超声检查报告书写质量评分标准

超声科诊断报告质量控制标准_超声报告诊
断质控细则
影像学可以通过主观图像反映客观的人体结构，其对客观人体的反映不仅表现在图像中，更表现在超声报告的描述及诊断结论中，一个优秀的超声医师，不仅操作手法好，报告书写更是规范准确、客观实际，临床符合率高。

一、诊断报告书写质量要求
1、"一般资料项目要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、超声号、报告日期。

2、"检查名称及部位和检查方法'要具体说明。

3、"影像学表现'要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有则应对所出现者的部位、形态、大小、边缘、轮廓、邻近结构改变,以及超声影像等的密度或信号改变等---加以描述。

4、"影像学诊断'一般为一个或几个疾病的名称。

5、"医师签名要包括书写报告者和签核报告者。

二、诊断质量要求
1、影像诊断与手术符合率90%。

2、彩超检查阳性率260%，b超检查阳性率50%。

三、随访质量要求
1、随访要有书面记录，资料要齐全。

2、随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号、超声号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写及签核报告医师姓名记录和随访者签名。

四、评分标准
按"超声诊断报告质量检查记录表'要求评分。

按照楣栏(4分)，逻辑性(3分)，描写(3分)，结论(8分)，签名(2分)等每月由责任医师抽查各亚专业组一名医生两份诊断报告份进行评估，评估结果须为中+以上。

(完整版)超声波检查术评分标准超声波检查术评分标准
1. 引言
本文档旨在制定一套完整的超声波检查术评分标准，以指导医生在超声波检查过程中进行准确、一致的评估。

2. 背景
超声波检查术是一种常用的医疗诊断技术，能够非侵入性地对人体组织和器官进行观察和评估。

为了提高检查结果的可靠性和比较性，制定一套评分标准是必要的。

3. 评分标准的制定原则
评分标准的制定应遵循以下原则：
- 独立性：评分标准应独立于医生的主观判断，基于客观的指标和标准。

- 简易性：评分标准应简单易懂，便于医生掌握和使用。

- 一致性：评分标准应能够使不同医生在评估同一患者时得出相似的评分结果。

4. 评分标准的内容
评分标准包括以下几个方面：
- 图像质量评分：对于超声波图像的清晰度、分辨率和噪声等
方面进行评估。

- 结构评分：对被检测组织或器官的形态特征、边界清晰度等
方面进行评估。

- 梗阻评分：对流体或血液流动的梗阻情况进行评估。

- 异常评分：对异常结构或异常组织的类型和程度进行评估。

5. 使用方法
医生在进行超声波检查时，根据评分标准对每个方面进行评估，并根据具体情况给出相应的分数。

评分标准将有助于医生进行准确
的诊断和治疗计划制定。

6. 结论
通过制定一套完整的超声波检查术评分标准，能够提高超声波
检查的可靠性和可比性，进一步提升医疗诊断的准确性和治疗效果。

以上是关于超声波检查术评分标准的完整版文档，希望对您有帮助。

资源县人民医院物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准(月份 )检查日期：评价指标评价要点评价方法一、科室管理（100 分）年月日分值评分1001、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。

1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。

2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。

有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。

3、执业医师、技师无超范围执业。

发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。

4、无虚假、违法医疗广告。

发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

不符合人事科规定要求的酌情扣分。

6、在一切医疗行为中无收受红包。

凡出现此类情况者，当月质控考评为零。

1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣位职责。

重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，分。

核心制度缺失的不得分，少一条扣1内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分分。

级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。

一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）202、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中相关制度者，酌情扣分。

华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。

103、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规和常规。

[临床医学]超声报告单书写超声报告单书写、签发、复核制度临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。

超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。

草率填写(应填的内容不完整)的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。

对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。

由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。

遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。

报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。

(一)超声检查报告单书写基本要求:1(针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。

2(客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。

重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。

3(独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。

任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。

4(系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。

5(科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。

6(真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改;计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。

只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。

在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。

(二)规范化超声检查报告中的结论书写要求:1(按可能性大小依次提示，以下做举例说明:(1)“符合……”:如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合……”。

