2018冠心病介入治疗培训教材10

卫生部冠脉介入培训教材第一章介入诊断和治疗中的放射防护一放射线损伤确定效应与所接受的辐射剂量相关，并存在阈值剂量概念，人体分次接受相当于阈值剂量的X线辐射，可不出现确定效应；因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量。

这一阈值剂量并不适用于累积剂量，即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量，可不出现明显的放射线损伤。

皮肤损害、白内障等属于确定效应。

随机效应在自然界中呈概率分布，其严重程度与照射剂量并不相关，不存在阈值剂量的概念。

诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。

随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加。

随机效应与累积剂量有关，因此，虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应，但并不能减少随机效应。

二放射防护的基本知识（一）X线成像原理X线是一种电离辐射，其光子能量约为可见光的5000-7500倍，因此产生与可见光不同的生物学效应。

X线光子具有穿透性，可不同程度地穿透人体的不同组织。

X线在人体内衰减的程度不仅与X线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关。

X 线光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。

（二）接入性诊断和操作中X线成像过程1．X线的产生X线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为X线。

阴极电流（mA）决定阴极释放的电子数量；阴阳极间的电压（kV）决定电子撞击阳极的速率。

因此阴极电流决定X线光子的数量，X线管电压决定X线光子的能量。

2．X线在人体的衰减及影响成像的因素（1）X线管电压；（2）X线管电量；（3）X线光束滤过；（4）散射；（5）减少图像噪声；三如何减少）X线对患者和介入人员的放射线损伤（一）设备参数相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等；现阶段使用的X线接受装置有两种类型：影像增强器和平板探测器。

（1）X线脉冲频率；（2）控制图像的放大倍数；X线成像系统的辐射剂量因放大倍数的增加而增加。

卫生部冠脉介入培训教材第一章介入诊断和治疗中的放射防护一放射线损伤确定效应与所接受的辐射剂量相关，并存在阈值剂量概念，人体分次接受相当于阈值剂量的X线辐射,可不出现确定效应；因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量。

这一阈值剂量并不适用于累积剂量,即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量，可不出现明显的放射线损伤.皮肤损害、白内障等属于确定效应。

随机效应在自然界中呈概率分布，其严重程度与照射剂量并不相关，不存在阈值剂量的概念。

诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。

随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加.随机效应与累积剂量有关，因此,虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应，但并不能减少随机效应。

二放射防护的基本知识（一）X线成像原理X线是一种电离辐射,其光子能量约为可见光的5000—7500倍，因此产生与可见光不同的生物学效应。

X线光子具有穿透性,可不同程度地穿透人体的不同组织。

X线在人体内衰减的程度不仅与X线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关.X线光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低,其穿透性也就越差。

（二）接入性诊断和操作中X线成像过程1．X线的产生X线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为X线.阴极电流（mA）决定阴极释放的电子数量;阴阳极间的电压（kV）决定电子撞击阳极的速率。

因此阴极电流决定X线光子的数量,X线管电压决定X线光子的能量.2．X线在人体的衰减及影响成像的因素（1）X线管电压；（2）X线管电量;（3）X线光束滤过；（4）散射；(5）减少图像噪声；三如何减少）X线对患者和介入人员的放射线损伤(一）设备参数相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等；现阶段使用的X线接受装置有两种类型：影像增强器和平板探测器。

（1）X线脉冲频率；（2)控制图像的放大倍数；X线成像系统的辐射剂量因放大倍数的增加而增加.（二）介入人员操作时的可控性因素1．减少透视及影像采集时间；2．使用遮光器;3．控制透视和摄影时的辐射剂量；4．调整X线接收装置和球管的位置；5．控制投照角度；6．增加与辐射源之间的距离；7．合理应用屏蔽；8．监测患者辐射剂量（三)患者因素患者体重增加，辐射剂量增加，入口处皮肤照射剂量增加；产生散射增加.遵循ALARA原则：As Low As Reasonably Achievable.第二章冠状动脉造影一X线成像以及X线防护（一）X线成像简介心血管造影机分为传统型心血管造影机和全数字式心血管造影机。

