检验规则》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

安装、改造、大修自检报告基本情况和技术参数主要仪器设备、工具使用情况记录（2）部分封闭井道，在人员可以正常接近电梯处设有无孔并且符合如图要求的围壁。

A1.2.2.2A1.2.2.10对于通过轿顶进入井道顶部的电梯，当轿厢（运载装置）位于下图中规定的最高位置时，检查其是否符合以下要求：（1）ha≥1m，hb≥0.1m，hc≥0.3m；（2）轿顶上方有一个不小于0.50m x 0.60m x 0.80m的空间（任一平面朝下均可）。

A1.2.2.11.1通过轿顶进入（2）一个捻距内的断丝数(TSG T7001-2023注A1-11)不超过下表所列数值。

A1.2.5.1A1.2.5.8 旋转部件防检査曳引轮、滑轮、限速器和张紧轮是否按照下表设置防护装置，以避免人身伤害、钢丝绳（包覆带）因松弛而脱离绳槽（带槽）、异物进入钢丝绳（包覆带）与绳槽（带槽）之间，并且防护装置与运动部件无碰擦。

2024电梯自检报告一、基本信息1. 设备名称：曳引驱动电梯2. 设备型号：XXXX3. 设备地点：XXXX4. 自检日期：2024年X月X日5. 使用单位：XXXX公司6. 维保单位：XXXX工程有限公司二、自检依据本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检。

三、自检项目及结果1. 设备基本情况和技术参数设备品种：曳引驱动乘客电梯型号：XXXX制造日期：20XX年X月X日制造单位名称：XXXX公司维护保养单位名称：XXXX工程有限公司使用单位代码：XXXX使用登记证编号：XXXX2. 安全保护装置（1）电梯门锁：正常工作，无明显磨损。

（2）限速器：动作灵敏，符合要求。

（3）电梯安全钳：正常工作，无明显磨损。

（4）缓冲器：正常工作，无明显磨损。

（5）紧急报警装置：正常工作，无明显磨损。

3. 机械部件（1）曳引机：正常工作，无明显磨损。

（2）曳引钢丝绳：正常磨损，无断丝现象。

（3）导轨：正常磨损，无明显划痕。

（4）悬挂装置：正常工作，无明显磨损。

（5）驱动装置：正常工作，无明显磨损。

4. 电气系统（1）电源电压：正常波动范围内。

（2）控制柜：正常工作，无明显异常。

（3）电缆：正常磨损，无破损现象。

（4）电气保护装置：正常工作，无明显磨损。

5. 电梯性能（1）运行平稳性：良好。

（2）层门开关：正常工作，无明显异常。

（3）平层准确度：符合要求。

（4）电梯速度：符合要求。

四、自检结论根据自检项目及结果，本电梯设备整体运行状况良好，安全保护装置、机械部件、电气系统均正常工作，电梯性能符合要求。

但需要注意的是，部分设备部件存在正常磨损，建议在使用过程中加强观察和维护保养，确保电梯安全运行。

五、使用单位和维保单位意见1. 使用单位意见：同意自检报告结论，将加强对电梯设备的日常维护和管理，确保电梯安全运行。

电梯监督检验自检报告书—有机房曳引驱动电梯建筑名称电梯编号安装地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位型号施工单位施工队组施工单位许可证编号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）制造单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日－1－填写说明2、“拖动方式”填写用的代号：3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

5、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

6、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。

错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。

7、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。

8、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。

栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。

9、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。

在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。

10、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。

11、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改造或重大修理监督检验。

－2－电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯）－3－－4－－5－－6－－7－－8－－9－－10－附表 1 轿厢导轨安装质量自检记录单位:mm附表 1(续)注：当对重导轨装设安全钳时，导轨接头处台阶应不大于0.05mm,缝隙应不大于0.5mm，如超差应校正。

曳引驱动电梯
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：曳引与强制驱动电梯设备使用地点：
自检日期:
说明
1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。