超声报告质量审核制度
一、疑难病例的报告单，必须有上一级医师或科主任签字。

二、超声影像报告必须在认真、仔细全面的检查后书写。

三、检查前，要核对姓名、性别、年龄，要了解病人的病史和病情。

四、检查中，要根据临床医生的要求，认真仔细的检查相关项目。

五、检查后，要根据检查的结果写出书面报告。

六、报告单上的各种栏目必须填写清楚，不得缺损，必须与被检查人相符。

七、报告单书写要字迹公整，不得涂改；报告单内容要充实，论据充分，要与结论相符。

八、报告单写好后，检查医师要进行审核并签字。

九、报告单发送时，要核对姓名、性别和年龄，确认与被检查人相符后，方可发出。

武隆县人民医院超声科超声诊断质量控制规范及考评标准武隆县人民医院^uLong Peopled Hospital超声科超声诊断质量控制规范及考评标准超声诊断质量控制基本要求心脏血管超声检查规范 (8)腹部超声检查规范 (11)妇产科超声检查规范 (28)浅表器官超声检查技术规范 (42)介入性超声技术临床操作规范 (48)介入超声检查预约单 (53)超声介入前列腺预约单 (54)介入超声手术同意书 (55)么武隆县人民医院MYiLong Peopiel Hospital _超声科关于胎儿超声检查的说明 (57)超声科医师职责及工作制度 (58)超声质量评估内容、标准与方法 (78)武隆县人民医院^uLong Peopled Hospital超声科超声诊断质量控制基本要求一、医院要求开展临床超声诊断的医疗机构应当向省级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料：1、拟开展超声诊断项目的申请报告；2、《医疗机构执业许可证》；3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件；4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况。

二、专业技术人员要求（一）独立从事临床超声诊断的医师应具备以下条件：1、取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；2、具有超声物理基础，超声解剖基础，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，并考试、考核合格，获得超声医学继续教育学分和超声诊断上岗证。

3、从事介入超声医师应符合以下条件：①具有主治或主治医师以上专业技术职务任职资格。

②有3年以上临床诊疗工作经验；③经2名具有临床介入超声技术资质、具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐；超声科4、承担中、晚期妊娠系统常规胎儿超声诊断的医师应符合下列条件之一：①具有医师以上超声医学专业技术职称，接受过产前诊断的系统培训；②在本岗位从事妇产科超声检查工作5年以上，接受过产前超声诊断的系统培训。

