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人为因素和航空法规 第二版 第2章培训资料

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人为因素和航空法规

人为因素和航空法规

人为因素和航空法规
作业题
1、人的行为表现存在局限性，有哪些具体的表现？
答：视觉局限性、听觉局限性、信息处理的局限性、注意力的局限性、记忆力的局限性
2、怎样才能使人的行为表现的局限性的影响减到最小？
答：视觉：注意对眼睛的保护。

听觉：使用耳塞或防护用品对听觉进行防护。

使用耳塞可以降低20分贝的噪音水平，使用防护耳罩则可以降低40分贝左右。

信息处理：保持好的注意力，有良好的感知能力，以至于有良好的决策，进而记忆并养成好的习惯。

注意力：使个人保持好的清醒程度，培养广泛的兴趣爱好，精神压力要适中。

记忆力：通过练习或对信息编码来提高短期记忆；
通过指导和训练提高长期记忆的储存能力和记忆能力；
在拆装或工作未完成的情况下，坚持挂警示牌制度，是一种有效防止记忆差错的措施。

3、人在生活中的哪些习惯会影响到行为表现？哪些对从事的工作有利？哪些不利？你认为：最为一个机务人员，日常生活中应该养成怎样的生活习惯？
答:人在生活中影响行为表现的习惯：
保护眼睛的习惯、用耳塞或防护罩保护耳朵的习惯、使大脑保持清醒的习惯、培养广泛兴趣的习惯、保持一定的精神压力的习惯、保持好的个人卫生的习惯。

保护眼睛、耳朵以及保持大脑清醒和培养广泛兴趣保持一定的精神压力还有好的个人卫生都是对工作有利的。

如果精神压力对工作有负面影响。

我认为：在日常工作中，作为一个机务，应该养成良好的个人习惯。

例如：保持良好的个人态度、有优良的思想作风、认真、务实。

养成工作细致，一丝不苟的习惯等等。

航空维修中的人为因素及民航法规思考题

航空维修中的人为因素及民航法规思考题

航空维修中的人为因素及民航法规思考题第一章1. 民航维修行业为什么关注人为因素？一、关注人为因素可以提高民航业的安全水平二、关注人为因素可以提高效率与效益三、关注人为因素可以保障维修人员的健康和安全2. 人为因素的定义。

人为因素是有关人的科学；关于工作和生活环境中的人，人与设备、程序及周围环境之间的关系，人与其他人的关系；人为因素涉及航空系统中人的所有特性；它经常利用系统工程学框架，通过系统地应用人的科学，以寻求人的最佳表现。

其相互关联的目标是安全和效率。

3. 马斯洛需要层次理论?（从低到高）生理需要、安全需要、爱的需要、被尊重的需要、自我实现的需要为人为差错的根源。

Hawkins 條改的SHEL 模型4•人为因素概念模型？5•人为因素涉及的7个学科？心理学/生理学/人体测量学/工程学/医学/社会学/统计学6•人为因素的发展分哪三个阶段？启蒙阶段（1898-1911）,正式形成时期（二战及战后），飞速发展时期（20世纪70年代以后）8•人为因素的三个基本要素。

培训（认知、技能、专项）、差错管理（MEDA）人类工程学。

9•中国民航要求采用什么工具调查维修差错？维修差错决策支持（Maintenance ErrorDecision Aid 简称MEDA）。

第二章1. 人的表现分哪三个等级？基于技能的（SB 、基于规则的（RB 、基于知识的（KB ） 2•意识工作空间和长期记忆特征对比。

意识工作空间CW长期记忆特征LTM 主要是处理问题收集大量知识信息 容量有限存储量还是持续时间几乎无限 内容是有意识的很大程度是无意识进仃 慢而费力快速容易 善于处理新任务善于处理熟悉情况和习惯3•不安全行为分哪三类?失误，错误，违规基于技能的行为过失5•错误有哪两方面？基于规则的错误基于知识的错误6•违规有几种?4•失误的三方面原因? 基于技能的记忆失效组织因素 工作场所 个人 肪御 结果图2. 6 第拔致因Reason 模型例行公事式违规乐观性违规情景违规7•画出Reason 莫型，并阐述事故致因模型的意义?9•故事冰山的启示？要减少事故的发生，就需要减少各类不安全事件的发生。