卫生部冠脉介入治疗高级培训教程学习辅导手册卫生部心血管疾病介入诊疗医师培训项目《冠脉介入治疗高级培训教程》学习辅导手册1 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日尊敬的医生:您好～很高兴您能够来到医院接受为期6个月的卫生部心血管疾病冠脉介入诊疗的高级培训课程。

时间: 年月日至年月日您在医院学习的6个月期间，教授会担任您的带教老师，辅导手册会协助您掌握学习进度、重要临床知识和技能，每个月末以及培训后有考核帮助您全面掌握。

如果考核成功，卫生部会发给您认证证书，祝您学习愉快～2 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日培训基地概况医院名称医院地址心内科主任姓名主任电话及联系方式心脏导管室电话带教教师姓名带教老师联系方式3 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日1. 冠脉介入治疗高级培训课程1.1带教老师对学员在第1个月的评语:1.该学员在第1个月进行作为第一助手冠脉介入例2.该学员作为二助完成冠脉介入治疗例3.对学员本月表现是否满意 : 是否4.带教老师对学员的总体评语(意见和建议):带教老师姓名:学员姓名:学习时间: ——总体评语:签名:4 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日1.2第一个月的辅助问题(请在第一个月内回答以下问题) 1. 冠脉介入治疗的适应症是什么,2. 冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些,3. 请描述现代冠脉介入治疗病例操作的完整步骤,4. 抗血小板药物和低分子肝素抗凝治疗的重要意义,5. 如何合理地确定冠脉介入治疗的方案,6.在药物洗脱支架时代，如何看待冠脉介入治疗和冠脉搭桥的策略的选择,5 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日7.如何评价稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛介入治疗策略的不同,8. 急性心肌梗死介入治疗的选择策略,何为直接PCI、易化PCI、转运PCI和联合PCI,9. 糖尿病患者介入治疗策略的确定应该考虑哪些因素,10. 如何最佳化地完成心原性休克患者的介入治疗,6 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日2. 冠脉介入治疗高级教程2.1带教老师对学员在第二个月的评语:1.该学员在第二个月作为一助冠脉介入例2.该学员作为二助完成冠脉介入治疗例3.对学员本月表现是否满意 : 是否4.带教老师对学员的总体评语(意见和建议):带教老师姓名:学员姓名:学习时间: ——总体评语:签名:7 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日2.2第二个月的辅助问题(请在第二个月内回答以下问题) 1. 简述导引导管的选择原则,2. 评价导引导管的主要参数有哪些,如何获得良好的支撑力,3. 导引导管操作的技巧是什么,冠脉开口方向不同时，如何合理地选择导引导管,4. 导引导丝的基本机构包括哪些,评价不同导引导丝的主要参数是什么,5. 慢性完全闭塞病变的介入治疗是导引导丝选择的主要原则,6.简述冠脉球囊的主要类型,评价球囊的主要参数指标为何,8 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日7.请问切割球囊的适应症,“对吻”技术对球囊的要求如何,8. 请按照不同的分类方法，简述冠脉支架的种类,评价冠脉支架的主要参数是什么,9. 何为药物洗脱支架,其主要适应证是什么,10. 相对于金属裸支架，药物洗脱支架优势是什么,药物洗脱支架存在哪些不足,9 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日3. 冠脉介入治疗高级教程3.1带教老师对学员在第三个月的评语:1.该学员在第三个月作为一助冠脉介入例2.该学员作为二助完成冠脉介入治疗例3.对学员本月表现是否满意 : 是否4.带教老师对学员的总体评语(意见和建议):带教老师姓名:学员姓名:学习时间: ——总体评语:签名:10 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日3.2第三个月的辅助问题(请在第三个月内回答以下问题) 1. 