ACS合并血小板减低

近期，法国研究者 Angoulvant 等人在BMJ 杂志上发表文章，以探讨急性冠脉综合征（ACS）最佳双联抗血小板治疗方案。

研究提到，2014 年欧洲心脏病指南建议急性冠脉综合征（ACS）患者应服用双联抗血小板药物12 个月，并提出阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛的效果优于阿司匹林联合氯吡格雷。

但毫无疑问这两种新型P2Y12 抑制剂均会增加出血风险。

对于普拉格雷，在ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的老年患者、瘦弱患者和既往有脑血管疾病患者中的出血风险更高。

而替格瑞洛增加非CABG 相关出血风险更为明显。

Swiss 研究纳入了2148 例患者，研究ACS 后普拉格雷或者氯吡格雷联合阿司匹林治疗出血的风险。

结果表明两者之间出血风险无明显差异，但普拉格雷组心脏病死亡率及缺血事件发生率较氯吡格雷组低。

有趣的是，普拉格雷组1 年的非CABG 相关的TIMI 出血事件与TRITON-TIMI 38 研究中发生率相似。

而氯吡格雷组中非CABG 相关的TIMI 出血事件较TRITON-TIMI38 研究发生率高。

主要原因或许是普拉格雷组中患者管理优于氯吡格雷组。

作者认为两者在评估出血风险时，其效应相似。

但至今仍未有对于普拉格雷与替格瑞洛这两种新型P2Y12 抑制剂的临床效果及安全性的头对头研究。

这两个药物的药效动力学及药代动力学不一样，这可以解释在TRITON-TIMI 38 研究和PLATO 研究中的出血风险不一致。

普拉格雷不可逆抑制P2Y12 受体从而缩短血小板寿命，替格瑞洛可逆抑制P2Y12 受体。

这可以解释在CABG 相关TIMI 出血风险中，普拉格雷与氯吡格雷相比出血风险增加。

而在替格瑞洛中并未观察到该现象。

为预防出血，CABG 术前7 天需停用普拉格雷，氯吡格雷需停用5 天，而替格瑞洛需3 天。

故心脏病专家需仔细评估CABG 手术指征并选用合适的抗血小板治疗药物。

Swiss 研究中，71%-75% 患者植入药物支架，随之而来血栓形成风险增加。

急性冠脉综合征（ACS）的抗血小板双联抗血小板实用总结急性冠脉综合征（ACS）:冠脉不稳定斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓致急性缺血综合征，包括：STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定性心绞痛（UA）,NSTEMI与UA合称NSTE-ACS o基本治疗抗血小板、抗缺血。

无论ACS是否血运重建史，接受长期DAPT（双联抗血小板）是获益的。

-：非血运重建ACS者的DAPT（双联抗血小板）建议：（目前尚缺乏ACS患者P2Y12受体抑制剂单独使用临床证据）1 :接受单纯药物治疗者建议DAPT至少12个月。

2 :既往有心梗病史且存在高缺血风险者，若12个月内耐受DAPT 且无出血并发症，可阿司匹林基础上予替格瑞洛60mgbid延长方案，最长36个月。

3 :处于高出血风险（如PREQSE-DAPT>25分或符合ARC-HBR 标准）者至少1个月DAPT o4 :P2Y12受体抑制剂建议用替格瑞洛而非氯毗格雷,除非出血风险大于潜在缺血获益。

因替格瑞洛疗效优于氯叱格雷且不增加主要出血事件。

对于未计划血运重建且无高出血风险可予P2Y12负荷量预治疗。

（注:ACS为急性冠状动脉综合征;DAPT为双联抗血小板治疗；ARC-HBR为学术研究联合会高出血风险工作组）二：ACS者接受PCI术后DAPT的建议：1:PCI术前均阿司匹林150~300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂负荷剂量预治疗：P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（负荷剂量18Omg,维持剂量90mgbid）,当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，用氯叱格雷（负荷剂量300〜600mg,维持齐（］量75mgqd）o①替格瑞洛与氯叱格雷相比作用更强、起效更快。