2024年航空法规培训资料

2024年航空法规培训资料
航空法规的作用
确保民用航空活动安全、有序地进行 ；保护民用航空活动当事人各方的合 法权益；规范民用航空活动，提高民 用航空运输效率。
航空法规的体系结构
01
国际航空法规
由国际民航组织制定并实施的适用于国际民用航空活动的法律、法规和
规章。
02
国内航空法规
由国家制定并实施的适用于本国领空内的民用航空活动的法律、法规和
01
规定了民用航空活动的基本原则、管理制度、安全规则等，是
民用航空领域的基本法律。
《中国民用航空安全保卫条例》
02
规定了民用航空安全保卫工作的职责、权限、措施等，旨在保
障民用航空活动的安全。
《中国民用航空危险品运输管理规定》
03
对民用航空危险品运输的各个环节进行了详细规定，以确保危
险品运输的安全。
中国航空运输协会法规
展合作与交流。
推动全球发展
通过国际合作与交流，各国可 以共同推动全球航空业的发展 ，提高整体竞争力。
维护国际秩序
国际航空法规有助于维护国际 航空秩序，确保各国在平等、 公正的基础上开展竞争与合作 。
保障国际安全
国际航空法规对于保障国际航 空安全具有重要作用，有助于 预防和应对跨国界的航空安全
威胁。
THANKS
违反运行规范
如超范围经营、违反安全管理规定 等，可能导致限制业务、吊销执照 等处罚。
06
法规体系日益完善
国际合作日益密切
随着航空业的快速发展，航空法规体系将 不断完善，涵盖航空安全、航空运输、航 空器制造和运营等各个方面。
各国在航空领域的合作将不断加强，共同 制定和遵守国际航空法规，促进全球航空 市场的健康发展。
国际航空运输协会（IATA）法规

人为因素和航空法规复习资料

人为因素和航空法规复习资料

人为因素和航空法规复习资料人为因素和航空法规复习资料1．《民用航空器维修人员执照管理规则》适用于从事哪些民用航空器的维修、部件修理和维修管理工作的人员。

A在中国登记的民用航空器；B在中国运行的民用航空器；C中国制造的民用航空器；D中国运营人运营的民用航空器。

答案：A2 CCAR66部所规定的维修人员执照和资格证书包括哪些类别：A．上岗证，维修人员执照，检验人员执照，管理人员证书B．维修人员执照，检验人员执照，外籍维修人员认可证C．民用航空器维修人员执照，民用航空器部件修理人员执照，民用航空器维修管理人员资格证书D．上岗证，维修人员执照，检验人员执照答案：C3．民用航空器维修人员执照不包括（）。

A．基础部分；B．项目部分；C．机型部分和基础部分；D．机型部分。

答案：B4．CCAR66部规定的维修人员执照基础部分航空器机械专业（ME）类分为：A． PH，TH，PA，TA；B． AV，PH，TH，TA；C． A，P，E；D． A，P。

