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护理个案追踪检查记录

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儿童眼科个案护理记录

儿童眼科个案护理记录

定期复查提醒
复查时间及地点
明确告知家长下次复查 的时间和地点，以便家 长提前做好准备。
复查项目
向家长解释下次复查需 要进行的检查项目及其 目的，让家长对孩子的 病情有更全面的了解。
复查前的准备
提醒家长在复查前做好 孩子的眼部清洁工作， 确保检查顺利进行。
家庭护理建议
眼部清洁与护理
指导家长如何正确进行孩子的眼 部清洁和护理，包括洗手、使用 干净的毛巾等。
用药指导与监督
遵医嘱用药
01
根据医生开具的处方，指导儿童正确使用眼药水或眼膏等药物
。
药物保存与使用
02
告知家长药物的保存方法、使用期限及注意事项，确保用药安
全有效。
观察药物反应
03
密切关注儿童用药后的反应，如出现过敏、不适等情况Leabharlann 及时就医。饮食调整建议
均衡饮食
建议儿童摄入富含维生素A、C、E等抗氧化剂的食物，如胡萝卜、 菠菜、西兰花等，有助于保护视网膜和维持正常视力。
护理问题
明确儿童在视力保护和眼部健康方面存在的问题 ，如不良用眼习惯、缺乏眼部保健知识等。
护理目标与计划
视力保护
制定个性化的视力保护计划， 包括定期视力检查、合理用眼
、眼保健操等。
眼部治疗
根据眼部病变情况，制定相应 的治疗方案，如药物治疗、物 理治疗等。
健康教育
向儿童和家长提供眼部保健知 识教育，指导正确的用眼方法 和眼部护理技巧。
现病史
经初步检查，患儿患有结膜炎， 伴有轻度角膜上皮损伤。目前正 在接受药物治疗和局部护理。
既往病史与家族史
既往病史
患儿既往无重大疾病史，无手术史。
家族史
患儿家族中无类似眼病病史，无遗传性疾病史。

护理个案追踪检查记录【范本模板】

护理个案追踪检查记录【范本模板】
对所管患者的主要病情掌握： □优 □良 □一般 □差
对所查患者病情知晓程度: □好 □良 □一般 □差
病情掌握欠缺地方:
病房现场查看访谈
看病房环境管理及床头卡信息
□病房管理到位 □病房管理不符合要求：( )
□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范
□床头卡信息不符合要求：（ ）
问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理感受（听服务评价，了解护理缺陷)
×××医院
护理个案追踪检查记录
日期:科室：检查者签名：
选择一名患者
床号: 姓名： 性别: 年龄: 住院号:
诊断： 入院日期:
查阅患者病历
护理记录是否符合要求
□各种评估、记录符合要求 □评估、记录不全
具体存在问题:
责任护士信息
姓名: 工作年限: 职称: 层级:
问所管患者的主要病情,对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解
抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况
主动办手续告知流程
□落实 □基本落实 □未落实：( ）
出院指导落实情况
□落实 □基本落实 □未落实:（ ）
主动征求意见,填表
□落实 □基本落实 □未落实:( ：( ）
□满意 □一般 □不满意
服务不满意地方:
问疾病、饮食、药物、安全、心理等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长
查看护士现场护理评估能力
评估能力: □优 □良 □一般 □差
沟通能力： □优 □良 □一般 □差
评判性思维:□优 □良 □一般 □差
查看措施落实程度(结合病人实际,有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等)