PQ术前服用替格瑞洛后1年的MACE（心血管事件）发生率低于氯叱格雷组且主要出血风险无差异。

院前启用替格瑞洛较院内启用降低术后24h和30d 内支架血栓形成发生率。

在排除主动脉夹层/脑出血后,对低危出血风险者尽早予替格瑞洛预治疗。

ACS患者PCI围术期出现血小板减少急性冠状动脉综合征（ACS）患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能够很大程度改善预后、延长生存时间并且提高生活质量。

但PCI术前、术中、术后阶段均为血栓事件的高发时期，在PCI围术期出现血小板减少可增加缺血和出血并发症的风险，从而影响临床结局。

因此，ACS患者应尽早启动抗凝治疗，合理规范应用抗凝药物是保证介入手术疗效和安全的关键环节。

血小板减少症是指血液中血小板计数<100×109/L，或者较基线水平下降大于50%，在ACS患者中，血小板减少症的发生率为1%~13%。

血小板减少的原因包括原发性免疫性血小板减少症、药物诱导的免疫性血小板减少症、血栓性微血管病、弥散性血管内凝血、毒物、感染、骨髓抑制、机械性因素、脾功能亢进、实验室因素、特发性因素等。

血小板减少是不良预后（包括死亡、严重出血和威胁生命的促栓状态）的独立危险因素。

无论是否为ACS，就诊时或抗栓治疗过程中出现血小板减少症都会显著增加血栓性事件，心肌梗死、严重出血以及住院死亡的风险。

与无血小板减少症相比，血小板减少症患者发生以上不良事件的风险比为2~8。

CATCH注册研究将血小板计数125×109/L作为低限，低于此值出血风险则会线性增加。

血小板减少症是使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂的禁忌证，对于这类患者抗凝应当首选直接凝血酶抑制剂，而不是普通肝素或低分子量肝素。

一. GP IIb/IIIa受体拮抗剂相关血小板减少应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗的患者，应当在初始给药的8~12小时检查血小板计数，一旦出现出血并发症，需要在24小时后复查。

如果应用阿昔单抗，建议在初始给药的4小时内检查血小板计数，如果血小板计数下降至小于100000/ml，或者较基线水平下降大于50%，应当停止输注血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂，如果严重血小板减少造成活动性出血，建议输注血小板。

ACOG 最新指南：妊娠合并血小板减少2016 年 9 月，美国妇产科医师学会 (ACOG) 发布了关于妊娠合并血小板减少得实践简报。

血小板减少就是妊娠期女性一种常见得疾病，其发病率约为 7%～12%。

在非妊娠期，血小板计数得正常范围就是 165～415×109/L。

通常情况下，在妊娠期，血小板减少被定义为血小板计数小于 150×109/L。

但就是，孕妇得血小板水平一般会随着妊娠月份得增加而减少，在妊娠得最后几个月，妊娠女性得血小板水平显著低于非妊娠女性。

因此，这样定义血小板减少症就是有点武断得，且不一定与临床上相关。

为了减少自发性出血得风险，指南建议对于血小板小于 10×109/L 或血小板计数小于 50 x109/L 且需要手术得患者，都应输注血小板。

血小板减少一般就是由于血小板破坏增加或生成减少所致。

在妊娠期，多数血小板减少就是由于血小板破坏增加所导致。

血小板破坏增加可能就是源于大量出血或血管异常，导致免疫性破换、异常得血小板活化或血小板消耗。

妊娠期血小板生成减少不太常见，通常与骨髓相关疾病或营养缺乏有关。

在妊娠期间，最常见得血小板减少就是妊娠期血小板减少症，其约占妊娠期合并血小板减少得 80%。

妊娠期血小板减少症就是目前妊娠期最常见得血小板减少原因，其发病率约占妊娠女性得5%-11%。

虽然妊娠期血小板减少症得发病机制尚不确定，但目前认为其发生可能与血液稀释与血小板消耗增加有关。

临床考虑与推荐1、评估孕妇血小板减少得适宜检查方法就是什么？妊娠合并血小板减少症得鉴别诊断包括妊娠期血小板减少症、假性血小板减少、病毒感染、药物性血小板减少症、子痫、HELLP 综合征、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、弥散性血管内凝血、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征与先天性血小板减少症。