答案：A5．航空机械专业的英文代码为：A． ME；B． AV；C． TH；D． PH。

答案：A6．民用航空器部件维修人员执照包括（）A．基础部分和机型部分；B．基础部分和项目部分；C．结构部分和附件部分；D．机械部分和电子部分。

答案：B7. 维修人员执照的持有人具有：A．整机维修放行权；B．可以签字放行；C．整机维修放行资格；D．以上各项都不对。

答案：C8在下述各项中，哪一项不属于人的因素研究范畴？A．生命件——硬件；B．生命件——软件；C．生命件——生命件；D．硬件——软件。

D8. 人与人不同，有的人会出错，有的人则不会出错，这种说法对吗？A．不对；B．对；C．不完全对；D．对错参半。

A9. 按照REASON理论和方法，事故是由多个互为因果关系形成链导致得。

因此，只要在下述何种条件下就能阻止事故发生？A．组织因素缺陷；B．基层监督缺陷；C．不安全行为及其前提条件缺陷；D．上述任何一个缺陷不存在。

人为因素和航空法规 第二版 第2章

人为因素和航空法规 第二版 第2章
第2章 人为因素基本理论及模型
2.1 人为因素基本定律 墨菲定律
If there is a wrong way to do it, that is the way you’ll do it. 人们做某件事情，如果存在一种错误做法， 迟早会有人按照这种错误做法去做。 Anything that can go wrong will go wrong 如果事情可能出差错，它将来一定会出差 错。 If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it. 如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种 选择。
• 如果大家都按照制定好的正确程序或规章去工作，安全体系就能得到保障。 • 但是，如果这种假设前提被破坏了，那么整个安全体系就会处于危险状态。
第2章 人为因素基本理论及模型
2.2.3 维修差错
1. 维修差错的定义
相关事件的界定： （1）维修活动——是指对航空器、航空器部件及维修设施所进行的管理、使用、 检查、维护、修理、排故、更换、改装、翻修等活动。 （2）维修事故——是指在维修活动中，由于维修责任造成的具有巨大直接经济 损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施损坏和人员重伤或人员死亡 的事件。 （3）维修事故征候——是指在维修活动中，由于维修责任造成的严重威胁飞行 安全的事件或具有巨大直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、 设施损坏和人员伤残，但其程度未构成维修事故的事件。 （4）维修差错——是指在维修活动中，由于维修责任造成的威胁飞行安全，违 反适航规章或具有一定直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、 设施损坏和人员受伤，但其程度未构成维修事故征候的事件。

人为因素和航空法规二版PPT课件

人为因素和航空法规二版PPT课件

CCAR-91部是用于管理在我国境内（不含香港、澳门的别行政区）实施运行的所有民用航空 器（不包括系留气球、风筝、无人火箭和无人自由气求）的飞行和运行；
CCAR-121部用于管理在我国境内依法设立的航空运营人所实施的公共航空运输运行，包括
➢ 使用最大起飞全重5700千克以上的多发飞机实施的定期载客运输行、使用旅客座位数超过 30座，或者
➢ 运营人应当制定可靠性方案来说明可靠性管理体系的工作方式。
5. 维修人员培训
➢ 培训要求
• 根据CCAR-121部的规定，运营人维修系统的所有人员应当经过与其从事工作有关的专业知识、专 业技能、工作程序、维修人为因素及新技术应用等内容的培训并经相应的工作项目授权后才能上岗，
• 并且至少每两年进行一次必要的再培训。
12.2 公共航空运输承运人的维修工程管理
1. 维修系统
➢ 工程技术部门
➢ 质量部门
➢ 维修计划和控制部门
➢ 培训管理部门
2. 维修工程管理手册
➢ CCAR-121部承运人的维修系统应当制定阐述如何符合CCAR-121部要求及实施规范性管理的 维修工程管理手册，并在实际工作中执行。
➢ 维修工程管理手册应当载明承运人落实其飞机适航性责任和符合CCAR-121部要求的总体叙述、 具体工作程序和管理要求，并应当获得局方的批准或者认可。
➢ 培训管理部门
• 根据CCAR-121部的规定，运营人的维修系统中应当设置一个培训管理部门，执行维修系统的培训 政策，组织实施对维修系统的人员（包括协议维修单位中的有关人员和合格证持有人授权的维修放 行人员）的培训，
• 并建立和保存人员技术档案和培训记录。
.
6
第12章 民用航空器运行维修要求

民航课程 人为因素 知识点

《飞行中人的因素》复习提纲考试题型：判断题选择题填空题名词解释简答题案例分析题第一章绪论1、飞行中人的因素的定义、性质和研究范围定义：是关于人的科学。

其研究的范围涉及航空系统中人的一切表现，它常利用系统工程学框架，通过系统地运用人的科学知识，以寻求人的最佳表现。

它的两个相互关联的目的是飞行安全和效益。

性质：(1)它是由多学科知识所组成的边缘学科；(2)它是以飞行安全和效益为最终目的的实用技术，是人的因素科学在民用航空中的具体运用，属于应用科学的范畴。

研究范围：a.飞行员与硬件的关系b.飞行员与软件的关系c.飞行员与环境的关系d.飞行员与其他人的关系2、SHEL模型Software（软件）、Hardware（硬件）、Environment（环境）、Liveware（人）3、事故链理论许多事件或错误连成一串时便会诱发飞行事故，在它们连成一串前去掉或排除掉一个错误事件，事故就可以得到预防。

