基础体温表 可直接打印

质控分析及整改措施护理质控分析及整改措施一、基础护理存在问题：1、病人指甲脏、胡须长。

2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。

3、实际吸氧流量与医嘱不符。

4、床头卡填写错误。

5、床单元不洁。

缺陷分析：1、护士工作责任心不强。

2、基础护理工作落实不到位。

3、未严格按操作流程工作。

4、护士长督查力度不够，检查不仔细。

整改措施：1、加强护士责任心，工作认真、仔细。

2、加强基础护理。

3、加强安全意识，严格按护理规范执行。

二、整体护理存在问题：1、病人不知用药知识。

2、病人不知责任护士、护士长。

3、患者健康教育不到位。

缺陷分析：1、护士工作责任心不强。

2、健康教育制度落实不到位。

3、护士长督查力度不够。

整改措施：1、加强护士责任心的教育。

2、认真落实健康教育制度。

3、护士长加大督查力度。

三、消毒隔离存在问题：1、吉尔碘无打开时间、过期。

2、医疗废物处理不规范。

3、配置的液体无加药时间，加药时间大于 2 小时。

缺陷分析：1、护士工作不认真，未按操作流程工作。

2、护士院感意识不强。

3、护士长督查力度不够。

整改措施：1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。

2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。

3、护士长加大督查力度。

四、病区管理存在问题：1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。

2、陪护多、坐、睡床上。

3、高危药品登记本记录不及时。

4、病房使用电饭锅。

5、使用非医院配制的被褥。

缺陷分析：1、护士责任心不强，制度落实不到位。

2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。

3、护士长督查力度不够。

整改措施：1、护士长加大督查力度。

2、加强病房管理，让病人参与病房管理。

3、加强护士责任心的教育。

4、高危药品按规范管理。

护理质控分析及整改措施一、基础护理存在问题: 1、病人指甲脏、胡须长。

2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。

3、实际吸氧流量与医嘱不符。

医院信息管理系统’’（医生站、护士站部分）操作手册2013.04.20目录第一部分：医生工作站 (1)一、门诊部分1、电子病历2、电子处方3、联合用药4、导出门诊日志5、存入模板6、门诊退药或退费7、非药医嘱的维护二、住院部分1、长期用药医嘱2、临时用药医嘱3、非药医嘱4、停某药或全停5、住院病历6、修改病历或续写病程录7、医嘱查询、费用查询8、出院病人查询三、说明一、病区设置1、用法编码2、给药方法3、非药标准医嘱二、床位管理1、床位维护2、床位分配三、医嘱管理1、医嘱录铰2、医嘱停止3、常用收费项目维护四、辅助管理1、未记账处理2、费用录入3、手工摆药4、医嘱查询5、费用查询五、医嘱传送六、领药单1、领药单2、发药查询3、退药查询七、医嘱退药录入八、医嘱执行单医生工作站操作说明一、门诊部分1、电子病历1）同时录入电子病历和电子处方：登录医生工作站→医生工作站→处方校录→增处方→录入病人基本信息→点击右上方“录入病历”（也可以选择模板：在弹出的“病历信息录入”里，点击“标准”，找到需要的模板，双击之，再做相应的修改即可）→完成门诊电子病历→保存→录入药品→保存（勾选“打印处方”），把病人姓名和就诊号的后4位数写在处方上，交给病人到收费处交钱。

病人一旦缴费，则处方信息不可更改。

2）先录电子处方，再补录电子病历：登录医生工作站→医生工作站→处方校录→门诊病人→查处方→设置时间→点击处方空白处上方的“查询”按钮→点击“病人姓名”，带出已录入的电子处方信息→点击“病历”，完成门诊病历→保存。

病人一旦缴费，则电子处方信息不可更改；一旦保存补录的电子病历，则病历内容不可更改。

注意：目前暂定，门诊电子病历可以在48小时内补录或修改。

2、电子处方登录医生工作站→医生工作站→处方校录→门诊病人→增处方→录入病人基本信息→录入药品→保存→弹出处方签（勾选“打印处方”），记下后4位号码，交给病人到收费处交钱。

注意：“总量”是计费的依据，与其前面的“单位”一致；“小包剂量”为用法提供依据；“一次量”是单次实际用量，与其后面的“单位”一致，数量可以修改。

形状记忆高分子材料引言形状记忆高分子材料（SMP）作为一类智能材料，因其可以在适当的刺激条件（如温度、光、电磁或溶剂等）下，响应环境变化，而相应发生形状转变的能力，为解决科学技术难题带来了一种新的方法。