个案护理记录

个案护理记录

个案护理记录一、患者信息患者姓名：李某性别：女年龄：65岁病床号：201二、主诉患者主诉右下腹疼痛，伴有恶心、呕吐。

三、既往史患者有高血压、糖尿病、冠心病等病史，长期口服降压药物和降糖药物。

四、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，面色苍白，表情痛苦。

2. 皮肤：皮肤湿热，无明显黄染。

3. 心肺听诊：心率80次/分钟，呼吸平稳，肺部呼吸音清晰。

4. 腹部检查：腹部右下腹有明显压痛，肌紧张，反跳痛阳性。

五、辅助检查1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白和血小板计数正常。

- 肝功能：AST、ALT、总胆红素、直接胆红素正常。

- 肾功能：尿素氮、肌酐正常。

- 血糖：血糖偏高，为10.8mmol/L。

- 血脂：总胆固醇、甘油三酯偏高。

2. 影像学检查：- 腹部B超：右下腹见一明显增大的阑尾，周围有液体积聚，提示急性阑尾炎。

六、诊断急性阑尾炎，高血压，糖尿病，冠心病。

七、治疗计划1. 静脉输液：给予生理盐水1000ml，维持水电解负平衡。

2. 抗生素治疗：静脉滴注头孢地尼钠1.5g，每8小时1次，连续使用7天。

3. 阿司匹林口服：每天口服阿司匹林100mg，预防血栓形成。

4. 控制血糖：根据血糖监测结果，调整胰岛素剂量，保持血糖在目标范围内。

5. 疼痛管理：给予镇痛药物，如可待因等。

6. 观察指标：监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察腹部疼痛的缓解情况。

八、护理措施1. 安全护理：保持患者环境整洁，防止跌倒和滑倒等意外事故。

2. 休息护理：调整患者的休息时间和姿势，保证足够的休息。

3. 饮食护理：根据患者的病情，给予低脂、低盐、低糖饮食，避免刺激性食物。

4. 疼痛护理：观察患者疼痛程度及特点，及时给予镇痛药物，如可待因等。

5. 导尿护理：监测尿量和尿液性状，定期更换导尿管和固定装置，预防尿路感染。

6. 皮肤护理：保持皮肤清洁，定期翻身，预防压疮的发生。

九、效果评估1. 腹部疼痛缓解：观察患者腹痛的变化，疼痛程度减轻。

护理个案追踪法的实施步骤

护理个案追踪法的实施步骤

护理个案追踪法的实施步骤概述护理个案追踪法是一种系统而全面的护理管理方法，旨在提供高质量的、以患者为中心的护理服务。

通过对患者护理过程及护理效果进行监测和评估，可以提供有效的护理干预和优化护理质量。

本文将介绍护理个案追踪法的实施步骤。

步骤一：明确目标和目的在开始护理个案追踪法之前，首先需要明确追踪的目标和目的。

这可以包括但不限于以下几个方面： - 监测患者的护理过程和效果，评估护理质量； - 发现潜在的问题和风险，并进行及时的干预； - 为护理团队提供决策支持和指导。

步骤二：选择适当的工具和指标选择适当的工具和指标是护理个案追踪法的关键步骤。

通常情况下，可以使用以下工具和指标进行追踪： - 护理评估表：用于录入患者的基本情况、生理参数、护理需求等信息； - 护理记录表：用于记录护理团队的护理措施、药物治疗等情况；- 评估量表：如疼痛评估量表、压力疮风险评估量表等，用于评估患者的特定情况；- 数据统计分析工具：如Excel等，用于对护理数据进行统计和分析。

步骤三：收集和记录数据在护理个案追踪法中，收集和记录准确的数据非常重要。

以下是一些常见的数据收集和记录要点： - 定期进行护理评估，记录患者的生理、心理、社交和环境信息； - 护理过程中，及时记录护理措施的实施情况，包括药物治疗、实验室检查等；- 使用评估量表对特定情况进行评估，如评估疼痛强度、压力疮风险等； - 将收集到的数据归档，确保数据的准确性和完整性。

步骤四：监测和评估护理过程通过监测和评估护理过程，可以及时发现问题和改进护理质量。

以下是一些常见的监测和评估方法： - 每日对患者护理情况进行巡视和观察，检查患者的生理指标、病情变化等； - 定期审查护理记录，分析护理措施的有效性和安全性； - 使用数据统计分析工具，对收集到的护理数据进行统计和分析； - 根据患者的反馈和需求，进行护理效果的评估。

步骤五：制定护理计划和干预措施根据监测和评估结果，护理团队需要制定相应的护理计划和干预措施。

个案护理

个案护理

个案护理第一部病情介绍一、【基本情况】1.患者住院号：116609 性别：男姓名缩写：张仕达年龄：74岁费用类型：■医保□公费□自费□其他2. 入院时间：2016年1月12日入院方式：步行入院诊断：中医：腰痛—气滞血瘀西医：1、腰椎间盘突出2、骨质疏松3、高血压主诉：右下肢麻痛5月余既往史：既往有高血压病史家族史：无过敏史：无吸烟史：□有■无年 1 支/日用药史：不详婚姻状况：已婚生育情况：育1子1女二、【入院情况】1.入院体查（1）全身体查：体温:36.4℃，脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：160/110mmHg，体重75Kg。