4、飞行中人的因素的研究范围飞行员与硬件的关系飞行员与软件的关系飞行员与环境的关系飞行员与其他人的关系5、飞行中人的因素科学诞生的主要事件：特纳利夫岛事故第二章飞行事故中人的因素1、安全窗口起飞着陆过程中，以跑道为中心，从地面至2000英尺的高度空间称为“安全窗口”。

2、人的错误性质；a.人的错误具有很大的个体差异。

b.相同的错误，其原因可能有着本质的不同。

c.类似的错误可能引起不同的后果。

3、对飞行中人的错误来源进行分析，可以从哪两个方面入手？a.根据SHEL模型中与人构成界面的四个要素来探讨当人与其中一个或多个界面不相容时，是如何引起人的错误的。

b.根据模型中心的信息加工过程，来分析人本身可能存在的局限。

4、驾驶舱职权梯度合理的职权梯度：这一梯度的合理匹配应该是机长在职位、技术、经验以及资历等方面稍高于副驾驶，但不能过于平坦和过于陡峭。

这样的匹配才有利于机长在必要时的决断，副驾驶也不致过分慑于机长的威望而不敢质疑，真正地起到交互监视、机长助手和机长备份的作用。

民用航空维修中的人为因素-维修管理人员人素培训

▪ 民航总局将人为因素研究列为重要科研项目 2000年4月3日，民航总局颁发了“ 关于开展人 为因素研究的通知”
维修管理人员资格证书培训
模块4
编辑课件
11
民航飞行标准培训中心 Flight Standards Training Center, CAAC
人为因素课题研究组织机构图
民航总局人为因素研究领导小组
人为因素的目的
一、系统有效性
（一）安全 ▪ 1959年，运输类航空事故是每百万次起落就有30
次涉及人员死亡事故。 ▪ 现在，全世界喷气类航空器数量是过去的6倍，
起落次数是过去的8倍，而事故率却降低至每百 万次起落只有3次。 ▪ 航空安全水平达到了公众可接受的水平。
维修管理人员资格证书培训
模块4
编辑课件
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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民航飞行标准培训中心 Flight Standards Training Center, CAAC
▪ 美国最近研制的综合人为因素分析和分类系统
(HFACS) 的解释。
航空医学问 题
人类工程学
组织因素
机组资源 管理
飞行员 差错
维修管理人员资格证书培训
模块4
编辑课件
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民航飞行标准培训中心 Flight Standards Training Center, CAAC
航空事故原因
100%
90%
80%
70%
60% 50％ 40％ 30％ 20％ 10％
0
1903
年
人的因素
机械原因
至今
维修管理人员资格证书培训
模块4
编辑课件
5
民航飞行标准培训中心 Flight Standards Training Center, CAAC

人为因素


第三节 人为因素研究的动态
第三节 人为因素研究的动态
1940年首次提出有3/4的航空事故是由 “人的错误” 造成的。要降低事故率， 就必须很好地理解和主动应用人的因素 知识。
第三节 人为因素研究的动态
自1924－1930年美国Western Electric 的Hawthorne工程， 该项研究证明与工 作本身无直接关系的心理学因素会明显 影响工作效率，被称为人的因素第一个 重要里程碑。
2.4 事故链理论
大事故极少是由一个原因引起的， 大事故极少是由一个原因引起的，而是由许 多因素象链一样， 多因素象链一样，把各个环节连接在一起时 发生的。要防止事故的发生， 发生的。要防止事故的发生，只要将链条上 的某一环节截断就可以了。 的某一环节截断就可以
事故链理论
国际民航组织（ICAO）提出： 国际民航组织（ICAO）提出： 大事 故极少是由一个原因引起的， 故极少是由一个原因引起的，而是由 许多因素像链条一样， 许多因素像链条一样，把各个环节连 接在一起时发生的。 接在一起时发生的。要防止事故的发 生，只有将链条上的某一环节截断就 可以了。 可以了。
第三节 人为因素研究的动态
中国南方航空公司在1997年 中国南方航空公司在1997年4月成立机务 工程部。 1998年 1998年7月南航开始重视人为因素的研究： 加强培训；加强制度建设；强调安全； 组织技术攻关；改善工作环境。
第四节 人为因素研究的应用
减少人为差错，提高维修质量。 保障操作人员的安全。 节约成本，提高效率。
2.2 SHEL模式
霍金斯SHEL模式 霍金斯SHEL模式
人 — 硬件：是系统中人与结构体之间的界面，这个 硬件：是系统中人与结构体之间的界面， 界面考虑得最多。例如：座位设计要符合人体特点， 界面考虑得最多。例如：座位设计要符合人体特点， 显示要符合使用者的视觉和信息处理习惯等。 显示要符合使用者的视觉和信息处理习惯等。 软件：航空系统中人与非结构体（如程序， 人 — 软件：航空系统中人与非结构体（如程序，手 检查单，象征符号和计算机程序等）之间的界面。 册，检查单，象征符号和计算机程序等）之间的界面。 环境：航空系统在广泛的管理， 人 — 环境：航空系统在广泛的管理，政治和经济制 约下运行。各种自然的、 约下运行。各种自然的、非自然的环境因素将通过 环境界面与人相互作用。 人 — 环境界面与人相互作用。 在这个界面中，应予以重视的是领导、 人 — 人：在这个界面中，应予以重视的是领导、班 组合作、集体工作和个人之间的相互作用。 组合作、集体工作和个人之间的相互作用。职员和管 理层的关系也在此截面范围内， 理层的关系也在此截面范围内，因为合作风气和公司 的工作压力可对人为表现产生很大影响。 的工作压力可对人为表现产生很大影响。