2、检验依据GB7588—2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG
T7001—2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单.
3、“自检结果”和“审查结果"栏中须填写“合格或√”、“不合格或×"和“无
此项或/”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引
与强制驱动电梯》的规定。

6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效.
7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整，如
作修改，修改处应有修改人员的签章和日期.
8、本报告复印无效。

9、本报告一式两份,由特种设备检验机构和使用单位分别保存.
自检项目与结果
无机房电梯附加检验项目
页
共10页第10
附表。

曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。

标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.7项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第8.12项试验。

7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。

错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。

8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。

9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。

栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。

10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。

在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。

11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。

电梯限速器动作速度校验记录电梯定期自检结论。

. . . .曳引驱动电梯年度自检报告报告编号使用单位自检日期编制审核批准森赫电梯有限公司四川分公司说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》⑵TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》1号修改单⑶TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

信息表使用单位资料自查表维保单位自检项目表无机房电梯附加项目表注：1、标注△的项目不作为无机房电梯检验项目。

2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

TSG T5001—2009 《电梯使用管理与维护保养规则》规定的项目和内容附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）。

电梯定检自检报告一、概述根据《电梯定期检验规则》和《电梯设备维修保养规范》，本报告记录了对电梯设备的定期自检情况。

通过自检，我们能够及时发现和解决潜在问题，确保电梯运行的安全可靠性。

二、自检项目及结果1. 电梯外观检查经过对电梯外观进行仔细检查，未发现异常情况。

2. 电梯门系统2.1 门的开闭速度检查：门的开闭速度符合标准要求，没有明显的异常现象。

2.2 门的感应装置：感应装置灵敏度正常，能够及时检测到人员或物体，确保安全。

3. 电梯轿厢及井道照明3.1 轿厢内照明检查：轿厢内照明正常，亮度适中，确保乘客乘坐时的舒适感。

3.2 井道照明检查：井道照明正常，确保维修人员在井道内工作时的安全。

4. 电梯行进系统4.1 上行和下行速度检查：电梯的运行速度符合标准，没有出现明显的波动或异常情况。

4.2 停站精度检查：电梯在停靠站点时，能够准确停在指定位置。

经过多次测试，结果一致。

4.3 制动装置检查：制动装置正常工作，能够保证电梯的安全停靠。

5. 电梯安全装置5.1 缓冲器检查：缓冲器工作正常，当电梯到达终点站时，能够平稳停靠。

5.2 限速器检查：限速器灵敏度正常，当电梯超过设定速度时，能够及时刹车，确保安全。

5.3 安全钳检查：安全钳工作正常，能够紧急制动电梯，在出现异常情况时保护乘客的安全。

三、存在的问题和建议1. 部分照明灯泡需要更换，确保电梯亮度一致。

2. 电梯外观玻璃有轻微污渍，建议进行清洁。

3. 电梯内部的按钮有些磨损，需要进行维修或更换。

4. 部分电梯门的开闭速度稍慢，建议进行维护。

四、结论根据以上自检结果，电梯设备整体运行良好，没有发现严重问题。

然而，针对存在的问题和建议，我们将采取相应的维护措施，确保电梯设备的正常运行和乘客的安全。

以上便是对电梯定检自检情况的详细报告。

感谢对我们工作的支持与配合。

如有进一步的需求或问题，请随时与我们联系。

电梯自检报告
曳引与强制驱动电梯
（适用于有机房曳引驱动电梯）
使用单位：
整机编号：#
设备名称：曳引驱动乘客电梯
设备类型：曳引与强制驱动电梯
检验类型（定期）：定期检验
自检日期：年月日
注意事项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯定期检验。

2.合格项目划“√”；不合格的划“×”；无此项目划“/”
3.填写应字迹整齐.清楚，项目内容有数据时，必须填写实际数据值。

注C-3：对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。

其中条文序号为2.7（5）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

注C-4：标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009；含第2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