发育正常，营养中等，体型为均称型。

神志清楚，精神状态良好。

自动体位。

面色红润，对答切题，查体合作。

（2）专科体查：腰椎生理曲度变直，腰各椎间隙及椎旁肌无明显压痛、叩击痛，双侧犁状肌压痛点无压痛，臀上皮出口处无压痛，双下肢直腿腿抬高试验90°（-），加强征（-），双4”字征（-），双侧股神经牵拉试验（-），右姆背伸肌力4-级，左踇背伸肌力约4级。

余四肢各肌肌力及肌张力正常，下肢肌肉无萎缩。

双膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理未引出。

VAS评分3分。

2.实验室检查：入院后完善相关检查，肝肾功能及生化、尿常规、血常规、凝血未见特殊异常，总胆固醇：7.49mmol/L，甘油三酯：2.10mmol/L，血流变：高粘滞血症。

3.影像学检查：腰椎间盘CT：1、腰3/4、腰5/骶1椎间盘膨出，腰4/5椎间盘膨出并突出（中央型）；腰椎退行性变。

X片：腰椎退行性变心电图：心电图：窦性心律，T波改变。

4.量表评估：5. 诊疗计划：1、计划检查项目：血常规、尿常规、便常规、血型、凝血参数、生化肝功能、术前九项、血流变、心电图、胸部X光片、腰部正侧位、腰部CT等。

2、治疗方案：完善相关检查，进一步明确诊断，予对症支持治疗及中医理疗6. 治疗措施：完善相关检查，中医以活血化瘀、行气止痛行保守治疗，效果不佳，于2016-01-23送手术室在硬外麻后路椎间盘镜L4/5右侧减压神经松解髓核摘除术，必要时行开窗减压神经松解髓核摘除术。

视力异常幼儿个案护理记录

视力异常幼儿个案护理记录

视力异常幼儿个案护理记录
（最新版）
目录
1.引言
2.视力异常幼儿的案例
3.视力异常幼儿的护理措施
4.视力异常幼儿的注意事项
5.总结
正文
【引言】
视力异常在幼儿期十分常见，主要是由于幼儿的眼睛发育尚未完全，以及生活习惯和环境等因素的影响。

对于视力异常的幼儿，需要进行个案护理，以保证他们的视力得到有效的保护和恢复。

【视力异常幼儿的案例】
在此，我们以一位 4 岁的男孩小明为例，他的视力检查发现双眼视力均低于正常水平，经诊断为轻度近视。

【视力异常幼儿的护理措施】
对于小明，我们采取了以下护理措施：
1.佩戴眼镜：根据医生的建议，小明开始佩戴眼镜，以矫正视力。

2.控制用眼时间：我们建议小明每次看书、看电视的时间不超过 20 分钟，每天总的用眼时间不超过 1 小时。

3.保持正确用眼姿势：我们教导小明正确的用眼姿势，如保持适当的距离，避免躺着看书等。

4.进行视力训练：我们定期带小明进行视力训练，如远距离注视、眼球转动等。

【视力异常幼儿的注意事项】
在护理视力异常幼儿时，需要注意以下几点：
1.定期复查：对于视力异常的幼儿，需要定期进行视力检查，以了解视力恢复情况。

2.密切观察：要注意观察幼儿的日常行为，如出现频繁揉眼、眯眼等行为，可能是视力有问题。

3.保持良好的生活习惯：保证幼儿充足的睡眠，合理的饮食，以及适量的户外活动，都有助于视力的恢复。

【总结】
对于视力异常的幼儿，需要进行个案护理，如佩戴眼镜、控制用眼时间、保持正确用眼姿势、进行视力训练等，同时也要注意定期复查、密切观察，以及保持良好的生活习惯。

