护理个案追踪检查记录
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儿童眼科个案护理记录
定期复查提醒
复查时间及地点
明确告知家长下次复查 的时间和地点，以便家 长提前做好准备。
复查项目
向家长解释下次复查需 要进行的检查项目及其 目的，让家长对孩子的 病情有更全面的了解。
复查前的准备
提醒家长在复查前做好 孩子的眼部清洁工作， 确保检查顺利进行。
家庭护理建议
眼部清洁与护理
指导家长如何正确进行孩子的眼 部清洁和护理，包括洗手、使用 干净的毛巾等。
用药指导与监督
遵医嘱用药
01
根据医生开具的处方，指导儿童正确使用眼药水或眼膏等药物
。
药物保存与使用
02
告知家长药物的保存方法、使用期限及注意事项，确保用药安
全有效。
观察药物反应
03
密切关注儿童用药后的反应，如出现过敏、不适等情况Leabharlann 及时就医。饮食调整建议
均衡饮食
建议儿童摄入富含维生素A、C、E等抗氧化剂的食物，如胡萝卜、 菠菜、西兰花等，有助于保护视网膜和维持正常视力。
护理问题
明确儿童在视力保护和眼部健康方面存在的问题 ，如不良用眼习惯、缺乏眼部保健知识等。
护理目标与计划
视力保护
制定个性化的视力保护计划， 包括定期视力检查、合理用眼
、眼保健操等。
眼部治疗
根据眼部病变情况，制定相应 的治疗方案，如药物治疗、物 理治疗等。
健康教育
向儿童和家长提供眼部保健知 识教育，指导正确的用眼方法 和眼部护理技巧。
现病史
经初步检查，患儿患有结膜炎， 伴有轻度角膜上皮损伤。目前正 在接受药物治疗和局部护理。
既往病史与家族史
既往病史
患儿既往无重大疾病史，无手术史。
家族史
患儿家族中无类似眼病病史，无遗传性疾病史。
个案护理记录
个案护理记录一、患者信息患者姓名：李某性别：女年龄：65岁病床号：201二、主诉患者主诉右下腹疼痛，伴有恶心、呕吐。
三、既往史患者有高血压、糖尿病、冠心病等病史，长期口服降压药物和降糖药物。
四、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，面色苍白，表情痛苦。
2. 皮肤：皮肤湿热，无明显黄染。
3. 心肺听诊：心率80次/分钟，呼吸平稳，肺部呼吸音清晰。
4. 腹部检查：腹部右下腹有明显压痛，肌紧张，反跳痛阳性。
五、辅助检查1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白和血小板计数正常。
- 肝功能：AST、ALT、总胆红素、直接胆红素正常。
- 肾功能：尿素氮、肌酐正常。
- 血糖：血糖偏高，为10.8mmol/L。
- 血脂：总胆固醇、甘油三酯偏高。
2. 影像学检查：- 腹部B超：右下腹见一明显增大的阑尾，周围有液体积聚，提示急性阑尾炎。
六、诊断急性阑尾炎，高血压，糖尿病，冠心病。
七、治疗计划1. 静脉输液：给予生理盐水1000ml，维持水电解负平衡。
2. 抗生素治疗：静脉滴注头孢地尼钠1.5g，每8小时1次，连续使用7天。
3. 阿司匹林口服：每天口服阿司匹林100mg，预防血栓形成。
4. 控制血糖：根据血糖监测结果，调整胰岛素剂量，保持血糖在目标范围内。
5. 疼痛管理：给予镇痛药物，如可待因等。
6. 观察指标：监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察腹部疼痛的缓解情况。
八、护理措施1. 安全护理：保持患者环境整洁，防止跌倒和滑倒等意外事故。
2. 休息护理：调整患者的休息时间和姿势，保证足够的休息。
3. 饮食护理：根据患者的病情，给予低脂、低盐、低糖饮食，避免刺激性食物。
4. 疼痛护理：观察患者疼痛程度及特点，及时给予镇痛药物，如可待因等。
5. 导尿护理：监测尿量和尿液性状，定期更换导尿管和固定装置，预防尿路感染。
6. 皮肤护理：保持皮肤清洁，定期翻身，预防压疮的发生。
九、效果评估1. 腹部疼痛缓解：观察患者腹痛的变化，疼痛程度减轻。
护理个案追踪法的实施步骤
护理个案追踪法的实施步骤概述护理个案追踪法是一种系统而全面的护理管理方法，旨在提供高质量的、以患者为中心的护理服务。
通过对患者护理过程及护理效果进行监测和评估，可以提供有效的护理干预和优化护理质量。
本文将介绍护理个案追踪法的实施步骤。
步骤一：明确目标和目的在开始护理个案追踪法之前，首先需要明确追踪的目标和目的。
这可以包括但不限于以下几个方面： - 监测患者的护理过程和效果，评估护理质量； - 发现潜在的问题和风险，并进行及时的干预； - 为护理团队提供决策支持和指导。
步骤二：选择适当的工具和指标选择适当的工具和指标是护理个案追踪法的关键步骤。
通常情况下，可以使用以下工具和指标进行追踪： - 护理评估表：用于录入患者的基本情况、生理参数、护理需求等信息； - 护理记录表：用于记录护理团队的护理措施、药物治疗等情况；- 评估量表：如疼痛评估量表、压力疮风险评估量表等，用于评估患者的特定情况；- 数据统计分析工具：如Excel等，用于对护理数据进行统计和分析。
步骤三：收集和记录数据在护理个案追踪法中，收集和记录准确的数据非常重要。
以下是一些常见的数据收集和记录要点： - 定期进行护理评估，记录患者的生理、心理、社交和环境信息； - 护理过程中，及时记录护理措施的实施情况，包括药物治疗、实验室检查等；- 使用评估量表对特定情况进行评估，如评估疼痛强度、压力疮风险等； - 将收集到的数据归档，确保数据的准确性和完整性。
