腹部损伤85882 PPT课件

胰腺损伤
占腹部损伤1-2%,死亡率高达20% 诊断要点： 1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切 开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查
术式
胰腺损伤
胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合
★ 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 明显的腹膜剌激征 4 呕血、便血和血尿 5 有气腹 6 腹部有移动性浊音 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血
二 哪类脏器损伤？ 1 首先确定哪一类脏器损伤？
实质器官损伤： 以内出血为主
空腔脏器损伤： 以腹膜炎为主
2 什么脏器损伤？ (1) 有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再
结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位 (2) 排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤 (3) 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器
尤其肝脾破裂多见 (4) 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂 (5) 骨盆骨折
三 是否有多发性损伤？ (1) 腹内某种脏器多处破裂 (2) 腹内有一个以上脏器损伤 (3) 合并腹部以外脏器损伤 (4) 腹部以外损伤累及腹内脏器
OPSI保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一
步研究
肝破裂
占腹部损伤15-20％，右>左肝 损伤特点： 1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜
剌激征较脾破裂明显 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的:
彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流
肝破裂
缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重 手术方式 肝切除术 压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流 无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流

吸及尿量等； 2）严密观察腹部体征变化：腹膜炎及肠鸣音； 3）定时复查血常规了解Hb/HCT；WBC等； 4）必要时复查B超及CT等； 5）必要时再次腹腔穿刺；
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6） 注意事宜： ① 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染； ② 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情； ③ 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。
2、闭合性腹部损伤（重点、难点）
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包括：A、是否有内脏损伤。 B、是否为多发性损伤。 C、是什么性质的损伤。
1、有无腹内脏损伤： （1）详问受伤病史（受伤部位，结合体查）。 （2）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。 （3）实验室检查：血常规、淀粉酶； （4）体查：有下列之一者，应考虑有腹内脏 器损伤：①腹痛进行性加重；②早期出现休克； ③腹膜炎明显。 ④肝浊音界缩小或消失；
2、闭合性损伤可以观察，必要时手术； 3、合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急，首
先处理对生命威胁最大的，心肺复苏，解除气道 梗阻；其次控制出血及气胸等。排除其他情况处 理腹部，先处理实质性脏器损伤，在处理空腔脏 器损伤。
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保守观察治疗
1）监测生命征：每隔15～30/min监测心率、血压、呼
Ⅳ、处理顺序：先出血，后穿孔；先重 污染，后轻污染。 Ⅴ、常规冲洗腹腔，放置引流管。
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• 脾破裂 • 肝破裂 • 胰腺损伤 • 空腔脏器的损伤 • 腹膜后血肿
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发生率 ：最易受损实质脏器器官。
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按病理解剖分为 ： 中央性破裂 （破在脾实质深部） 被膜下破裂 （破在脾实质周边部分） 真性破裂 （破损累及被膜）
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• 腹部平片（卧位、左侧卧位等）

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手术探查修补
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常见内脏损伤的特征和处理
• 脾破裂 • 肝破裂 • 胰腺损伤 • 空腔脏器的损伤 • 腹膜后血肿
保守观察治疗 1）监测生命征：每隔15～30/min监测心率、血压、呼
吸及尿量等； 2）严密观察腹部体征变化：腹膜炎及肠鸣音； 3）定时复查血常规了解Hb/HCT；WBC等； 4）必要时复查B超及CT等； 5）必要时再次腹腔穿刺；
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治疗
6） 注意事宜：
① 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹
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影像学表现
• 腹部平片（卧位、左侧卧位等） 弥漫灰影 肠袢轮廓清晰 气腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升， 腰大肌影消失→腹膜后血肿
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影像学表现
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影像学表现
• 腹部超声及CT 血腹征 气腹征 肝、脾的损伤灶 ——包膜下血肿 ——实质内血肿 胰腺断裂 腹膜后血肿、 肾脏损伤
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（3）X 线检查： 如胸片、腹部平卧位及左侧卧位平片。 腹平片主要是发现气 腹征和金属异物等。
（4）CT检查：与B超一样，对实质性脏器的分辨力较 高。对于胰腺和腹膜 后间隙的检查。
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（5）诊断性腹腔穿刺：
①穿刺阳性率为90%左右。
②穿刺的方法、部位和抽出液的分析 （是否不凝 血和淀粉酶含量等) 。
及白细胞上升者； 4）膈下游离气体； 5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定； 6）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液 者 ； 7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。