个案护理 范本

个案护理 范本
护理措施：1 建立患者疼痛评估记录单，2 心理护理：指导病人放松心情，转移注意力。 3 给予舒适体位，减轻患肢制动痛苦。 4 松弛疗法：指导病人进行松弛想象训练，放松全身肌肉。 二 躯体活动障碍：与手术影响手臂，肩关节活动和手术腿部，腹部植皮有关 护理措施：1 协助病人正确佩戴三角巾，肩下垫软枕，保持患肢功能位。 2 患肢肩部予以微波治疗，以促进血液循环，减少酸痛感。 3 指导病人床上进行功能锻炼，拔管前每日做握拳，转腕，屈肘各 30 次。 4 告知患者患肢活动范围及考前须知，保证患肢舒适。 三 便秘 ：与长时间卧床，饮食缺乏膳食纤维有关 护理措施：1 纠正不良生活习惯和饮食习惯，如食量过少，挑食等。 2 多吃新鲜蔬菜水果和粗粮，饮食品种多样化，营养搭配合理。 3 多饮水，养成每日晨空饮温水或蜂蜜水一杯的习惯。 4 协助病人顺时针按摩腹部 20 分钟。 四 营养缺乏：与术后恶心呕吐，进食减少有关 护理措施：1 .饮食按照贫血患者饮食原那么，结合贫血的原因补充缺乏物质和调整饮食 结构，对于该患者这种营养不良性贫血，给予富含铁、叶酸或维生素 B12 的饮食。 2 遵医嘱正确给予治疗贫血药物，及时评价药物疗效及注意其副作用。口服 铁剂时，应饭后服用，以减少对胃肠道不良反响，禁与茶同服，影响吸收。 3 做好口腔和皮肤护理，预防感染。 4 做好心理护理。对于病情重、进展迅速及预后不良者，多给予支持、抚慰 和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。 五 焦虑 ：与担忧手术预后和缺乏疾病相关知识有关
栓的发生。 3 降低血液黏稠度：合理运动，适当增加液体摄入，防止血液浓缩，低脂饮
食，忌油腻食物。 4 防止增加血液瘀滞的行为，鼓励病人足和趾经常主动活动，多做深呼吸。
护理评价： 病人主诉疼痛减轻，保持大便通畅，焦虑病症有所改善，保存引流管通畅，未发生伤口感染， 病人患肢舒适度提高，对疾病预后根本了解，并积极配合康复锻炼。 个案讨论及考核评价：

Icu个案追踪护理查房

Icu个案追踪护理查房

Icu 个案追踪护理查房一．查房的目的：通过本次查房追踪患者从转入ICU 开始相关的护理质量与安全，相关的抢救及护理措施的落实情况。

查找相关薄弱环节，改进相关流程，促进系统进步。

二．查房内容： 1.个案病例：患者张佩连，男，80岁，主因“发热、咳嗽、咯痰、气喘12天”由门诊拟中医诊断：喘病证型：痰热蕴肺西医诊断：肺部感染；U型呼吸衰竭；直肠癌根治术后”于2012-08-10 14:24 收治入院。

患者于12天前受凉后出现咳嗽，咯吐少量黄粘痰，未予重视。

于月30日因“头昏伴双下肢乏力”入住脑血管科，入院当晚出现胸闷气喘、呼吸困难，查血气分析示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，胸部CT示两下肺感染、两侧胸腔积液、胸膜增厚，考虑U型呼吸衰竭、心功能不全，予建立人工气道、呼吸机辅助通气，BIPAP模式，f20次/分，Pc:14cmH2O,Ps:14cmH?O, FIO2：40%,潮气量450ml左右，无胸闷气喘，无呕吐，尿量30-80ml/h,未排气，强心、利尿等治疗。

患者胸闷气喘改善，但出现发热，体温波动于36.0-38.7 C，咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，血象高，痰培养为产酸克雷伯菌，先后予头孢哌酮舒巴坦、头抱吡抗感染。

患者体温下降，血象仍高。

为进一步治疗，转入ICU。

入院时：患者神志清，气喘插管呼吸机辅助呼吸，时有咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，胸闷不显，鼻饲流质无呕吐，稍感腹胀，保留尿管，尿量正常，大便自解，夜寐欠安。

既往史：平素身体健康状况较差，否认高血压，否认糖尿病，有心脏瓣膜关闭不全病史，3年前曾因直肠癌行部分直肠摘除术，腹部遗留有15cm大小的手术疤痕，有过慢性支气管炎病史，一直未系统治疗，预防接种史随当地进行，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。

查体：体温36.5 C脉搏80次/分呼吸25次/分血压132/50mmHg两肺听诊：双侧肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，两肺闻及散在痰鸣音，两下肺闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。