步骤四：监测和评估护理过程通过监测和评估护理过程，可以及时发现问题和改进护理质量。
以下是一些常见的监测和评估方法： - 每日对患者护理情况进行巡视和观察，检查患者的生理指标、病情变化等； - 定期审查护理记录，分析护理措施的有效性和安全性； - 使用数据统计分析工具，对收集到的护理数据进行统计和分析； - 根据患者的反馈和需求，进行护理效果的评估。
步骤五：制定护理计划和干预措施根据监测和评估结果，护理团队需要制定相应的护理计划和干预措施。
个案护理
个案护理第一部病情介绍一、【基本情况】1.患者住院号：116609 性别：男姓名缩写：张仕达年龄：74岁费用类型：■医保□公费□自费□其他2. 入院时间：2016年1月12日入院方式：步行入院诊断：中医：腰痛—气滞血瘀西医：1、腰椎间盘突出2、骨质疏松3、高血压主诉：右下肢麻痛5月余既往史：既往有高血压病史家族史：无过敏史：无吸烟史：□有■无年 1 支/日用药史：不详婚姻状况：已婚生育情况：育1子1女二、【入院情况】1.入院体查（1）全身体查：体温:36.4℃，脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：160/110mmHg，体重75Kg。
发育正常，营养中等，体型为均称型。
神志清楚，精神状态良好。
自动体位。
面色红润，对答切题，查体合作。
（2）专科体查：腰椎生理曲度变直，腰各椎间隙及椎旁肌无明显压痛、叩击痛，双侧犁状肌压痛点无压痛，臀上皮出口处无压痛，双下肢直腿腿抬高试验90°（-），加强征（-），双4”字征（-），双侧股神经牵拉试验（-），右姆背伸肌力4-级，左踇背伸肌力约4级。
余四肢各肌肌力及肌张力正常，下肢肌肉无萎缩。
双膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理未引出。
VAS评分3分。
2.实验室检查：入院后完善相关检查，肝肾功能及生化、尿常规、血常规、凝血未见特殊异常，总胆固醇：7.49mmol/L，甘油三酯：2.10mmol/L，血流变：高粘滞血症。
3.影像学检查：腰椎间盘CT：1、腰3/4、腰5/骶1椎间盘膨出，腰4/5椎间盘膨出并突出（中央型）；腰椎退行性变。
X片：腰椎退行性变心电图：心电图：窦性心律，T波改变。
4.量表评估：5. 诊疗计划：1、计划检查项目：血常规、尿常规、便常规、血型、凝血参数、生化肝功能、术前九项、血流变、心电图、胸部X光片、腰部正侧位、腰部CT等。
2、治疗方案：完善相关检查，进一步明确诊断，予对症支持治疗及中医理疗6. 治疗措施：完善相关检查，中医以活血化瘀、行气止痛行保守治疗，效果不佳，于2016-01-23送手术室在硬外麻后路椎间盘镜L4/5右侧减压神经松解髓核摘除术，必要时行开窗减压神经松解髓核摘除术。
个案护理 范本
护理措施：1 建立患者疼痛评估记录单，2 心理护理：指导病人放松心情，转移注意力。 3 给予舒适体位，减轻患肢制动痛苦。 4 松弛疗法：指导病人进行松弛想象训练，放松全身肌肉。 二 躯体活动障碍：与手术影响手臂，肩关节活动和手术腿部，腹部植皮有关 护理措施：1 协助病人正确佩戴三角巾，肩下垫软枕，保持患肢功能位。 2 患肢肩部予以微波治疗，以促进血液循环，减少酸痛感。 3 指导病人床上进行功能锻炼，拔管前每日做握拳，转腕，屈肘各 30 次。 4 告知患者患肢活动范围及考前须知，保证患肢舒适。 三 便秘 ：与长时间卧床，饮食缺乏膳食纤维有关 护理措施：1 纠正不良生活习惯和饮食习惯，如食量过少，挑食等。 2 多吃新鲜蔬菜水果和粗粮，饮食品种多样化，营养搭配合理。 3 多饮水，养成每日晨空饮温水或蜂蜜水一杯的习惯。 4 协助病人顺时针按摩腹部 20 分钟。 四 营养缺乏：与术后恶心呕吐，进食减少有关 护理措施：1 .饮食按照贫血患者饮食原那么，结合贫血的原因补充缺乏物质和调整饮食 结构，对于该患者这种营养不良性贫血，给予富含铁、叶酸或维生素 B12 的饮食。 2 遵医嘱正确给予治疗贫血药物，及时评价药物疗效及注意其副作用。口服 铁剂时，应饭后服用，以减少对胃肠道不良反响，禁与茶同服，影响吸收。 3 做好口腔和皮肤护理，预防感染。 4 做好心理护理。对于病情重、进展迅速及预后不良者，多给予支持、抚慰 和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。 五 焦虑 ：与担忧手术预后和缺乏疾病相关知识有关
栓的发生。 3 降低血液黏稠度：合理运动，适当增加液体摄入，防止血液浓缩，低脂饮
食，忌油腻食物。 4 防止增加血液瘀滞的行为，鼓励病人足和趾经常主动活动，多做深呼吸。
护理评价： 病人主诉疼痛减轻，保持大便通畅，焦虑病症有所改善，保存引流管通畅，未发生伤口感染， 病人患肢舒适度提高，对疾病预后根本了解，并积极配合康复锻炼。 个案讨论及考核评价：
栓的发生。 3 降低血液黏稠度：合理运动，适当增加液体摄入，防止血液浓缩，低脂饮
食，忌油腻食物。 4 防止增加血液瘀滞的行为，鼓励病人足和趾经常主动活动，多做深呼吸。
护理评价： 病人主诉疼痛减轻，保持大便通畅，焦虑病症有所改善，保存引流管通畅，未发生伤口感染， 病人患肢舒适度提高，对疾病预后根本了解，并积极配合康复锻炼。 个案讨论及考核评价：
Icu个案追踪护理查房
Icu 个案追踪护理查房一．查房的目的：通过本次查房追踪患者从转入ICU 开始相关的护理质量与安全，相关的抢救及护理措施的落实情况。
查找相关薄弱环节，改进相关流程，促进系统进步。