可发现腹腔内积气，有助于空腔脏器破裂诊断
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辅助检查—X线检查
胸、腹透视或照片，可气腹征、 腹腔积液以及某些脏器的大小、 形态和位置的改变
腹膜后有积气而肾外形正常、轮 廓清晰，提示十二指肠有腹膜后 破裂
腹膜后有血肿时，腰大肌阴影可 消失
肝脾破裂时可见该侧膈肌升高等 同时应注意有无肋骨、骨盆骨折
② 血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指肠损伤升高 ③ 尿常规：血尿提示有泌尿器官的损伤。
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辅助检查—B超检查
①经济方便、可床边检查、动态观察、无创、诊断准 确率高
②对肝、脾、肾等实质性脏器损伤的确诊率达90％， 可发现直径1～2cm的实质内血肿、包膜和实质破裂
③腹腔积液的发现率很高，并可估计出腹腔积液量即 每lcm液平段，腹腔积液约有500ml
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辅助检查—腹腔镜检查
1. 适应症: 经以上检查仍不能确 定，仍疑有内脏损伤时，在伤 员的血液动力学状况稳定、能 耐受全麻及气腹、且无腹内广 泛粘连可行腹腔镜探查
2. 腹腔积血50ml左右时，即可经 腹腔镜发现。如发现腹腔内积 血较多，应即中转剖腹手术。 如发现腹腔内有胃肠液、胆汁 或粪便等，提示为空腔脏器破 裂，有时能看到器官的破口
3. 在排除多发伤之前，不要贸然 经腹腔镜修补治疗
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腹部损伤的诊断
① 详细询问受伤情况：时间、地点、致伤源及致伤情况、病 情变化和就诊前的急救措施
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辅助检查—腹腔灌洗术
用于腹腔穿刺阴性而又高度怀疑 腹内脏器损伤者
检查结果符合以下任何一项，即 属阳性：
①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆 汁、胃肠内容物

手术方式
• 保脾手术 • 脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；高龄；多发
伤严重者；病理脾 • 脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内行自体移植
病例
• 患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。 • 病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着地于硬物
上，伤后出现左侧1季.诊肋断部:①疼外痛伤，性呈脾持破续裂性隐②痛失，血呕性吐休一克次，为 胃 殊。内容物，无咖啡依色据样:液①或受鲜伤血史,②无左昏季迷肋，痛无，咯呈血隐，痛既③往史P1无2特0 • 检 正查常:，T3神6.清8℃，，表P情1次漠淡20，/漠次分口，/，分唇检R，、查2R6甲合2次床6作/次苍分，/分白，口，④B唇BP左、1P上010甲/腹/66床k压kpp苍痛aa。白，明发，表显育外情，营耳淡有养道 、鼻腔、口腔无血肌性紧液张体，或移血浊凝阳块性，⑤颈腹软穿。抽双出肺不呼凝吸血音2m清l晰，， 未闻及干、湿罗音R，BC心降率低12。0次/分，未闻及病理性杂音。腹平 坦，左上腹有一约25.×立3即cm进淤行斑剖，腹压探痛查明术显，有肌紧张，无反跳 痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规： RBC3.65×1012/L，Hb110g/L，WBC7.5×109/L，N80%， L20%。腹穿抽出不凝血2ml。 • 1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则
先处理对生命威胁最大的损伤
• 麻醉：气管插管全身麻醉
• 切口
– 正中切口适用于大多数情况 – 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔
手术治疗的原则
• 有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块， 迅速查明出血来源
• 腹腔内无大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序探查
• 探查顺序：肝脾、膈肌等实质脏器→胃前壁、十二指肠 球部、空回肠、大肠及系膜→盆腔→ 切开胃结肠显露 网膜囊、胃后壁、胰腺→ 必要时切开后腹膜探查十二

血尿第一节概论诊断第一节概论诊断第一节概论诊断第一节概论诊断可发现腹腔积气第一节概论诊断25ct对空腔脏器及横膈损伤的诊断率低第一节概论诊断小肠破裂出血肝损伤出血肾损伤出血第一节概论诊断营养支持第一节概论处理第一节概论处理第一节概论处理优先处理张力性气胸进展性颅脑外伤第一节概论处理第一节概论处理胃肠出血不易控制者第一节概论处理处理损伤脏器第一节概论处理36一脾破裂中央型破裂被膜下破裂真性破裂8538一脾破裂39一脾破裂40一脾破裂脾切除术脾裂口修补术脾部分切除术经腹腔镜裂口缝合术41脾切除术44脾裂口修补术46真性肝破裂包膜下血肿中央型裂伤b超
治
疗
一期修补或切除吻合 （极少部分）：裂口小，
结 肠 造 口
污染轻，全身情况良好
者。 一期修补或切除吻合、 近端结肠造口或修补肠 管外置（大部分采用）
结 肠 外 置
七、直肠损伤
七