护理个案追踪检查记录

护理个案追踪检查记录
抽杳一名当 天出院患者，
了解出院护 理落实情况
主动办手续告知 流程
□落实□基本落实□未落实：（）
出院指导落实情 况
□落实□基本落实□未落实：（）
主动征求意见，
填表
□落实□基本落实□未落实：（）
床单元终末处置
□落实□基本落实□未落实：（）
□满意口般□不满意
服务不满意地方：
问疾病、饮食、药物、安全、 心理等宣教，腕带、身份识 另别、转运制度落实情况，责 任护士及护士长
查看护士现场护理评估能 力
评估能力：□优□良□一般□差
沟通能力：□优□良□一般□差
评判性思维：□优□良□一般□差
查看措施落实程度（结合病 人实际，有什么查什么：首 优问题解决、卧位、基础护 理、专科分级、导管、术后 护理、用药、安全、并发症、 医嘱执行、康复指导、护理
交接等）
操
作 考 作 流程、安全、宣教、病人舒 适度、人文关怀、手卫生、 终末处理）
回到护士站 冋责任护士
患者现存护理问 题掌握情况
全面性：□优□良口般□差 规范性：□优□良口般□差 顺序性：□优□良□一般□差
相关专科知识延
伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优□良口般□差
对所管患者的主要病情掌握:□优□良口 般□差
对所查患者病情知晓程度：□好□良口 般□差
病情掌握欠缺地方：
病
房 现 场 查 看 访 谈
看病房环境管理及床头卡 信息
□病房管理到位□病房管理不符合要求：（）
□护理等级、饮食与医嘱 致，过敏及安全标识规范
□床头卡信息不符合要求：（）
问患者及家属对入院护理、 检查、输液、巡视病房、围 手术期等护理感受（听服务 评价，了解护理缺陷）

护理个案追踪检查记录

护理个案追踪检查记录
对所管患者的主要病情掌握: □优 □良 □一般 □差
对所查患者病情知晓程度： □好 □良 □一般 □差
病情掌握欠缺地方：
病房现场查看访谈
看病房环境管理及床头卡信息
□病房管理到位 □病房管理不符合要求：（ ）
□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范
□床头卡信息不符合要求：（ ）
问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理感受（听服务评价，了解护理缺陷）
抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况
主动办手续告知流程
□落实 □基本落实 □未落实：( )
出院指导落实情况
□落实 □基本落实 □未落实：( )
主动征求意见，填表
□落实 □基本落实 □未落实：( )
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
操作考核
（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）
回到护士站
问责任护士
患者现存护理问题掌握情况
全面性： □优 □良 □一般 □差
规范性： □优 □良 □一般 □差
顺序性： □优 □良 □一般 □差
相关专科知识延伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优 □良 □一般 □差
×××医院
护理个案追踪检查记录
日期：科室：检查者签名：
选择一名患者
床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 入院日期：
查阅患者病历
护理记录是否符合要求
□各种评估、记录符合要求 □评估、记录不全
具体存在问题：
责任护士信息
姓名： 工作年限： 职称： 层级：
问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解

护理个案追踪检查记录

护理个案追踪检查记录
对所管患者的重要病情控制: □优 □良 □一般 □差
对所查患者病情知晓程度： □好 □良 □一般 □差
病情控制欠缺地方：
病房现场检讨访谈
看病房情形治理及床头卡信息
□病房治理到位 □病房治理不相符请求：（ ）
□护理等级.饮食与医嘱一致,过敏及安然标识规范
□床头卡信息不相符请求：（ ）
问患者及家眷对入院护理.检讨.输液.巡查病房.围手术期等护理感触感染（听办事评价,懂得护理缺点）
□满足 □一般 □不满足
办ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不满足地方：
问疾病.饮食.药物.安然.心理等宣教,腕带.身份辨认.转运轨制落实情形,义务护士及护士长
检讨护士现场护理评估才能
评估才能： □优 □良 □一般 □差
沟通才能： □优 □良 □一般 □差
评判性思维：□优 □良 □一般 □差
检讨措施落实程度（联合病人现实,有什么查什么：首优问题解决.卧位.基本护理.专科分级.导管.术后护理.用药.安然.并发症.医嘱履行.康复指点.护理交代等）
操纵考察
（有什么考什么：评估.查对.沟通.隐私呵护.操纵流程.安然.宣教.病人舒适度.人文关心.手卫生.终末处理）
回到护士站
问义务护士
患者现存护理问题控制情形
周全性： □优 □良 □一般 □差
规范性： □优 □良 □一般 □差
次序性： □优 □良 □一般 □差
相干专科常识延长控制程度
提问内容：
控制情形：□优 □良 □一般 □差
×××病院
护理个案追踪检讨记载
日期：科室：检讨者签名：
选择一名患者
床号： 姓名： 性别： 年纪： 住院号：
诊断： 入院日期：
查阅患者病历
护理记载是否相符请求