二．查房内容： 1.个案病例：患者张佩连，男，80岁，主因“发热、咳嗽、咯痰、气喘12天”由门诊拟中医诊断：喘病证型：痰热蕴肺西医诊断：肺部感染；U型呼吸衰竭；直肠癌根治术后”于2012-08-10 14:24 收治入院。
患者于12天前受凉后出现咳嗽，咯吐少量黄粘痰，未予重视。
于月30日因“头昏伴双下肢乏力”入住脑血管科，入院当晚出现胸闷气喘、呼吸困难，查血气分析示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，胸部CT示两下肺感染、两侧胸腔积液、胸膜增厚，考虑U型呼吸衰竭、心功能不全，予建立人工气道、呼吸机辅助通气，BIPAP模式，f20次/分，Pc:14cmH2O,Ps:14cmH?O, FIO2：40%,潮气量450ml左右，无胸闷气喘，无呕吐，尿量30-80ml/h,未排气，强心、利尿等治疗。
患者胸闷气喘改善，但出现发热，体温波动于36.0-38.7 C，咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，血象高，痰培养为产酸克雷伯菌，先后予头孢哌酮舒巴坦、头抱吡抗感染。
患者体温下降，血象仍高。
为进一步治疗，转入ICU。
入院时：患者神志清，气喘插管呼吸机辅助呼吸，时有咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，胸闷不显，鼻饲流质无呕吐，稍感腹胀，保留尿管，尿量正常，大便自解，夜寐欠安。
既往史：平素身体健康状况较差，否认高血压，否认糖尿病，有心脏瓣膜关闭不全病史，3年前曾因直肠癌行部分直肠摘除术，腹部遗留有15cm大小的手术疤痕，有过慢性支气管炎病史，一直未系统治疗，预防接种史随当地进行，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。
查体：体温36.5 C脉搏80次/分呼吸25次/分血压132/50mmHg两肺听诊：双侧肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，两肺闻及散在痰鸣音，两下肺闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。
护理个案追踪检查记录
抽杳一名当 天出院患者，
了解出院护 理落实情况
主动办手续告知 流程
□落实□基本落实□未落实：（）
出院指导落实情 况
□落实□基本落实□未落实：（）
主动征求意见，
填表
□落实□基本落实□未落实：（）
床单元终末处置
□落实□基本落实□未落实：（）
□满意口般□不满意
服务不满意地方：
问疾病、饮食、药物、安全、 心理等宣教，腕带、身份识 另别、转运制度落实情况，责 任护士及护士长
查看护士现场护理评估能 力
评估能力：□优□良□一般□差
沟通能力：□优□良□一般□差
评判性思维：□优□良□一般□差
查看措施落实程度（结合病 人实际，有什么查什么：首 优问题解决、卧位、基础护 理、专科分级、导管、术后 护理、用药、安全、并发症、 医嘱执行、康复指导、护理
交接等）
操
作 考 作 流程、安全、宣教、病人舒 适度、人文关怀、手卫生、 终末处理）
回到护士站 冋责任护士
患者现存护理问 题掌握情况
全面性：□优□良口般□差 规范性：□优□良口般□差 顺序性：□优□良□一般□差
相关专科知识延
伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优□良口般□差
对所管患者的主要病情掌握:□优□良口 般□差
对所查患者病情知晓程度：□好□良口 般□差
病情掌握欠缺地方：
病
房 现 场 查 看 访 谈
看病房环境管理及床头卡 信息
□病房管理到位□病房管理不符合要求：（）
□护理等级、饮食与医嘱 致，过敏及安全标识规范
□床头卡信息不符合要求：（）
问患者及家属对入院护理、 检查、输液、巡视病房、围 手术期等护理感受（听服务 评价，了解护理缺陷）
了解出院护 理落实情况
主动办手续告知 流程
□落实□基本落实□未落实：（）
出院指导落实情 况
□落实□基本落实□未落实：（）
主动征求意见，
填表
□落实□基本落实□未落实：（）
床单元终末处置
□落实□基本落实□未落实：（）
□满意口般□不满意
服务不满意地方：
问疾病、饮食、药物、安全、 心理等宣教，腕带、身份识 另别、转运制度落实情况，责 任护士及护士长
查看护士现场护理评估能 力
评估能力：□优□良□一般□差
沟通能力：□优□良□一般□差
评判性思维：□优□良□一般□差
查看措施落实程度（结合病 人实际，有什么查什么：首 优问题解决、卧位、基础护 理、专科分级、导管、术后 护理、用药、安全、并发症、 医嘱执行、康复指导、护理
交接等）
操
作 考 作 流程、安全、宣教、病人舒 适度、人文关怀、手卫生、 终末处理）
回到护士站 冋责任护士
患者现存护理问 题掌握情况
全面性：□优□良口般□差 规范性：□优□良口般□差 顺序性：□优□良□一般□差
相关专科知识延
伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优□良口般□差
对所管患者的主要病情掌握:□优□良口 般□差
对所查患者病情知晓程度：□好□良口 般□差
病情掌握欠缺地方：
病
房 现 场 查 看 访 谈
看病房环境管理及床头卡 信息
□病房管理到位□病房管理不符合要求：（）
□护理等级、饮食与医嘱 致，过敏及安全标识规范
□床头卡信息不符合要求：（）
问患者及家属对入院护理、 检查、输液、巡视病房、围 手术期等护理感受（听服务 评价，了解护理缺陷）