5、承担心血管超声诊断检查的医师应具有至少两年心血管超声工作经验。

超声诊断报告单书写规范与审核制度超声诊断报告单书写规范与审核制度作为医学影像技术中的一种重要的检查方法之一，超声诊断技术在临床中广泛应用。

超声诊断报告单是医生和患者之间沟通的桥梁，也是医生诊治患者的依据，因此，超声诊断报告单的书写规范?口审核制度非常重要。

本文就此进行探讨。

一、超声诊断报告单的书写规范1 .报告单格式超声诊断报告单需要有清晰明了的格式。

如果没有规定格式，对于读取及归档就会很麻烦。

一些必要的信息，如患者姓名、性别、年龄、检查日期等需要在指定字体和字号下填写。

2 .报告单应书写详尽报告单包括患者基本信息、诊断结果、检查结果及解释、医生签名等及其它相关信息。

每项内容都应尽量详实。

且在书写过程中，应根据实际情况进行分段，更好的表述其内容。

如：首先写出本次超声检查前症状及体征（例如：腹部胀痛，乏力等），接下来写出检杳方法和检查发现，最后写出诊断及处理建议。

3 .书写规范超声诊断报告单书写时应符合书写规范，包括用词准确、语言简明扼要、语句通顺、符号标准等。

医生应根据实际情况精选术语、排列语序，医学术语使用准确，避免说一不是一。

4 .标准化表述为方便病人及各编码系统进行比对，超声诊断报告单的书写需要符合标准化表述。

如果使用非标准术语及格式，在翻译和归档时就会产生不必要的麻烦。

二、超声诊断报告单的审核制度1审核流程为保证报告单质量，医疗机构应制定审核制度。

审核流程应由病史采集,诊断结论，到报告单的最终确定，并且需要保证审核系统的透明性和独立性。

审核人员一般为有丰富经验的医生，并且应定期进行专业培训I,更新医学知识。

5 .审核标准超声诊断报告单的审核标准包括诊断结果的准确性、超声图像的清晰度、报告单格式的规范化等。

对于审核发现存在问题的报告,审核医师需进行订正，并且与报告人员进行交流和沟通。

6 .审核记录为保证审核效果，应建立审核记录。

审核记录包括：审核的日期和时间，审核的医生和签字，审核的结果，审核发现的问题，订正情况描述，处理方式等。

超声科诊断报告书写规范及审核流程
超声科诊断报告的书写规范和审核流程
在超声科诊断报告单上，应该填写患者的基本信息，静态图像，检查所见和检查提示等内容。

1、基本信息应包括病人的姓名、性别、年龄、住院号和
检查编号等。

2、在采集图像时，应遵守超声科各脏器图像控制标准，
并在报告上呈现单幅或双幅静态图像。

这些图像主要用于无阳性发现的临床鉴别诊断或有阳性发现的诊断图片。

3、检查所见应该是客观的，细致、简洁、全面地描述外形、轮廓、支持结构、管道和脏器实质回声等内容，不应包含任何主观判断。

对于病变的描述，应首先叙述其弥漫性或局灶性，并描述各种脏器中各声像图的不同表现。

对于局灶性病变，应做定位、测量和其他重点描述。

4、检查提示栏应包括超声检查后的诊断意见，包括病变的部位或脏器、在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）、能够确定疾病诊断的图形资料，以及可能的病名诊断和建议等内容。

如果无法确定疾病诊断，不应提示病名诊断。

如果考虑到可能存在多种疾病，应按照可能性大小依次提示。

此外，必要的建议也应包括在检查提示栏中。

5、超声检查报告应该字迹工整、清晰，易于认识，不应潦草、涂改，避免错别字。

如果条件允许，最好使用计算机打印方式生成。

在任何情况下，不得出具假报告。

报告应该使用中文和阿拉伯数字书写，以厘米为单位，用英文cm表示，并由具有执业医师证的医师签名发放报告。

对于急诊报告，需要报告时间到分钟。

2、普通病例的报告应由检查医生或录入员书写，检查医生审核报告后发出。

超声诊断报告单书写规范超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。

报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

2、脏器径线和病灶大小的测量值。

3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。

包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。

5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。

⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。

⑵超声检查异常影像结论应包括：①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。

②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。

③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。

6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；④其他一些原因。

7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。

若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。

报告单时间应精确到分。

附：超声质量评估内容、标准与方法评估内容评估标准方法专家检查得分1．人员配备5分学术带头人；副主任医师以上职称(二、三级医院) 1分医师梯队； 1：2：3；4（正高：副高：主治：医师）（二、三级医院）1分有无专人分诊预约：每台仪器2人，每台仪器每日黑白50人/天，彩超30人/天1分医师编制； 1分现场看有无专人配备；1分现场看2．专业人员素质5分服务态度； 1分现场看着装； 1分现场看专业知识提问；1分现场提问思想道德； 1分现场看是否熟悉职责；1分现场提问3．设备情况5分是否配备图像储存； 1分现场看设备是否有合格证；1分现场看设备功能是否齐全；1分现场看有无相应软件及配置；1分现场看设备维修登记；仪器要求（一级、二级、三级）1分4．工作流程60分就诊秩序 5分现场看设备开机、关机是否规范5分现场看有无保护病人隐私：一室一患 5分是否询问病史等。

5分现场看危重病人急诊病人绿色通道；5分现场看发报告是否及时 5分现场看报告书写规范化 10分现场看超声操作规范化；10分现场看彩超诊断阳性率大于70%。

5分检查资料床旁超声响应时间：急诊病人≤15分钟，一般病人4-6小时（5分）5、规章制度20分三级会诊制度 5分检查资料疑难病人讨论制度，5分检查资料签字制度、胎儿双签名等;5分检查资料质控制度业务培训计划；5分检查资料6、其它 5分诊室环境卫生；1分现场看配备设施；1分现场看病人反馈等；科室病人反馈3分现场调查。

注：超声医师无医师资格证及执业证书，质量控制评为不合格。

有非法胎儿鉴定行为评为不合格。