护理个案追踪检查记录

护理个案追踪检查记录
×××医院
护理个案追踪检查记录
日期：科室：检查者签名：
选择一名患者
床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：入院日期：
查阅患者病历
护理记录是否符合要求
□各种评估、记录符合要求□评估、记录不全
具体存在问题：
责任护士信息
姓名：工作年限：职称：层级：
问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解
操作考核
（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）
回到护士站
问责任护士
患者现存护理问题掌握情况
全面性：□优□良□一般□差
规范性：□优□良□一般□差
顺序性：□优□良□一般□差
相关专科知识延伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优□良□一般□差
抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况
□满意□一般□不满意
服务不满意地方：
问疾病、饮食、药物、安全、心理等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长
查看护士现场护理评估能力
评估能力：□优□良□一般□差
沟通能力：□优□良□一般□差
评判性思维：□优□良□一般□差
查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）
对所管患者的主要病情掌握:□优□良□一般□差
对所查患者病情知晓程度：□好□良□一般□差
病情掌握欠缺地方：
病房现场查看访谈
看病房环境管理及床头卡信息
□病房管理到位□病房管理不符合要求：（）
ห้องสมุดไป่ตู้□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范

护理个案PIO格式

护理个案PIO格式
（3）妥善固定引流管，并保持足够的长度，以免活动受限。
（4)协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生
（5）加强术后观察。
P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰不易咳出，害怕咳嗽。
I5：（1）.向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人配合。保持室内空气新鲜及适宜的湿度（50%~60%）。
2010.09.04
2010.09.04
2010.09.08
10：00
10：07
10：30
10：35
8：00
8:00
17：20
P1：恐惧:与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。
I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。
Ⅲ、护理病程记录（动态记录）
日 期
时 间
护 理 记 录
（P I O）
签 名
学生
老师
2010.09.03
9：40
患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”
步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。
刘雨潇
刘晓萍
2010.09.03
2010.09.03
I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃P：70次/分 R：18次/分 BP：150/81mmHg。

最新制定的手术患者追踪检查表 (护理院感组)

最新制定的手术患者追踪检查表 (护理院感组)

围手术期相关制度个案追踪表——护理院感组患者姓名：性别：男/女年龄：岁手术科室：手术前诊断：拟施手术名称：手术后诊断：实际手术名称：手术医师：手术者：第一助手：第二助手：手术级别：级麻醉医师：麻醉方式：审核内容审核方法审核要点结果存在问题术前一日检查内容护理组病房护士接待病人询问病区护士及病人查看病区护士接诊是否规范：备用床、生命体征监测、通知医师、入院宣教。

治疗组护理组医护联合交接班现场查看及病历查看交接班时间、内容、交接班本、医护一致性等。

护理组术前皮肤准备询问护士病人手术野准备护理组术前病例讨论制度查看病历、术前病例讨论记录本及根据记录内容询问讨论参加人员护士长、责任护士必须参加；是/否手术当日检查内容治疗组护理组手术部位标示制度现场跟踪查看手术医师、病房护士、手术间巡回护士病人离开病区前进行标示是/否是否按要求规范标示（需要标示的手术：涉及双侧、多重结构、多平面的手术；标示部位及形状：手术患者身体切口位置，黑色油彩笔标“+”图形。

）是/否治疗组护理组手术患者转运制度现场跟踪、查看1.由病房护士将病人送入手术室是/否2、由复苏室护士跟随病人返回手术室是/否3、转运路程是否顺畅是/否护理组手术患者交接制度现场查看病历按交接清单要求进行交接是/否护理组术前准备间工作制度现场查看术前0.5-2小时抗生素应用时间是/否治疗组护理组术前物品准备制度（包括物品、药品、耗材、器械等）现场查看术前有无因物品准备不足延迟手术现象是/否术中有无外出取拿物品现象是/否护理院感组手卫生现场查看外科手消毒。