直肠损伤（rectal injury）
外伤史
腹膜返折线上：表现同结肠破裂 腹膜返折线下：

血液从肛门流出 会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放伤口有粪便溢出
裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者 小段肠管有多处破裂者 肠管大部分或完全断裂者 肠管严重挫伤，血运障碍者 肠壁内或系膜缘有大血肿者。 肠系膜损伤影响肠壁血液循环者
六、结肠破裂
腹痛、腹胀、腹膜刺激征、肠鸣音
消失等；腹膜外结肠破裂可有后腰
痛、腹胀，腰部压痛明显 远端结肠损伤病人常有便血症状 直肠指检指套染血 诊断性腹腔穿刺和灌洗 腹部平片有时可见膈下游离气体 B超、CT可显示结肠后积液，腹膜后 积气，腰大肌阴影模糊

大网膜填入裂口
肝刺伤缝合
三、胰腺损伤
三、胰腺损伤

静脉损伤有发生二氧化碳栓塞危险
急性胃穿孔：左叶肝前方可见气体强回声，后方 伴多重反射（箭头）
CT胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包 绕肝脏（箭头）
严密观察病情变化
➢诊断困难时的处理：动态观察病情变化
✓ 每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压 ✓ 每30分钟检查一次腹部体征 ✓ 每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血
诊断
✓了解受伤过程和检查体征是诊断
腹部损伤的主要依据
✓紧急时在采集病史和查体的同时进 行抢救
✓注意多处内脏损伤及腹外损伤
诊断：开放性损伤
✓诊断重点：判断是否为穿透伤 ✓注意事项：
➢穿透伤的入口或出口可能不在腹部 ➢腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏
损伤可能 ➢穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 ➢伤口大小与伤情严重程度不一定成正比
空腔脏器穿孔，隔下游离气体 （箭头）
其他辅助检查
✓B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤 ✓CT检查：用于实质器官损伤及范围程度的估计 ✓选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但
仅用于上述检查未能确诊者
✓MRI：对血管损伤和某些特殊部位血肿如十二指
肠壁间血肿有较高的诊断价值。
✓诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例,大
什么脏器受到损伤？
✓恶心呕吐、便血、气腹：胃肠道损伤 ✓排尿困难、血尿、外阴牵涉痛：泌尿系损伤 ✓膈面腹膜刺激表现：上腹部脏器伤，肝、脾 ✓下位肋骨骨折：肝、脾 ✓骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道
是否有多发性损伤？
➢诊治中的全局和整体观念有助于避免漏诊 ➢抓主要矛盾，变化的视角看待问题。 ➢多发性损伤的几种形式，应提高警惕：
要注意腹部以外部位有无损伤 ➢必要的实验室检查：血常规、尿常规和血、尿淀粉

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小肠破裂
1. 受伤的机会比较多。 2. 早期即产生明显的腹
膜炎，但可能无弥漫 性腹膜炎。 3. 少数病人有气腹。
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治疗原则
•手术治疗 •手术方式
• 简单修补（间断横向缝合） 部分小肠切除吻合。
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治疗原则
•部分小肠切除指征：
①裂口较大或裂口处组织 挫伤严重者。
②多处破裂者。 ③肠管大部分或完全断裂者 ④肠系膜损伤影响肠壁血液
计数逐渐上升者。
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剖 腹 探 查！
4.膈下有游离气体表现者。 5.红细胞计数进行性下降者。 6.血压由稳定转为不稳定甚至 下降者。
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剖 腹 探 查！
7. 腹腔穿刺吸出气体、不凝血 液、胆汁或胃肠内容物者。
8. 胃肠出血者。 9. 积极救治休克而情况不见好
转或继续恶化者。
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治疗原则
• 已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者 的处理原则是做好紧急术前准备， 力争早期手术。
切 开 后 腹 膜？？？
• 切开后腹膜
1. 腹膜后血管损伤
2. 腹膜后脏器损伤
• 不能切开后腹膜
1. 盆腔静脉丛
2.
没有大血管和腹膜后脏器损伤 41
谢 谢！
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循环者。 33
结肠破裂
•腹膜炎较晚，但较严重。 •受伤后容易漏诊。 •常致严重的腹膜后感染。
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治疗原则
• 少病人行一期修补或一期切除 吻合。
• 近侧进行造口术，肛管扩张。 • 大部分病人采用肠造口术或 • 肠外置。 • 3～4周后再关闭瘘口
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直肠损伤
• 直肠上段损伤的临床表现与结肠 破裂是基本相同。
• 直肠上段不表现为腹膜炎，仅严 重的直肠周围感染。