恶性综合征

恶性综合征的研究进展恶性综合征在精神科并非罕见，其来势往往凶险，漏诊、误诊率高，潜在性病死率高。

为此笔者对其概念、诊断与鉴别诊断、危险因素及相关问题进行探讨，以供同行参考。

1 历史与概念1.1 历史与认识恶性综合征来自于法文syndromemalin，起初表示一种致死性的疾病状态，常由多种原因所致，症状不具有特异性[1]。

此症状群最早在法国受到重视，据文献1956 年Ady 报道1 例，记载了由于每日用氯丙嗪（2 500 mg）而发生高热、急性虚脱的病例，当时称之为致死性高热症；1962 年法国Delay 首先提出抗精神病药恶性综合征的名称，简称恶性综合征，他认为这是抗精神病药引起的最严重的副反应；1965 年Delay 和Deniker 又报告2 例用氟哌啶醇发生高热、脱水、出汗症状，称为抗精神病药所致恶性症状群[2]。

随后各国开始重视研究。

1968 年才有恶性综合征的英文名称。

1976 年Meltzer报道1例21岁的精神分裂症患者应用氟奋乃静葵酸酯（25 mg）后出现高热、肌强直、昏迷等后给予支持好转，呼吁临床医生注意这类患者与致死性紧张症区别，后者常与抗精神病药无关[1]。

1980 年Caroff 综合分析全世界60 例恶性综合征的报道认为：这些患者被严重漏诊，他估算使用Delay 诊断标准在使用抗精神病药的患者中应有0.5%~1%的发生率。

1986 年全世界报道300 例[1]。

90 年代以来我国的认识和报道也增多。

1.2 概念恶性综合征是指以高热、意识障碍、肌强直、木僵、缄默伴多种自主神经障碍（如出汗、心动过速等）为主要临床特征的一组综合征[3]。

为严重药源性副作用，主要见于抗精神病药、抗躁狂药、抗抑郁药等治疗精神疾病的过程中，其来势凶险，因此也称为药源性恶性症状群、神经阻滞剂所致的恶性综合征、药源性恶性综合征，简称恶性综合征。

1.3 个人观点恶性综合征是治疗精神障碍药物所致的严重副作用，但治疗精神障碍的药物并非是造成恶性综合征惟一的原因；恶性综合征常见于精神科，在他科并非不见；恶性综合征的每个症状都不具有特征性，但重视、认识后，早期诊断治疗并非难事；恶性综合征不一定都在应用抗精神病药之后发生，部分病例在治疗舞蹈症服用多巴胺耗竭剂时、应用抗抑郁剂时、抗抑郁剂合并单胺氧化酶抑制剂时、抗帕金森病药物治疗突然撤药时都可能发生；应用恶性综合征的名称比应用恶性症状群、抗精神病药所致恶性症状群、药源性恶性症状群、神经阻滞剂所致恶性症状群的名称较为合理，属形态性质综合征。

恶性综合征患者不同时期的观察与护理报告一例恶性综合征患者不同时期的护理体会。

包括患者意识障碍期的护理：病情观察、安全护理、用药护理等及患者清醒期的护理要点：心理护理，安全护理及出院宣教等，使病人得到有效的护理，健康出院。

标签：恶性综合征，意识障碍期护理，清醒期护理恶性综合征是指在医用抗精神病药物过程中出现的以持续高热、肌肉强直、意识模糊、自主神经功能紊乱以及严重的心血管症状为特征的一组临床综合征，是由抗精神病药物引起的黑质纹状体和脊髓多巴胺受体过度抑制所致的锥体外系和自主神经等全身中毒症状群，这种不良反应起病急，进展快，死亡率高[1]，严重威胁患者的生命安全。

2013年6月20日，我科收治了一名使用抗精神病药物引起恶性综合征的患者，现将不同时期的护理体会报告如下。

1.临床资料患者，女，因“发作性精神行为异常3周，发热10天。

”于2014-06-20入院。

患者3周前无明显诱因下突然出现精神行为异常，无法表达，用刀砍母亲等异常情况，被家属送至杭州市第七人民医院就诊，考虑“分离性障碍”收住入院后，予使用“氟哌啶醇、奥氮平”等精神药物治疗后，患者出汗多、心率快，血肌酸激酶高，体温波动在38-39℃，请浙一医院会诊后，考虑器质性脑病，为进一步治疗，拟“脑炎待查”收住入院。