护理个案追踪检查记录
对所管患者的主要病情掌握: □优 □良 □一般 □差
对所查患者病情知晓程度： □好 □良 □一般 □差
病情掌握欠缺地方：
病房现场查看访谈
看病房环境管理及床头卡信息
□病房管理到位 □病房管理不符合要求：（ ）
□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范
□床头卡信息不符合要求：（ ）
问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理感受（听服务评价，了解护理缺陷）
抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况
主动办手续告知流程
□落实 □基本落实 □未落实：( )
出院指导落实情况
□落实 □基本落实 □未落实：( )
主动征求意见，填表
□落实 □基本落实 □未落实：( )
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
操作考核
（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）
回到护士站
问责任护士
患者现存护理问题掌握情况
全面性： □优 □良 □一般 □差
规范性： □优 □良 □一般 □差
顺序性： □优 □良 □一般 □差
相关专科知识延伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优 □良 □一般 □差
×××医院
护理个案追踪检查记录
日期：科室：检查者签名：
选择一名患者
床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 入院日期：
查阅患者病历
护理记录是否符合要求
□各种评估、记录符合要求 □评估、记录不全
具体存在问题：
责任护士信息
姓名： 工作年限： 职称： 层级：
问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解
对所查患者病情知晓程度： □好 □良 □一般 □差
病情掌握欠缺地方：
病房现场查看访谈
看病房环境管理及床头卡信息
□病房管理到位 □病房管理不符合要求：（ ）
□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范
□床头卡信息不符合要求：（ ）
问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理感受（听服务评价，了解护理缺陷）
抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况
主动办手续告知流程
□落实 □基本落实 □未落实：( )
出院指导落实情况
□落实 □基本落实 □未落实：( )
主动征求意见，填表
□落实 □基本落实 □未落实：( )
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
操作考核
（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）
回到护士站
问责任护士
患者现存护理问题掌握情况
全面性： □优 □良 □一般 □差
规范性： □优 □良 □一般 □差
顺序性： □优 □良 □一般 □差
相关专科知识延伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优 □良 □一般 □差
×××医院
护理个案追踪检查记录
日期：科室：检查者签名：
选择一名患者
床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 入院日期：
查阅患者病历
护理记录是否符合要求
□各种评估、记录符合要求 □评估、记录不全
具体存在问题：
责任护士信息
姓名： 工作年限： 职称： 层级：
问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解
护理个案追踪检查记录
×××医院
护理个案追踪检查记录
日期：科室：检查者签名：
选择一名患者
床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：入院日期：
查阅患者病历
护理记录是否符合要求
□各种评估、记录符合要求□评估、记录不全
具体存在问题：
责任护士信息
姓名：工作年限：职称：层级：
问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解
操作考核
（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）
回到护士站
问责任护士
患者现存护理问题掌握情况
全面性：□优□良□一般□差
规范性：□优□良□一般□差
顺序性：□优□良□一般□差
相关专科知识延伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优□良□一般□差
抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况
□满意□一般□不满意
服务不满意地方：
问疾病、饮食、药物、安全、心理等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长