在详细得医疗、家庭史与体格检查得基础上，这些疾病通常都能够被诊断。

同时要注意目前使用得药物、血压、脾肿大、病毒血清学与适当得辅助实验室检查。

急性冠脉综合征合并慢性肾功能不全患者抗栓治疗面临的问题及优化策略（全文）急性冠脉综合征（ACS）是慢性肾功能不全（CKD）患者常见且危重的心血管事件，CKD患者近50％的全因死亡率归因于心血管疾病，而CKD 又是ACS患者死亡的独立危险因素，国内大规模注册研究显示，ACS患者大约至少13％存在中重度的肾功能不全。

合并CKD的ACS患者抗栓治疗一直是临床难点，对于抗栓药物在该类患者中的使用仍存在诸多问题。

合并CKD的ACS患者抗栓治疗策略的复杂性主要是因为CKD患者的出凝血机制均存在不同程度的异常。

首先CKD患者具有明显的出血倾向：（1）血小板功能异常是导致出血的主要原因。

尿毒症期患者血浆中的代谢产物及相关衍生物可抑制血小板功能，使得血小板膜上参与凝血过程的糖蛋白受体（主要GPⅡb/Ⅲa受体等）功能异常，明显影响血小板粘附与聚集；（2）血液透析对CKD患者血小板虽可通过清除尿毒素而了改善血小板功能，但透析膜作用又可导致血小板功能异常（膜受体减少）和或血小板数量减少（反复活化、机械损伤所致），这一病理过程为暂时性且可逆。

另外需要注意的是透析过程常规使用的肝素，即存在导致血小板数量减少的可能，又可直接影响凝血过程而导致出血风险增加；（3）CKD患者出血部位较多，最易出现消化道出血。

其次，CKD患者亦具有高血栓风险：（1）患者血液粘稠度增加：由于干体重计算的不准确，透析过程使体内水分丢失过多，有效血容量下降；过度利尿使血容量减少；高脂血症等。

（2）如糖尿病肾病等所致CKD，会出现大量蛋白质从尿中丢失，导致机体蛋白质代谢紊乱：小分子蛋白质丢失多呈负平衡；大分子蛋白质合成多呈正平衡。

从而出现小分子抗凝因子减少及大分子凝血因子增加。

另外纤溶及抗纤溶系统中纤溶酶原减少，纤溶酶抑制因子增加。

因此，对合并有CKD的ACS患者进行抗栓治疗时，上面两种倾向均需要关注。

ACS患者抗栓治疗前应对肾脏功能进行评估。

肌酐水平是评价功能的传统指标，但因其受诸多因素影响，目前临床多以估算肾小球滤过率（eGFR）来评价整体肾脏功能。

ACS患者一旦出现症状，给予阿司匹林并持续用药阿司匹林抑制血小板内TXA：合成，阻止TXA：引起的血小板聚集。

因为血小板不能产生新的环氧化酶，酶抑制可持续于整个细胞生存期（约10d)。

阿司匹林在血管内皮细胞阻止、抑制血小板聚集的前列环素合成。

内皮细胞能恢复环氧化酶的合成，因此阿司匹林的抑制作用可能短于在血小板的抑制作用。

阿司匹林口服的生物利用度约为70%，1-2h血浆浓度达高峰，半衰期随剂量增加而延长。

阿司匹林的抑制血小板作用是不可逆的，但由于每天都有新生的血小板形成，当新生血小板占整体的10%时，血小板功能可恢复正常，所以阿司匹林需每日维持服用。

阿司匹林使用原则：早期、持续、长期。

阿司匹林在75-325md时是一种有效的抗血栓制剂，30md基本无效。

没有资料显示长期使用小剂量是否优于大剂量，但是60md 不能即刻生效。

ACS急性期，阿司匹林使用剂量应在150-300md，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服，以达到迅速吸收的目的。