入院查体：神志模糊，精神软，交流不佳，指示性动作命令不配合，四肢有强直，双侧瞳孔等大等圆大小约4.0mm，对光反应灵敏，伸舌不配合，两肺呼吸音清，心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力检查不配合，两侧巴氏征阴性（-），双下肢无浮肿，腱反射无明显增强，指鼻试验及Romberg试验不配合。

测得T：38.3°C，HP：105次/分，R：20次/分，BP：122/85mmHg。

辅助检查：杭州市第七人民医院脑电图提示：轻-中度异常。

肺部CT提示：右上肺少许感染，建议治疗后复查。

检验科报告示：肌酸激酶在2000U/L以上，尿蛋白+-（0.2）g/L↑、尿酮体+2（4）mmol/L↑、尿白细胞75（LEU）/μL↑、尿白细胞122/μL↑、尿红细胞110/μL↑，总蛋白64.3g/L↓、白蛋白34.4g/L↓、白蛋白/球蛋白1.15↓、乳酸脱氢酶411U/L↑、肌酐31μmol/L↓、尿酸136μmol/L↓、视黄醇结合蛋白21mg/L↓、C-反应蛋白52.5mg/L↑，血红蛋白110g/L↓、血小板计数347×10 /L↑、中性粒细胞百分比92.5%↑，凝血酶原时间14.5秒↑、国际标准化比率1.13↑、血浆纤维蛋白原5.03g/L↑、D-二聚体4360μg/L↑。

恶性综合征临床误诊分析发布时间：2022-10-31T01:06:59.683Z 来源：《医师在线》2022年18期作者：燕宇[导读] 通过对恶性综合征的临床病症进行分析，这是一种极为少见的病症，燕宇鄂尔多斯市第四人民医院 017008摘要：通过对恶性综合征的临床病症进行分析，这是一种极为少见的病症，致死率较高，涉及多种药物，误漏诊的概率比较高，及时诊断同时干预措施，作为改善病症的主要措施。

关键词：恶性综合征；误诊；分析方法引言恶性综合征作为一种由抗精神病药物引发的不良反应，它的发生概率比较低，但是病情风险因数比较高，通过对恶性综合征的认知不断加深，病死率不断下降，本文主要恶性综合征的误诊原因，并提出相关的防控措施。

1、恶性综合征的发病机制现在恶性综合征的发病机理还未确定，在临床治疗上普遍接受多巴胺功能不全理论。

应用抗精神病药物，会阻断多巴胺的黑纹状体通路及其他通路。

影响多巴胺对中枢体温的正常调节作用，继而引发高热，可以把纹状体多巴胺受体造成阻断，促使其出现震颤、肌肉紧绷，继而造成肌溶解。

在抗精神病药物拮抗多巴胺的同时，会造成自主神经的调节工作异常，继而引发心率过快，呼吸困难、出汗量较多、血压调节异常。

如果不能在早期诊断出恶性综合征，病情发展到后期会造成机体水电解质混乱、脱水、呼吸道分泌物黏稠等并发症，且横纹肌溶解会引发肝肾功能衰竭等病症，最终造成死亡。

恶性综合症发生机理的假说分为骨骼肌新陈代谢障碍学说和五-羟色胺代谢异常学说，前者认为药物干扰了恶性综合症病人肌细胞钙转运，从而引起了骨骼肌强直、横纹肌溶解和高热。

有研究表明，恶性综合征病人脑脊液中的5-羟色胺代谢物5-氢氧基吲哚醋酸增多，因此推测恶性综合征可能与5-羟色胺代谢相关。

经过研究分析，恶性综合征和基因缺陷具有关联。

2、分析误诊原因2.1临床较少见首先，性综合征被视为服用抗精神病药物引发的一种不良反应，发生概率比较小，甚至部分医生从未遇到过此类病例，所以，临床医生对这种不良反应缺少警惕性，对此类疾病缺少足够的认识。

一例高龄不典型性恶性综合征的护理【中图分类号】R749【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-056-02恶性综合征又称Malin综合征，是一种罕见可致命的不良反应，几乎所有的抗精神病药物都可引起，常见于剂量过大或加药过快者，其中以氟哌啶醇引起者最常见。