1950年，第一次报道了具有形状记忆效应的交联聚乙稀聚合物，并在文中描述了具体的表征方法。

这类形状记忆高分子材料与其它形状记忆材料如形状记忆合金和陶瓷相比，具有变形量大、赋形容易、响应温度易于调整，质量轻、价格低、以及易加工成型等优点。

而且易于设计成具有良好的生物相容性、可生物降解性的生物材料，比如手术缝合线、支架、心脏瓣膜、组织工程、药物释放、矫形术及光学治疗等。

1.形状记忆高分子材料的分类SMPs根据刺激响应的不同可分为热致型，电磁致型，光致型，化学型以及水致型，其中热致型是研究最广也是研究最成熟的一种高分子材料。

热致型SMPs 由固定相和可逆相两部分组成，其中固定相通常是由化学交联或物理交联点构成，其可以决定初始形变；可逆相通常由结晶结构构成，可随温度变化而进行可逆的软硬化转变。

1.1 热致型SMP热致型SMP是指材料在初始条件下开始受热，当加热温度达到相转变温度时，同时给材料施加外应力，然后再外力不变的情况下，将温度迅速下降至室温，材料会保持暂时形状，即使在撤去外应力后材料依旧可保持这种状态，直到再次在无应力条件下加热，温度再次达到相转变温度时，材料才会自发地恢复到初始形状。

以聚氨酯为例其可以通过改变嵌段共聚物的成分和比例，来改变聚氨酯材料物理化学性质、生物相容性、组织相容性,以及可生物降解性质。

形状记忆聚氨酯由软段和硬段组成，其中硬段主要由二异氰酸酯和扩链剂组成，因此刚度比较大，抑制了材料变形过程中大分子链的塑性滑移;软段主要由聚酯多元醇或聚醚多元醇等线性分子组成，因此能够进行较大的形变.一般情况下，在温度增加到软段的转变温度之上时形状记忆聚氨酯材料处于高弹态,而且软段微观布朗运动的加剧，致使材料容易变形，此时因为硬段还处于玻璃态，所以阻止了分子链滑移的同时产生了一个内部的回弹力；当温度从冷却的温度增加到软段的转变温度以上时，硬段储存的应力释放，进而导致了材料能够回复到初始形变。

护理技术操作考核评分标准表目录1.皮下注射技术考核评分标准2.血糖监测技术考核评分标准3.口服给药法考核评分标准4.静脉采血技术考核评分标准5.患者搬运法考核评分标准6.静脉注射法考核评分标准7.口腔护理技术考核评分标准8.密闭式静脉输液技术考核评分标准9.静脉留置针技术考核评分标准10.插尿管技术考核评分标准11.拔尿管技术考核评分标准12.大量不保留灌肠技术考核评分标准13.保留灌肠技术考核评分标准14.输液泵/微量输注泵的使用技术考核评分标准15.体温的测量与观察考核评分标准16.脉搏的测量与观察考核评分标准17.呼吸的测量与观察考核评分标准18.无创血压的测量与观察考核评分标准19.氧气吸入技术考核评分标准20.密闭式静脉输血技术考核评分标准21.洗手考核评分标准22.轴线翻身法考核评分标准23.患者约束法考核评分标准24.动脉血标本采集技术考核评分标准25.经鼻/口腔吸痰法考核评分标准26.经气管插管/气管切开吸痰法考核评分标准27.雾化吸入疗法考核评分标准28.痰标本采集法考核评分标准29.心肺复苏基本生命体征支持术考核评分标准30.心电监测技术考核评分标准31.血氧饱和度监测技术考核评分标准32.除颤技术考核评分标准33.换药技术考核评分标准34.无菌手套的使用技术考核评分标准35.无菌盘（区域）的布置考核评分标准36.无菌持物钳（干式/湿式）使用考核评分标准37.取无菌溶液技术考核评分标准38.无菌容器使用技术考核评分标准39.无菌口罩的使用技术考核评分标准40.胃肠减压技术考核评分标准41.肌内注射技术考核评分标准42.咽拭子标本采集法考核评分标准43.皮内注射技术（药物过敏试验）操作流程44.留置胃管技术考核评分标准45.拔胃管技术考核评分标准46.物理降温法（酒精擦浴）考核评分标准47.患者入院护理考核评分标准48.患者出院护理考核评分标准49.“T”管引流护理技术考核评分标准50.膀胱冲洗护理技术考核评分标准51.脑室引流的护理技术考核评分标准52.胸腔闭式引流的护理技术考核评分标准53.会阴消毒技术考核评分标准皮下注射技术考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：主考教师：考核日期：主考教师：考核日期：静脉采血技术考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：患者搬运法考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：静脉注射法考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：口腔护理技术考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：密闭式静脉输液技术考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：静脉留置针技术考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：插尿管技术考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：拔尿管技术考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：大量不保留灌肠技术考核评分标准主考教师：考核日期：保留灌肠技术考核评分标准主考教师：考核日期：输液泵/微量输注泵的使用技术考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：体温的测量与观察考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：主考教师：考核日期：主考教师：考核日期：无创血压的测量与观察考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：氧气吸入技术考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：密闭式静脉输血技术考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：洗手考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：轴线翻身法考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：患者约束法考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：动脉血标本采集技术考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：经鼻/口腔吸痰法考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：经气管插管/气管切开吸痰法考核评分标准科室：操作者姓名：职称：总分：主考教师：考核日期：雾化吸入疗法考核评分标准。