3d后改为小剂量阿司匹林50-150md长期服用。

阿司匹林的不良反应主要是胃肠道症状，并与剂量相关。

使用阿司匹林稀释液、肠溶剂或缓冲剂型，或联用H体拮抗药、抗酸药，可减少胃肠道反应。

阿司匹林过敏者应避免使用阿司匹林，恶病质或严重肝疾病者应慎用。

有出血性消化性溃疡者，可在直肠内安全使用阿司匹林栓剂。

氯吡格雷（波立维，泰嘉）：是新型ADP体拮抗药，其化学结构与噻氯匹定非常相似，与后者不同的是口服后起效快，不良反应明显低于噻氯匹定，在使用氯吡格雷患者中未见发生血栓性血小板减少性紫癜（TTP)的报道。

对于阿司匹林抵抗的患者或对阿司匹林过敏而禁忌的患者，氯吡格雷优选于噻氯匹定。

氯吡格雷初始剂量为300m，以后75md维持。

噻氯匹定（抵克力得）：是一种抗血小板药物，其作用机制与阿司匹林不同。

它抑制腺苷二磷酸（ADP)等诱导的血小板聚集，可能是改变血小板膜并阻断纤维蛋白原与其膜上糖蛋白体GPIIbnia之间的相互作用。

中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南中国急诊急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗血小板治疗的临床实践指南引言：急性冠状动脉综合征是一种严重的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死。

患者在急诊中往往需要紧急处理，其中抗血小板治疗是最重要的一环。

本文基于国内外文献和临床经验，总结了中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南。

一、抗血小板药物的选择：目前，常用的抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷。

根据患者具体情况，选择适当的抗血小板药物是十分重要的。

1. 阿司匹林:阿司匹林是急性冠状动脉综合征患者的首选抗血小板药物。

常用剂量为75-100mg/日。

对于对阿司匹林过敏或不能耐受的患者，可选择其他抗血小板药物。

2. 氯吡格雷：氯吡格雷是一个适用于急性冠状动脉综合征患者的另一种常用抗血小板药物。

对于有高风险特点的患者（如存在糖尿病、高龄、多支血管病变）或同时使用支架术的患者，可以考虑联合使用氯吡格雷与阿司匹林，减少心脏相关的不良事件。

二、抗血小板治疗的持续时间：对于急性冠状动脉综合征患者，抗血小板治疗的持续时间也是至关重要的。

根据不同患者的风险评估，抗血小板治疗的持续时间会有所不同。

1. 高危患者：对于高危患者，一般需要至少12个月的双抗血小板治疗，并且要根据患者的临床情况进行密切监测。

治疗的剂量和使用的药物也需要根据患者的情况进行调整。

2. 低危患者：对于低危患者，可以根据具体情况考虑适当缩短抗血小板治疗的持续时间。

但是，一般仍建议至少6个月的抗血小板治疗。

三、抗血小板药物使用策略：除了选择合适的抗血小板药物和确定治疗持续时间之外，还需要制定合适的抗血小板药物使用策略，以确保患者获得最佳的治疗效果。

1. 急诊期间使用抗血小板药物：在急诊期间，患者需要尽早使用阿司匹林，并考虑使用300mg的负荷剂量，以迅速达到治疗效果。

此外，对于有PCI需求的患者，应在术前72小时内使用氯吡格雷，并酌情考虑300mg的负荷剂量。

指南妊娠合并血小板减少Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GTA C O G最新指南：妊娠合并血小板减少2016年9月，美国妇产科医师学会(ACOG)发布了关于妊娠合并血小板减少的实践简报。