该综合征可能是变态反应所致，或是一种遗传性的神经肌肉缺陷。

患者表现为持续高热、肌肉僵硬、吞咽困难及明显的自主神经症状，如心动过速、出汗、排尿困难和血压升高等；严重者出现意识障碍、大汗虚脱、呼吸困难，甚至死亡、实验室检查可发现白细胞增高，肌酸磷酸激酶升高。

我院于2009年10月收治一例高龄非典型抗精神病药物相关不典型性恶性综合征病人，现将护理体会介绍如下。

1 病例资料：患者女性，83岁，1972年出现幻觉、妄想症状，当时诊断为精神分裂症，给予口服舒必利治疗后精神症状得到有效控制，1982年停用抗精神病药物，停药期间患者病情平稳。

2006年2月再次出现幻视、妄想，曾给与维思通、奥氮平、思诺思、氟哌啶醇、安坦、硫必利等药物治疗，症状逐渐减轻，但患者逐渐出现右侧肢体肌张力在增高，肢体震颤。

2009年9月26日因频繁发作心慌、气短，考虑急性非ST-T抬高型心梗入我院心脏监护室，9月29日晚患者出现躁动，反复要求起床下地活动，言语混乱，全身抖动、大汗、意识模糊，四肢肌张力增高较前加重，应用水合氯醛30ml分次口服、思诺思5mg镇静治疗，效果不明显，9月30日停用喹硫平，给予咪达唑仑25mg持续泵入后出现睡眠增多，10月1日予纳洛酮1.2mg静脉滴注意识状态无明显改善。

10月2日患者呈昏睡状态，四肢肌张力高，阵发四肢抖动，停用硫必利。

10月3日收入我科。

体格检查：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，昏睡，心律不齐，心音低钝，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。

四肢肌张力高，右侧上肢为著，右侧肢体可见震颤，痛刺激下肌力3级，双上肢腱反射对称活跃。

恶性综合征是什么可能有一些朋友会听说过恶性综合征这个名词，但是真正了解恶性综合征的人肯定是不多的，毕竟恶性综合征并不是一种常见的病症，我们周边也很少有人会出现恶性综合征这样的症状，但是恶性综合征的危害性很大，所以我们还是有必要多了解一些关于恶性综合征的知识，下文我们介绍一下恶性综合征是什么。

恶性综合征是法国医生Delay 于1968 年首先提出，认为恶性综合征是抗精神病药物引起的最严重副反应，临床上较少见。

引起NMS 的主要药物以抗精神病药最为常见，其他还有锂盐、卡马西平、抗抑郁剂等。

抗精神病药物中几乎所有的药物均可引起NMS ，尤其是高效价低剂量的抗精神病药物，其中以氟哌啶醇居多。

但新型抗精神病药物也有相关报道。

通常认为：口服、肌注、静脉给药均可引起NMS。

但肌注及静脉注射时更易于发生。

NMS 往往出现在更换抗精神病药物的种类或加量过程中以及合并用药时(如锂盐合并氟哌啶醇) 。

兴奋、拒食、营养状况欠佳、既往有脑器质性疾病的病人在使用抗精神病药物、抗抑郁药物时更易发生，男女无差异，各年龄均可发生。

恶性综合征的病理机制迄今尚不十分明确。

主要观点有:：骼肌障碍假说、多巴胺功能不足假说、多巴胺P5 - 羟色胺(DAP5 - IIT) 平衡失调假说、GABA假说、横纹肌溶解。

恶性综合征诊断尚无统一标准。

许多人提出了恶性综合征的临床操作性诊断标准。

例如:Levenson(1985) 提出了NMS 的3 个主要症状(高烧、肌肉强直、CPK增高) 或者高烧、肌肉强直外加下述6 个症状中的任何4 项：心率增加、血压异常、呼吸急促、意识改变、大汗、WBC 增高。