人为因素和航空法规

民用航空器维修人员基础执照口试题第一部分人为因素1.航空界研究人为因素的必要性P3安全和效率是航空界关注的目标，二者缺一不可。

优化航空人员的工作表现，是实现安全和效率的可靠保证。

在百年航空发展史中，随着航空设计和制造业的发展，飞机的可靠性得到了很大的提高。

人为因素的研究成果在飞行中应用取得了不可低估的效果，机组资源管理使机组原因造成的事故明显减少。

航空维修在航空运输中，对航空公司的效益有着举中轻重的影响。

航空维修差错近年呈上升趋势，已引起航空界的关注。

维修人员的工作表现直接关系到航空维修工作的质量，而飞机的维修质量又直接影响着航空安全。

2. 人为因素的定义P61986年国际民用航空组织在227咨询通告中，将人为因素定义为：人为因素是有关人的科学;关于工作和生活环境中的人，人与设备、程序及周围环境之间的关系，人与其他人的关系；人为因素涉及航空系统中人的所有特征；它经常利用系统工程框架，通过系统地应用人的科学，以寻求人的最佳表现，其两个相互关联的目标是安全和效率。

3.解释SHEL模型并展开，指出人处于模型中心的意义P8SHEL模型是一种常用的模型，它名字是由模型中各组成部分的第一个字母构成：S-----软件（Software），即维修程序，维修手册，检查单等。

H-----硬件（Hardware），即工具，测试设备，飞机结构，驾驶舱设计，操纵系统和仪表的配置和使用特性等。

E-----环境（Environment），例如：机库条件和航线条件等环境以及工作方式，管理机构等。

L-----生命件/人（Lifeware），例如：处于模型中间的人，包括维修人员，主管，计划员，经理等。

意义：SHEL模型用简化的方法表示复杂系统，具体、形象地表现人为因素研究的范围、基本要素以及它们之间的相互关系。

在SHEL模型中，方块界面之间需要非常匹配，一处不匹配就意味着一个人为差错，所以说人是这个模式的中心，被认为是系统中最重要的，同时其适应能力也是最重要的组成部分。