查看护士现场护理评估能力
评估能力：□优□良□一般□差
沟通能力：□优□良□一般□差
评判性思维：□优□良□一般□差
查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）
对所管患者的主要病情掌握:□优□良□一般□差
对所查患者病情知晓程度：□好□良□一般□差
病情掌握欠缺地方：
病房现场查看访谈
看病房环境管理及床头卡信息
□病房管理到位□病房管理不符合要求：（）
ห้องสมุดไป่ตู้□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范
护理个案追踪检查记录
日期：科室：检查者签名：
选择一名患者
床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：入院日期：
查阅患者病历
护理记录是否符合要求
□各种评估、记录符合要求□评估、记录不全
具体存在问题：
责任护士信息
姓名：工作年限：职称：层级：
问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解
操作考核
（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）
回到护士站
问责任护士
患者现存护理问题掌握情况
全面性：□优□良□一般□差
规范性：□优□良□一般□差
顺序性：□优□良□一般□差
相关专科知识延伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优□良□一般□差
抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况
□满意□一般□不满意
服务不满意地方：
问疾病、饮食、药物、安全、心理等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长
查看护士现场护理评估能力
评估能力：□优□良□一般□差
沟通能力：□优□良□一般□差
评判性思维：□优□良□一般□差
查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）
对所管患者的主要病情掌握:□优□良□一般□差
对所查患者病情知晓程度：□好□良□一般□差
病情掌握欠缺地方：
病房现场查看访谈
看病房环境管理及床头卡信息
□病房管理到位□病房管理不符合要求：（）
ห้องสมุดไป่ตู้□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范
护理个案PIO格式
（3）妥善固定引流管，并保持足够的长度，以免活动受限。
（4)协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生
（5）加强术后观察。
P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰不易咳出，害怕咳嗽。
I5：（1）.向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人配合。保持室内空气新鲜及适宜的湿度（50%~60%）。
2010.09.04
2010.09.04
2010.09.08
10：00
10：07
10：30
10：35
8：00
8:00
17：20
P1：恐惧:与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。
I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。
Ⅲ、护理病程记录（动态记录）
日 期
时 间
护 理 记 录
（P I O）
签 名
学生
老师
2010.09.03
9：40
患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”
步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。
刘雨潇
刘晓萍
2010.09.03
2010.09.03
I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃P：70次/分 R：18次/分 BP：150/81mmHg。
（4)协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生
（5）加强术后观察。
P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰不易咳出，害怕咳嗽。
I5：（1）.向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人配合。保持室内空气新鲜及适宜的湿度（50%~60%）。
2010.09.04
2010.09.04
2010.09.08
10：00
10：07
10：30
10：35
8：00
8:00
17：20
P1：恐惧:与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。
I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。
Ⅲ、护理病程记录（动态记录）
日 期
时 间
护 理 记 录
（P I O）
签 名
学生
老师
2010.09.03
9：40