但这个标准受到了后人的批评。

原因是按照这个标准,没有肌张力增高照样可以诊断恶性综合征，这就很难与中暑性高热、以及5 - 羟色胺综合症相区别。

目前，在临床工作中，常采用下述诊断标准：A 发病7 天之内应用了抗精神病药物(应用长效注射抗精神病药物为4 周之内) ;B 高热，体温≥38 ℃;C 肌肉强直;D 具有下述症状之中的3 项或3 项以上： (1) 意识改变; (2) 心动过速; (3) 血压上升或降低; (4) 呼吸急促或缺氧;(5) CPK增高或肌红蛋白尿;(6)WBC 增高; (7) 代谢性酸中毒。

恶性综合征，精神科医生的“噩梦”！作者：芦潇君来源：医学界精神病学频道恶性综合征（NeurolepticMalignant Syndrome，NMS）是一种由使用抗精神病药治疗时所产生的危及生命的严重并发症。

最早由由一名法国精神病学家Delay在1960年首次进行报道，是抗精神病药物最严重的副作用之一。

NMS临床主要表现为高热、锥体外系症状，肌肉强直、构音及吞咽困难、运动不能、木僵；明显的自主神经功能紊乱，多汗、流涎、心动过速、血压不稳; 意识障碍，急性肾衰，循环衰竭。

近年来，各种原因导致的NMS发生时有发生，且死亡率高，极易误诊、误治，临床工作者有必要提高对NMS的认识。

使用任何一种抗精神病药均可能导致NMS。

使用单一药物而导致的恶性综合征，主要是因为使用过程中药物使用剂量过大、加量过快或是胃肠道外给药；使用多种药物或是频繁换药，也容易导致NMS的发生。

导致恶性综合征的药物1、NMS 多发生于使用大剂量高效价的第一代抗精神病药治疗或者剂量增加速度很快时，如氟奋乃静、氟哌啶醇等；2、除典型抗精神病药外，非典型抗精神病药如氯氮平、利培酮﹑奥氮平、喹硫平亦有报告，但是非典型抗精神病药比典型抗精神病药所致的 NMS 危险性低；3、除抗精神病药物外，其它一些具有抗精神病药特性的药物也可诱发 NMS，如胃复安、氟哌利多、异丙嗪等。

临床观察，苯丙胺﹑去甲丙米嗪、阿米替林、氟西汀等药物同样引起 NMS；还有报道，如果突然停用拮抗剂卡马西平、抗震颤麻痹等药物可诱发 MNS，但对碳酸锂是否增加 NMS的发生率仍有争议；恶性综合征的诊断标准根据美国精神医学学会编著的《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-Ⅴ）提出的抗精神病药物致NMS诊断标准，符合以下条件方可诊断：1、用药史：发病前72小时以内，服用过抗精神病药物或有抗帕金森药物减药、撤药史；2、发热：至少两次口腔测温＞38℃，并伴有大量出汗；3、出现锥体外系症状或原有锥体外系症状加重（刚烦的肌肉僵直）；4、血肌酸激酶（CK）值增高（＞500U/L），可达正常值的4倍；5、自主神经功能紊乱和意识障碍，心动过速（心率＞基线的25%）；血压升高（收缩压或舒张压≥基线的25%）或波动（24小时内，舒张压变化≥20 mmHg或收缩压变化≥25mmHg）；6、不是由于躯体性或精神性疾病引起；目前认为，NMS可能与下列机制有关：1、抗精神病药物与多巴胺能受体有高度亲和力，因此能够占据受体，使其不能与多巴胺正常结合并改变受体敏感度，从而起到竞争性抑制多巴胺能递质传递的作用；2、部分药物有排空、耗竭多巴胺的作用,从而破坏颅内多巴一胆碱能平衡，使多巴胺的抑制作用降低而胆碱能作用占优势，产生锥体外系症状；3、药物通过阻滞外周肾上腺素能受体及胆碱能受体，作用于自主神经系统，从而产生低血压、心动过速、尿失禁等自主神经功能失调症状；4、药物作用于下丘脑，使体温调节中枢功能紊乱，体温持续升高；5、帕金森病出现黑质多巴胺能神经元变性，多巴胺含量减少。