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✓ 事故的原因不是单一的，往 往涉及许多人
✓ 所有案例都包含一系列人为 因素问题，形成了一条事故 链。
✓ 如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效 措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故征侯/事故就可能避免。
第2章 人为因素基本理论及模型
圆盘漏洞理论
✓ 哪个事故都逃不过人、机、 料、法、环这个“五行轮”。
1）差错减少：旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明 条件、完善工作单卡等。
2）差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检 查、专职检验、验证、功能与操作测试等。
3）包容差错：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果。如 航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲 可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹。
2. 违规行为类型
1）习惯性违规（Routine violations） • 这种违规行为对工作小组（团队）来说习以为常，他们还会为这些习惯 找出许多理由。比如抄近路是为了节省时间和体力等。
2）处境违规（Situational violations） • 这种违规是由于当时的特殊情况而发生的违规，如不现实的最终期限、 很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具设备或较差的工作条件等。 如果这些因素都不存在，则不会发生违规，就会按照程序执行。
3）乐观性违规（Optimising violations） • 为了寻求刺激而违规，这类违规往往是为了逞能、避免单调或者仅仅为 了一时的痛快。有些人会利用这种机会来满足个人的需要。【例如：为 寻求刺激，飙车超速】
4）特例违规（Exceptional violations） • 这类违规不好定义，是因为当时特定情况才会发生，尽管人们有着很好 的愿望，但由于特殊工作或运行环境等使得违规不可避免。【例如：出 租车为了将急症病人送医而闯红灯】
✓ 墨菲定律忠告人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想得更周到、全面一 些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。
第2章 人为因素基本理论及模型
海恩法则
✓ 一起重大事故背后，必然有29起 轻微事故和300起事故征候以及 1000起事故隐患（又称为不安全 事件），这就是“海恩法则” ,又 可以形象地称为“差错冰山理 论”。
3）错误（mistake）：错误是一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的 差错，也就是说，人做了某些自认为是正确的事，而事实上这件事却是错误 的，例如在安装飞机风挡的时候，由于错误的判断，选择了错误的螺栓。
第2章 人为因素基本理论及模型
4. 人为差错控制——控制方法：减少差错、捕获差错、包容差错
2.2.2 违规
违规是指故意偏离安全操作程序、标准或规章。 1. 违规 vs. 差错
1）共同点：都是人的不安全行为，差错当事人和违规当事人都不愿造成不良后
果。 2）不同点：违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而
差错当事人事先不知道，是一种无意识行为。
第2章 人为因素基本理论及模型
第2章 人为因素基本理论及模型
2.1 人为因素基本定律
墨菲定律
✓ If there is a wrong way to do it, that is the way you’ll do it. 人们做某件事情，如果存在一种错误做法， 迟早会有人按照这种错误做法去做。
✓ Anything that can go wrong will go wrong 如果事情可能出差错，它将来一定会出差 错。
第2章 人为因素基本理论及模型
2.2 差错的定义 2.2.1 人为差错
所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限。 人为差错一般包含以下5种情况：
①未执行分配给他的职能； ②错误地执行了分配给他的职能； ③执行了未赋予的份外职能； ④按错误的程序或在错误的时间执行了职能； ⑤执行职能不全面。 航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了 不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的航空器的缺陷 （有形的失效或损伤），这种缺陷后果轻重确定了维修差错的严重程度。
✓ 启示：要减少事故的发生，即减 少冰山露出水面的部分，需要缩 小冰山水面以下的体积，即减少 各类事故征侯和不安全事件的发 生。抓好不安全的事件的数据分 析和信息共享，吸取各方面 教训， 是预防事故的有效手段。事故只 是冰山一角，应该防微杜渐。
Hale Waihona Puke 第2章 人为因素基本理论及模型
事故链理论
✓ 事故链——要防止事故的发 生，只要将导致事故链条上 的某一环节截断就可以了。
✓ If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it. 如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种 选择。
第2章 人为因素基本理论及模型
1. 人为差错性质
1）具有很大的个体差异 2）不同原因导致同一差错 3）同一差错会产生明显不同的后果
2. 人为差错的分类
1）可变的差错 vs. 固定的差错 2）可逆的差错 vs. 不可逆的差错 3）设计引发的差错 vs. 操作人员引发的差错
3. 人为差错的形式——失误、遗忘和错误
1）失误（slips）：失误是没有按照预定或者计划实施的行为，例如在抄写数字的 时候颠倒数字，或者把程序中的步骤弄乱等。
2）遗忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错，如机械员给3个 螺栓中的2个磅完力矩后，被叫去干其它工作，回到原来的工作时，忘记了 将剩余的螺栓磅力矩，直接进行下一步骤。
✓ “人”指的是所有的设备都 是由人来操作的，“机”是 机械设备，“料”是所用的 材料、燃料，“法”是生产 运行和维修的方法和必须遵 守的法则，“环”是环境。
不安全因素 人
环 法 料 机
✓ 这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每 个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。不安全因素就像一个不间 断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。