患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”
步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。
刘雨潇
刘晓萍
2010.09.03
2010.09.03
I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃P：70次/分 R：18次/分 BP：150/81mmHg。
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护理个案追踪检查记录
×××医院
护理个案追踪检查记录
日期：科室：检查者签名：
选择一名患者
床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 入院日期：
查阅患者病历
护理记录是否符合要求
□各种评估、记录符合要求□评估、记录不全
具体存在问题：
责任护士信息
姓名： 工作年限： 职称： 层级：
问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解
操作考核
（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）
回到护士站
问责任护士
患者现存护理问题掌握情况
全面性：□优□良□一般□差
规范性：□优□良□一般□差
顺序性：□优□良□一般□差
相关专科知识延伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优□良□一般□差
抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况
对所管患者的主要病情掌握:□优□良□一般□差
对所查患者病情知晓程度：□好□良□一般□差
病情掌握欠缺地方：
病房现场查看访谈
看病房环境管理及床ຫໍສະໝຸດ 卡信息□病房管理到位□病房管理不符合要求：（）
□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范
□床头卡信息不符合要求：（）
问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理感受（听服务评价，了解护理缺陷）
□满意□一般□不满意
服务不满意地方：
问疾病、饮食、药物、安全、心理等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长
查看护士现场护理评估能力
评估能力：□优□良□一般□差
沟通能力：□优□良□一般□差
评判性思维：□优□良□一般□差
查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）
主动办手续告知流程
□落实□基本落实□未落实：( )
出院指导落实情况
□落实□基本落实□未落实：( )
主动征求意见，填表
□落实□基本落实□未落实：( )
床单元终末处置
□落实□基本落实□未落实：( )
×××医院
护理个案追踪检查记录
日期：科室：检查者签名：
选择一名患者
床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 入院日期：
查阅患者病历
护理记录是否符合要求
□各种评估、记录符合要求□评估、记录不全
具体存在问题：
责任护士信息
姓名： 工作年限： 职称： 层级：
问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解
操作考核
（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）
回到护士站
问责任护士
患者现存护理问题掌握情况
全面性：□优□良□一般□差
规范性：□优□良□一般□差
顺序性：□优□良□一般□差
相关专科知识延伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优□良□一般□差
抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况
对所管患者的主要病情掌握:□优□良□一般□差
对所查患者病情知晓程度：□好□良□一般□差
病情掌握欠缺地方：
病房现场查看访谈
看病房环境管理及床ຫໍສະໝຸດ 卡信息□病房管理到位□病房管理不符合要求：（）
□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范
□床头卡信息不符合要求：（）
问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理感受（听服务评价，了解护理缺陷）
□满意□一般□不满意
服务不满意地方：
问疾病、饮食、药物、安全、心理等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长
查看护士现场护理评估能力
评估能力：□优□良□一般□差
沟通能力：□优□良□一般□差
评判性思维：□优□良□一般□差
查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）
主动办手续告知流程
□落实□基本落实□未落实：( )
出院指导落实情况
□落实□基本落实□未落实：( )
主动征求意见，填表
□落实□基本落实□未落实：( )
床单元终末处置
□落实□基本落实□未落实：( )