恶性综合征名词解释
恶性综合征是一种病理状态，其特征是多个器官或系统同时受损，病情恶化迅速，死亡率较高。

这种综合征可以由多种原因引起，如感染、创伤、药物或毒物的作用等。

恶性综合征通常表现为全身性炎症反应及多器官功能衰竭，其症状和体征包括高热、心动过速、低血压、呼吸困难、肾衰竭、中枢神经系统异常等。

治疗恶性综合征的关键是迅速诊断和指导性治疗，包括抗感染治疗、支持治疗及病因治疗等。

量身定制的治疗方案是提高存活率的关键。

精神科常见严重药物不良反应及处理流程
一、恶性综合征（NMS）
恶性综合征是抗精神病药物引起的最严重药物副反应之一，几乎所有抗精神病药物均可引起。

危险因素包括抗精神病药物骤增骤减、多种抗精神病药物联合使用、紧张症、合并躯体疾病或脑病、注射用药等。

临床表现为肌张力障碍（肌肉强直、肌紧张）、高热（可达41--42℃）、意识障碍、自主神经系统症状（大汗淋漓、心动过速、血压不稳等）四大典型症状，如处理不当可导至死亡。

故应引起医护人员的高度重视，一旦诊断是抗精神病药物所致恶性综合征，应立即停药，并进行支持治疗如补液、降温、预防感染、抗痉挛、吸氧等。

发生恶性综合征的处理流程
二、体位性低血压
体位性低血压是抗精神病药物及抗忧郁药物常见的不良反应。

当病人行走或变换体位时，突然直立摔倒，血压下降，甚至意识丧失。

发生体位性低血压的处理流程
三、粒细胞缺乏症
粒细胞缺乏症是抗精神病药物引起的最严重药物副反应之一，极易合并严重感染，病情危重，死亡率高，危险随年龄而增高，女性多见，需积极抢救。

粒细胞缺乏症的处置流程
四、药源性癫痫发作
药源性癫痫发作是抗精神病药物引起的严重药物副作用，以全身强直痉挛发作最常见。

表现为四肢强直抽搐，双眼上翻，口吐白沫，牙关紧闭，甚至舌咬伤，意识丧失等。

药源性癫痫发作时的处置流程
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护理部 2019、9、16。

恶性综合征与PAID的鉴别恶性综合征与脑损伤后阵发性自主神经紊乱的鉴别恶性综合征由发热、肌强直、自主神经系乱、意识改变和血磷酸肌酸水平升高等组成, 如未做及时正确处理, 可导致死亡。

恶性综合征在神经阻滞剂被运用于治疗脑损伤等脑器质损害者的激越、幻觉、妄想时容易发生。

而脑损伤后阵发性自主神经紊乱伴肌张力障碍在临床表现上有相似之处, 有必要做出鉴别。

一、脑损伤后阵发性自主神经紊乱伴肌张力障碍综合征系严重脑损伤的合并症, 若不考虑病因, 是一组以明显的激越、多汗、高热、高血压、心动过速和伴肌紧张及肌张力增高、呼吸急促为特征的综合症。

此综合症有多种称呼, 如阵发性交感神经亢进、间脑癫痫发作、中脑紊乱综合症。

通常发生于一个脑损伤后仍保持一个低反应状态的个体里, 首先出现在急诊室, 但可以持续到恢复期数周到数月。

James A. Blackman 等根据现有文献检索和他们自己的病例, 命名为: 脑损伤后阵发性自主神经功能紊乱综合症( Paroxysmal autonomic instability with dystonia , PAID) 。

二、恶性综合征与PAID 的病理生理机制PAID 的病理生理可被间脑(丘脑、下丘脑)自主神经中枢功能障碍或它们与皮层及皮层下和介导自主神经功能的脑干区域之间的联系障碍所解释。

可能是自主神经系统功能的皮层和皮层下丧失控制而发生的释放现象, 包括体温和血压的升高。

Boeve 等扩延了此概念, 认为累及了中枢交感神经激活区域, 诸如侧脑窦、小丘脑核团、水管周围旁灰质、室旁核或嘴侧脑髓质。

在PAID 发生期间所涉及儿茶酚胺释放的皮质大概和心动过速、呼吸急促一样有助于升高血压, 下丘脑功能障碍可致温度调节器功能障碍。

PAID 体温升高至少部分可被维持肌肉收缩的代谢亢进状态所解释。

中脑病变的去大脑僵直, 阻止正常抑制信号到脑桥和前庭核, 使得这些核团兴奋, 脊髓反射变得兴奋性增高。