简述支架内血栓的定义和分期,2. 支架内血栓形成的主要相关因素有哪些,3. 如何更好地预防和处理支架内血栓的形成,4. 冠脉穿孔的定义和类型,5. 冠脉穿孔的形成机制和危险因素是什么,6.如何识别心包填塞的发生,如何处理冠脉穿孔,11 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日7.慢血流和无复流的主要形成机制,危险因素包括什么,8.如何更好地预防和处理慢血流和无复流,9.冠脉急性闭塞多见于哪种情况,如何处理,10. 支架断裂的定义和分型,易患因素包括什么,12 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日4. 冠脉介入治疗高级教程4.1带教老师对学员在第四个月的评语:1.该学员在第四个月作为一助冠脉介入例2.该学员作为二助完成冠脉介入治疗例3.对学员本月表现是否满意 : 是否4.带教老师对学员的总体评语(意见和建议):带教老师姓名:学员姓名:学习时间: ——总体评语:签名:13 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日4.2第四个月的辅助问题(请在第四个月内回答以下问题) 1. 简述无保护左主干病变的介入治疗策略,2. 请评价血管内超声在左主干介入治疗中的应用价值,3. 简述分叉病变的分型,4. 简述分叉病变的治疗术式,5. 完成“对吻”球囊扩张对导引导丝和球囊的选择和技术有何要求,14 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日6. 开口病变的定义和分类,7. 左主干和右冠脉开口病变支架置入术技术要领,8. 前降支和回旋支开口病变的处理原则,9. 围急性心肌梗死直接PCI术的技术操作和药物治疗的策略,10. 药物洗脱支架用于急性心肌梗死的治疗的证据是否充分,15 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日5. 冠脉介入治疗高级教程5.1带教老师对学员在第五个月的评语:1.该学员在第五个月作为一助冠脉介入例2.该学员作为二助完成冠脉介入治疗例3.对学员本月表现是否满意 : 是否4.带教老师对学员的总体评语(意见和建议):带教老师姓名:学员姓名:学习时间: ——总体评语:签名:16 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日5.2第五个月的辅助问题(请在第五个月内回答以下问题) 1. 慢性完全闭塞病变(CTO)的适应症,介入成功的预测因素,2. 简述逆行导丝技术在CTO介入治疗的应用,3. CTO病变介入治疗的主要并发症和处理,4. 简述用于CTO介入的特殊导丝和导管,5. 钙化病变PCI的难点是什么,旋磨术在钙化病变治疗的应用价值是什么,17 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日6. 如何把握非ST段抬高型心肌梗死介入治疗的时机,7. 支架内再狭窄的定义和类型,8. 支架内在狭窄的发病机制和危险因素,9. 支架内再狭窄的预防和治疗策略,10. 药物洗脱支架在CTO介入治疗应用的价值和预后情况如何,18 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日6. 冠脉介入治疗高级教程6.1带教老师对学员在第六月的评语:1.该学员在第六个月作为一助冠脉介入例2.该学员作为二助完成冠脉介入治疗例3.对学员本月表现是否满意 : 是否4.带教老师对学员的总体评语(意见和建议):带教老师姓名:学员姓名:学习时间: ——总体评语:签名:19 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日6.2第六个月的辅助问题(请在第六个月内回答以下问题) 1. 小血管病变的定义,小血管病变与再狭窄的关系,2. 小血管病变介入治疗的治疗技术要领,3.长病变的定义 ,长病变介入治疗的技术要领,4. 扭曲成角病变的介入器械选择的要点是什么,5.简述经桡动脉介入治疗的适应症和禁忌症,6. 我们为什么要选择桡动脉途径进行介入治疗,20 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日7. 桡动脉介入治疗的主要并发症,8. 简述药物洗脱支架的结构设计的特点,其降低再狭窄的主要机制,9.药物洗脱支架的未来发展趋势是什么,10.请总结在介入培训中心学习六月来的体会,21 学员: 带教老师: 学习时间: 年月日—年月日。