血小板减少是妊娠期女性一种常见的疾病，其发病率约为7%～12%。

在非妊娠期，血小板计数的正常范围是165～415×109/L。

通常情况下，在妊娠期，血小板减少被定义为血小板计数小于150×109/L。

但是，孕妇的血小板水平一般会随着妊娠月份的增加而减少，在妊娠的最后几个月，妊娠女性的血小板水平显着低于非妊娠女性。

因此，这样定义血小板减少症是有点武断的，且不一定与临床上相关。

为了减少自发性出血的风险，指南建议对于血小板小于10×109/L或血小板计数小于50x109/L且需要手术的患者，都应输注血小板。

血小板减少一般是由于血小板破坏增加或生成减少所致。

在妊娠期，多数血小板减少是由于血小板破坏增加所导致。

血小板破坏增加可能是源于大量出血或血管异常，导致免疫性破换、异常的血小板活化或血小板消耗。

妊娠期血小板生成减少不太常见，通常与骨髓相关疾病或营养缺乏有关。

在妊娠期间，最常见的血小板减少是妊娠期血小板减少症，其约占妊娠期合并血小板减少的80%。

妊娠期血小板减少症是目前妊娠期最常见的血小板减少原因，其发病率约占妊娠女性的5%-11%。

虽然妊娠期血小板减少症的发病机制尚不确定，但目前认为其发生可能与血液稀释和血小板消耗增加有关。

临床考虑和推荐1.评估孕妇血小板减少的适宜检查方法是什么妊娠合并血小板减少症的鉴别诊断包括妊娠期血小板减少症、假性血小板减少、病毒感染、药物性血小板减少症、子痫、HELLP综合征、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、弥散性血管内凝血、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征和先天性血小板减少症。

在详细的医疗、家庭史和体格检查的基础上，这些疾病通常都能够被诊断。

急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议本建议主要涉及高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）、脑血管疾病、近期消化道出血病史、糖尿病、肾功能不全、痛风或高尿酸、缺铁性贫血、血小板计数低、冠状动脉旁路移植术（ coronary artery bypassgrafting, CABG）及非心脏外科手术围术期等 12类特殊人群的抗血小板治疗。

高龄患者的抗血小板治疗年龄大于 75岁为高龄；，替格瑞洛在≥ 75岁患者中的 TIMI 大出血风险明显高于氯吡格雷；建议一：对于年龄≥ 75岁的 ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。

用法： 75 mg、 1次/d ，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。

建议DAPT疗程为12个月。

溶栓治疗患者的抗血小板治疗溶栓药物可使不稳定的粥样硬化斑块破裂处及受损内膜裸露更多，促进血小板活化、聚集，短期内更易形成血栓，而溶栓药物本身具有促血凝作用，可能导致凝血酶从血栓内释放，再次形成血栓。

据文献报道，溶栓治疗后仍有15%～ 20%的患者复发心肌缺血或冠状动脉再闭塞。

因此，抗血小板治疗对增强溶栓药物的作用及预防早期再闭塞有着十分重要的作用。

溶栓治疗合并严重出血并发症的发生率约为1%～ 5%。

在相关临床观察数据分析者得出，溶栓患者合并阿司匹林肠片，不增加出血；在同时使用氯吡格雷联合阿司匹林治疗可明显降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件发生率，且，且不增加 TIMI 大出血或小出血的发生率。

建议二：1. STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗：阿司匹林负荷量 200~300 mg（嚼服），随后100 mg/d ；≤ 75岁者给予氯吡格雷 300 mg负荷剂量（＞75岁者不予负荷剂量），随后75 mg/d ，持续治疗至少 12 个月。

2. STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI 的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓 48 h 后使用替格瑞洛。