医护人员手卫生，要求合格率100%。

治疗组护理组手术患者安全核查制度现场查看麻醉前手术安全核查是/否手术前手术安全核查是/否离开手术室前手术安全核查是/否护理组手术物品清点制度现场查看手术开始前清点时间是/否关闭体腔或深部组织前是/否关闭体腔或深部组织后是/否缝皮前是/否清点内容缝针、敷料、器械数量及其完整性，其他是/否清点有误的处理报告护士长，按不良事件上报；确实找不到的透视、拍片，主刀医师签字后关闭体腔。

护理个案,PIO格式。

护理个案,PIO格式。
(2).教会病人做深呼吸，转移注意力等缓解疼痛。
(3).尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理。
(4.)遵医嘱使用镇痛泵。
(5.)遵医嘱给予低流量低浓度氧气吸入。
O3：患者主诉疼痛减轻，患者自感舒适，心率：90次/分，R：21次/分，
BP：120/74mmHg。1小时后患者能进入睡眠且能持续睡眠4小时，睡眠状态良好。
I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃P：70次/分 R：18次/分 BP：150/81mmHg。
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍刘Biblioteka 萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍
2010.09.09
2010.09.09
2010.09.09
2010.09.10
2010.09.10
2010.09.10
2010.09.10
2010.09.10
2010.09.14
2010.09.14
8：15
8：23
（2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。
（3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。

护理个案报告

护理个案报告

护理个案报告引言：护理个案报告是医护人员在护理实践中记录患者诊断、护理干预和结果的重要文件。

本篇报告将以护理个案为主题，结合具体案例，探讨护理过程中的关键问题和护理干预的效果，旨在为护理实践提供经验和借鉴。

一、案例背景张女士，45岁，已婚，初次入院。

患者主要症状为持续头痛、乏力、食欲不振，病史长达三个月。

体格检查发现血压偏高，体温正常，血液检查显示红细胞计数降低。

经过专科医生的检查和筛查，最终确诊为慢性失血性贫血。

二、护理问题针对患者的主要症状和诊断结果，护理问题主要包括以下几个方面：1. 头痛和乏力的缓解2. 饮食调理和营养补充3. 助眠措施和精神护理4. 监测血常规和引导患者进行进一步治疗三、护理干预1. 头痛和乏力的缓解针对患者的头痛和乏力症状，我们首先进行了有关病因和症状探究，向患者提供必要的解释和安慰。

在医生的指导下，我们给予患者相应的镇痛药物和补液治疗，并及时记录患者的疼痛和乏力程度，以便及时调整治疗方案。

2. 饮食调理和营养补充由于患者食欲不振，我们与营养师密切合作，制定了符合患者口味和消化能力的特殊饮食，并在患者进食时提供必要的饮食辅助。

为了提高患者的营养摄入量，我们还提供了多种口味丰富的食物，并注重饮食的烹饪方式和食物的摆盘效果，以提高患者的食欲。

3. 助眠措施和精神护理在医学治疗和饮食调理的同时，我们还注意到患者的睡眠质量下降，情绪波动明显。

为此，我们与心理咨询师合作，为患者提供相关的心理支持和咨询服务，以帮助患者减轻焦虑和恐惧，并通过纯音乐、自我放松训练等助眠措施，改善患者的睡眠质量。

4. 监测血常规和引导患者进行进一步治疗为了及时掌握患者的病情变化，我们密切监测患者的血常规指标，如红细胞计数、血红蛋白水平等，并及时记录和分析数据。

在医生的指导下，我们通过解释指标变动的意义和处理措施，引导患者接受进一步的检查和治疗。

四、护理效果评估经过以上的护理干预措施，患者的主要症状得到了明显改善。

个案护理查房 (咳嗽)

个案护理查房 (咳嗽)

个案护理查房时间：2018-05-03 科室：儿科主查人：xx 主查人职务：护士长助理责任护士：xxx 记录者：xxx查房内容：358床xxx 咳嗽参加人员：未参加者阅后签名：一、责任护士汇报病史：xxx：358，xx，女，3月，因“咳嗽一天”于2018-05-03 11：00分由门诊拟“咳嗽”收住入院，抱入病室，患儿1天前因调护失宜，外感风热出现咳嗽，起初为阵发性单咳，渐加重为阵发性连声咳，喉中有痰，不能咯出，入室T：37.0℃、P：124次/分、R：29次/分、W：7.5kg，患儿咳嗽阵作，咳声重浊，喉中有痰不能咯出，鼻塞流涕，纳乳欠佳，二便调，舌质红，苔薄黄，指纹浮紫隐于风关，证属：风热犯肺。