冠脉造影禁忌证：不能解释的发热，未治疗的感染，血红蛋白小于80G/L的严重贫血，严重电解质紊乱，严重活动性出血，尚未控制的严重高血压，洋地黄中毒，以前有过造影剂过敏但事先未用过糖皮质激素治疗以及活动性脑卒中患者。

冠脉造影的适应证：稳定性心绞痛或无症状心肌缺血患者：予以药物治疗的CCSⅢ级和Ⅳ心绞痛患者。

不管心绞痛的严重程度，通过非侵入性检查发现高危因素的患者。

成功抢救的心源性死亡患者，持续性（大于30秒）单形性室速或非持续性（少于30秒）多形性室速患者。

不稳定型心绞痛：对药物治疗无效高危心绞痛或中危不稳定心绞痛患者，药物稳定后症状复发的患者。

高危不稳定心绞痛的患者。

药物治疗稳定的高危或中危不稳定心绞痛患者。

低危不稳定患者通过非侵入性检查发现有高危患者。

疑诊变异型心绞痛患者。

急性心梗患者或疑诊心梗，ST段抬高或新出现束支传导阻滞患者：症状12小时之内或已超12小时但仍有心肌缺血症状的患者，在有经验的术者和设备齐全的导管室中进行急诊冠脉造影和对梗死相关血管进行介入治疗。

36小时内并发心源性休克的急性ST 段抬高性心梗/Q波心梗或新出现的左束支传导阻滞，年龄小75岁以及可以在休克出现后18小时进行血运重建的患者。

非心脏病手术患者术前评估：非侵入性现有高危因素的患者，药物治疗无效的心绞痛患者，不稳定心绞痛患者，具有高危临床因素的口味和拟行高风险手术，其非侵入性检查结果可疑时。

瓣膜病患者：胸部不适的成人患者在行换瓣术或球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心肌缺血或者同时出现，无胸痛症状的中老年患者和或有多个冠心病易患因素拟行换瓣术，有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者。

心衰患者：收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞冯或局部室壁活动异常和或心肌扫描成像发现可逆心肌缺血。

心脏移植术前。

继发梗死后室壁瘤或其他心梗后机械并发症的充血性心衰患者。

ALLEN试验：用于在桡动脉穿刺前评价手掌是否存在双重血供及其程度，同时压迫一只手的桡动脉和尺动脉30－60秒，随后释放对尺动脉的压迫，释放后10秒内手掌颜色恢复正常则该试验为正常，表明有良好的双重血供。

1.如何把握非ST段抬高型心肌梗死介入治疗的时机？早期侵入策略主张早期（多在4~48 小时内）常规行心导管检查和（或）血运重建（包括PCI 和CABG）。

早期的保守策略主张先予药物治疗，同时行无创检查以判断有无心肌缺血，再根据病情和检查结果决定是否行冠脉造影和（或）血运重建。

危险程度越高的患者越应尽早行PCI 的原则。

2. 支架内再狭窄的定义和类型？造影定义的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后冠状动脉再狭窄是指PCI 后的冠脉节段在冠状动脉造影(CAG)上显示其血管内径再次狭窄≥50%，可以伴或不伴临床症状、不良心血管事件(指死亡、心肌梗死、再次冠状动脉血运重建等)。

再狭窄的分型主要用于支架内再狭窄，有几种不同的分类方法。

最常用的一种是由Menran提出的，即：(1)局限性。

长度≤10mm，在支架内或在支架边缘的局部。

(2)弥漫性。

长度＞10mm，不超出支架的边缘。

(3)弥漫增生性。

长度＞10mm，并且超出支架的边缘。

(4)完全闭塞。

支架内完全闭塞，TIMI血流0级。

3. 支架内再狭窄的发病机制和危险因素？发生机制包括多个方面，其中主要是早期弹性回缩、新生内膜增生和血管重构；危险因素：(一)临床因素；(二)病变因素；(三)操作因素。

4. 支架内再狭窄的预防和治疗策略？预防：抗血小板及抗凝药物；药物涂层支架的使用。

治疗策略：球囊扩张(包括切割球囊)、斑块旋切/旋磨、准分子激光冠脉成形术、近距离血管内放疗、DES 置入等。

5. 小血管病变的定义？小血管病变与再狭窄的关系？小血管病变的概念来源于STRESS试验和BENESTENT试验，将通过QCA确定的参照血管直径<3mm的病变规定为小血管病变。

但也有较多研究将其定义为参照血管直径<2.75mm的病变。

临床上倾向于将≤2.5mm的病变定义为小血管。

小血管病变PCI再狭窄率高，主要冠脉事件发生率高。

再狭窄率较大血管高（32% VS 20%），具有再狭窄高危因素（糖尿病、复杂病变及长病变）的小血管病变支架术后再狭窄率高达55%。