“显示呼梯”栏符合呼梯、楼层显示功能有效填“√”不符合填“×”。

检验员：检验单位:
电梯平衡试验记录
*电梯平衡试验可采用电流法或功率法进行。

新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。

标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。

7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。

错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。

8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。

9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。

栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。

10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。

在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。

11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。

NTDT-AJ-01.30
曳引驱动电梯施工自检报告
——适用于有机房电梯
报告编号：
使用单位：
设备代码：
设备类型：曳引与强制驱动电梯
施工单位：
说明
1、本报告适用于曳引驱动电梯（有机房电梯）的安装、改造、重大修理的自检。

2、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T7001-2009（含第1、2、
3号修改单）、《电梯维护保养规则》TSG T5002-2017等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改（如有改动应
有签字确认）。

6、本报告宜一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

信息表
附表1
缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录(单位: m)
注：1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v2可以用下值代替：
a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m；
b.电梯额定速度大于4m/s时，
可以减少到1/3，但是不小于0.28m。

2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。

曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。

标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.7项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第8.12项试验。

7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。

错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。

8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。

9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。

栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。

10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。

在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。

11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。

12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

电梯限速器动作速度校验记录附表负荷运行试验曲线图表(确定平衡系数)电梯定期自检结论。

曳引式防爆电梯定检自检报告注册代码使用单位使用地点内部编号维保单位维修责任人电梯质检员填写日期年月日说明1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）中对于定期检验自检报告的要求制作。

本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。

2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s（含1m/s）曳引式防爆电梯的定期检验的自检。

3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。

确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。

“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。

必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。

7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。

本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。

曳引式防爆电梯定期检验自检报告－5－－6－－7－－8－－9－。

曳引驱动电梯年度自检报告报告编号使用单位自检日期编制审核批准森赫电梯四川分公司说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验根据⑴ TSG T7001-2021 ?电梯监视检验和定期检验规那么—曳引与强迫驱动电梯?⑵TSG T7001-2021 ?电梯监视检验和定期检验规那么—曳引与强迫驱动电梯?1号修改单⑶ TSG T5001-2021 ?电梯使用管理与维护保养规那么?3、“自检结果〞和“审查结果〞栏中“√〞、“×〞和“／〞分别表示“合格〞、“不合格〞和“无此项〞。

要求测试数据的工程应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2021?电梯监视检验和定期检验规那么—曳引与强迫驱动电梯?的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

信息表使用单位资料自查表维保单位自检工程表无机房电梯附加工程表注：1、标注△的工程不作为无机房电梯检验工程。

2、标注★的工程为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准消费的电梯，可以不检验、或者可以按照?电梯监视检验规程?(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进展检验的工程。

其中条文序号为1.6(1)的工程，仅指可拆卸盘车手轮的电气平安装置可以不检验。

TSG T5001—2021 ?电梯使用管理与维护保养规那么?规定的工程和内容附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎间隔检测记录单位〔mm〕。

电梯定期检测自检报告使用单位名称：设备代码：设备类别：自检日期：说明1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检测前的自检。

2、检验依据《电梯自行检测规则》(TSG T7008-2023)、《电梯维护保养规则》(TSGT5002-2017)3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无此项或/”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合《电梯自行检测规则》(TSG T7008-2023)的规定。

6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。

8、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存。

注1：标有“”的项目为关键检查项目，未标有“”的项目为一般检查项目。

注2：标有“▲”的项目仅适用于有机房曳引驱动电梯，标有“△”的项目仅适用于无机房曳引驱动电梯。

注3：标有“★”的项目〔A1.2.4.7(4)、A1.3.7〕表示对于允许按照GB 7588-1995及更早期标准生产的电梯，如果该项目未按照TSG T7001-2009进行过检验，并且未按照TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时可以不检查。

注4：标有“☆”的项目〔A1.2.3.4、A1.2.3.5、A1.2.3.6、A1.3.8〕表示如果该项目未按照TSG T7001-2009(含第2、3号修改单)或者TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时可以不检查。

注5：标有“■”的项目〔A1.2.4.3(1)、A1.2.5.2(2)(3)、A1.2.6.6、A1.2.7.4(3)、A1.2.7.6(2)〕表示如果该项目未按照TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时可以不检查。