蓝蜻蜓医院感染实时监控管理系统招标技术要求克拉玛依市中心医院2015年5月4日一、功能介绍1基本功能描叙：系统所有数据可以从医院现有系统中自动提取、导入和手工录入。

1.1医院感染病例监测：主要涉及感染病人资料、疾病诊断、感染情况、易感因素、细菌培养等内容的录入、查询，以及各类医院感染统计报表；可从医院信息系统（HIS、CIS、LIS等系统）自动提取、导入或手工录入病人基本资料及感染相关信息。

1.2手术部位感染监测：与医院信息系统（HIS、CIS、LIS等系统）对接，并自动采集全院所有手术病历，并按科室、医生、手术等分别统计出相应的报表。

自动计算外科手术危险指数、统计医生感染专率、及一类切口外科手术调查表。

打印监测报告单和各类统计图表和报表。

1.3ICU监测病人感染监测：系统自动生成ICU病人日志，自动获取留置导尿管病人数、中心静脉插管病人数、使用呼吸机病人数等，并提供临床等级评分表。

同时自动计算ICU感染率、感染例次数，并且能够按感染部位分类统计等。

也提供了按科室、年月、病原体调查、病原体与抗菌药物敏感等相应的统计报表。

1.4高危新生儿感染监测：主要对于高危新生儿（HRN）的病人进行目标性监测，与医院信息系统（HIS、CIS、LIS等系统）对接，系统自动生成高危新生儿日志；并可按年月或体重分别统计新生儿患者医院感染发生率、感染病例次率、病人日感染人次率、调整日感染人次率、病人日感染例次率、调整日感染例次率、脐/中心静脉插管使用率、脐/中心静脉插管相关血液感染率、呼吸机使用率、呼吸机相关肺炎感染率等，该模块支持自动与手工两种操作模式，所有报表支持直接打印或导出excel。

1.5抗菌药物监测：根据《抗菌药物临床应用指导原则》自动监测全院抗菌药物使用情况，自动计算抗菌药物的使用率、使用强度、Ⅰ类切口0.5到2小时给药率等；自动统计使用目的、联合用药、治疗性用药送检率情况,自动统计越权用药情况；自动生成科室用药量排行，医生用药量排行，药品使用量排行等报表；1.6环境卫生学监测：由检验科人员或医院感染工作人员录入医院消毒卫生学监测的检验结果，软件可对监测结果自动评价，并打印监测报告单和各类统计图表和报表。

护士岗前培训PDA的运用札记一、PDA的优势可移动性PDA是掌上型计算机，造型小，携带方便，可直接在病人床边进行信息的采集、录入、查询及医嘱的执行，实现了护士工作站在患者床边的扩展与延伸，它的使用减少了护士往返病房与护士站之间的需求，最大程度得实行了床边工作制，最大限度地拉近了护士与病人的距离。

加强了查对环节，减少了护理差错的发生以往对患者身份的识别仅仅依赖于查看床头牌、呼叫床号姓名或让患者主诉姓名，PDA的使用后增加了二维码的识别技术和进行药物及腕带的双重扫描制度，进一步落实了身份的核查和用药安全，实现了医嘱的闭环执行。

我院护理部的病人问卷调查结果也显示，感受到护士有打错针、发错药的病人数从20xx年的99人，占被调查人数的3.0%，降至2012年的47人，占1.3%。

同时，PDA的使用也减少了以往繁琐的签名工作，护士通过移动护理信息系统使用自己各有的用户名、密码登陆，执行医嘱时对药物及腕带的扫描后，系统将自动生成医嘱执行时间并签名，这样确保了医嘱的准确性，有效地防止医嘱的漏执行，也减少了大量长嘱手签的繁琐，同时也使得医嘱的执行有据可查。

护理信息的及时录入与查询，减少了基础护理工作量在未使用PDA以前，生命体征的测量需要护士根据医嘱或病情备生命体征本，然后护士测量完好在床边记录好再回护士站进行录入，使用PDA后，护士在床边采集完生命体征的数据可即刻在床边将数据输入，而系统可即时生成体温单、血压单等护理表格。

而生命体征本也不需要专人准备，系统可以通过病人的情况和医嘱自动生成所需要测量生命体征的项目，护士只需要点击查询各个项目就可以看到所需要测量各项生命体征的病床号。

简化了护理文书，提高了工作效率PDA配有固定的模板，通过PDA可以在病床边进行护理文书的录入，减少了大量的手写工作量，让护士有更多的时间陪在病人床边与患者沟通、健康宣教和观察病情。