入院予儿科二级护理、人工喂养、雾化吸入、中药平喘止咳贴贴于神阙穴及膻中穴、补液抗炎抗病毒，完善各项检查等对症处理，入院当天的用药有头孢呋辛、利巴韦林、炎琥宁、氢化可的松琥珀酸钠、及小儿氨加黄敏口服，27/8查肝肾功能显示：谷丙转氨酶：71.3U/L,谷草转氨酶：57.5U/L，肌酸激酶同工酶36.12U/L，医嘱静脉用药改为头孢呋辛、更昔洛韦、复合辅酶、还原型谷胱甘肽及肌苷片和复方甘草酸苷胶囊口服以保肝和营养心肌，05/05患儿全身出现散在疱疹样皮疹，与儿肤康洗剂外洗以及重组人干扰素α2b软膏外涂。

二、相关护理问题及护理措施：05-03护理问题：（一）咳嗽—与脏腑娇嫩、邪犯肺卫、肺失宣肃有关1、指导家属帮助患儿拍背的正确方法并嘱其多拍背。

2、给予患儿多饮温开水以增加身体所需的水份。

3、嘱家属奶瓶的奶嘴孔不宜过大，减慢奶液速度，防止引起呛咳。

4、喂奶后及时竖起拍背，防止奶液回流及吐奶。

5、病室每日开窗通风，保持空气新鲜流通，室内不宜放置鲜花及吸烟。

6、室温控制在18℃—22℃，湿度控制在55%—65%。

7、按医嘱给患儿用药，雾化吸入后加强拍背及饮水。

评价：05—05 咳嗽较前好转（二）清理呼吸道低效—与患儿年幼无力咳嗽有关1、改善患儿的呼吸功能，必要时给予氧气吸入。

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护理个案追踪检查记录
日期： 科室：
检查者签名：
选择一名患者 床号： 姓名：
性别：
年龄：
住院号：
诊断：
入院日期： 查阅患者病历 □各种评估、记录符合要求 □评估、记录不全
护理记录是否符合要求
具体存在问题： 责任护士信息
姓名：
工作年限：
职称： 层级： 对所管患者的主要病情掌握 : □优 □良 □一般 □差 问所管患者的主要病情，对所查患者姓 名、诊断、病情、阳性检查、心理、治
对所查患者病情知晓程度： □好
□良
□一般
□差
疗、饮食了解
病情掌握欠缺地方： □病房管理到位
□病房管理不符合要求： （
）
看病房环境管理及床头卡信息 □护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范
□床头卡信息不符合要求：
（ ）
□满意 □一般
□不满意
问患者及家属对入院护理、检查、
输液、巡视病房、围手术期等护理 服务不满意地方：
病 感受（听服务评价， 了解护理缺陷） 房 问疾病、饮食、药物、安全、心理 现 场 查
等宣教，腕带、身份识别、转运制 度落实情况，责任护士及护士长
评估能力：
□优 □良 □一般 □差 看 查看护士现场护理评估能力
沟通能力：
□优
□良 □一般 □差 访 评判性思维：□优
□良
□一般
□差
谈
查看措施落实程度（结合病人实 际，有什么查什么： 首优问题解决、 卧位、基础护理、 专科分级、 导管、 术后护理、用药、安全、并发症、 医嘱执行、 康复指导、 护理交接等）
操
（有什么考什么：评估、查对、沟 作 通、隐私保护、操作流程、安全、 考 宣教、病人舒适度、人文关怀、手 卫生、终末处理）
核
全面
性：
□优 □良 □一般 □差 规范性： □优 □良 □一般 □差
患者现存护理问题掌 握情况
回到护士站
顺序
性：
□优
□良
□一
般
□差
问责任护士
相关专科知识延伸掌提问
内容：
握程度
掌握情况：□优□良□一般□差
抽查一名当天主动办手续告知流程□落实□基本落实□未落实：( ) 出院指导落实情况□落实□基本落实□未落实：( )
出院患者，了解
出院护理落实主动征求意见，填表□落实□基本落实□未落实：( ) 情况
床单元终末处置□落实□基本落实□未落实：( )。