各项检验和检查的查询，有利于护患沟通过去，患者需要查询检查或检验报告时，护士需要回到护士站查阅，在工作比较忙的情况下有些护士甚至不愿意回护士站查询，或是让患者自己询问医生。

湖南省医疗机构护理文书书写规范第一章护理文书书写基本要求1.护理文书是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。

书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。

进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任相关专科工作的实际情况，认定后书写护理文书。

3.护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。

电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应护理人员手写签名。

已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。

4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书书写应当使用中文和医学术语（收治外籍患者除外）。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录。

计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。

6.护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。

每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号；底栏有页码，设置于各表格底部居中。

7.因抢救患者未能及时书写护理记录时，值班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

8.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。

9.本《规范》附表格式护理文书参考样式及相关护理评估指导工具，各医疗机构可结合实际情况和专科特点，在工作中参考使用；并结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率。

第二章护理文书书写内容与要求第一节病历归档护理文书病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部《病历书写基本规范）（2010年版）及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号）中明确规定的书写内容：包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单等，纳入住院病历（出院病历）管理。

HIS(LIS、PACS、ＲIＳ、EMR）系统解决方案一、定义说明医院信息系统(Ｈosｐitａl Iｎformaｔｉon System，ＨＩS）,利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。

实验室信息管理系统（Lａｂｏｒaｔory Informatｉon ManａgｅmenｔSysteｍ, LＩＳ）,是专为医院检验科设计的一套信息管理系统,能将实验仪器与计算机组成网络,使病人样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发,实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理.有助于提高实验室的整体管理水平,减少漏洞，提高检验质量.医学影像存档与通讯系统（Pｉcture archivｉｎｇaｎd comｍunicａｔion sｙsteｍs, PＡC Ｓ）,是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。

放射信息管理系统(Radioｉｏgy infoｒmatｉon syｓtem，RIＳ）,是优化医院放射科工作流程管理的软件系统,一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。

电子病历（Eｌectronic Medｉcal Rｅcoｒｄ, EMR),是指将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式，它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势,目前改领域研究已成为一个新的研究应用热点.二、概述医院信息系统（HIS)是一个庞大而复杂的现代化信息管理系统,它包含财务、人事、住院、门诊、挂号、医技、收费、分诊、药品管理等多个子系统，经过多年的发展,ＨIS系统被赋予更多的功能：随着医院内部业务流程的不断梳理和整合，ＨIＳ与LIS,PＡCS,RIＳ，ＥMR等外围模块不断融合;随着卫生信息化的内涵与外延不断扩展,HIS与社保,医保,甚至银行系统的业务及数据交互越来越频繁。

最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。

它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。

是法律的可靠证据。

有门（急）诊病历和住院病历两种。

住院病历包括:体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。

病历书写应遵循以下原则。

一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。

病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。

病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。

病历也是具有法律效力的医疗文件.电子病历与纸质病历具有同等效力。

因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。

病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

计算机打印的病历（电子病历)应当符合病历保存的要求。

2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确;书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

3．病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。

详细需求１、项目简介按照浦东新区中医院信息化建设规划要求，信息化建设已开始从以经济管理为重点，转变为以临床业务为核心。

作为临床信息化的建设基础，医院就所需的医生工作站系统及电子病历系统采购，并要求所采购的系统足以支撑未来的临床业务发展。

2、采购范围临床业务医生工作站系统及电子病历系统；与医院原有系统的接口开发，并预留未来新建系统的软件接口；项目的实施和管理；产品培训等。

此次采购系统的支持系统软件（操作系统、数据库、中间件软件等）不在此次采购范围，但是提供商必须提供其医生工作站和电子病历系统所需完整的支持系统要求。

供应商的报价若与终端数相关，则须支持我院上线100台终端设备（目前预测住院医生工作站25台、住院护士工作站5台、门急诊医生工作站52台）。

3、项目要求3.1、总体要求：支持全院所有临床科室门急诊、住院的日常临床诊疗工作。

该系统必须具有电子病历、安全治疗、医疗质量控制、医疗费用控制等功能，符合“上海市综合医院管理评估标准”以及“上海市医生工作站软件功能规范”所规定的其他要求。

符合卫生行政部门有关病历书写有相关法规、规范要求，并具备根据院方实际工作需要本地化修改完善的条件。

软件系统需要具有先进的体系结构，合理的数据结构和充分的升级空间必须支持基于WEB的统计、查询和浏览；支持局域网内的联机事务处理，联机查询和统计分析处理，不能影响医院其他业务的正常运行有良好的操作界面、参数化管理方便，具有较强的扩展能力，便于增加新功能、新业务。

能够根据业务需要，灵活设定每项功能的操作权限。

具有符合卫生主管部门和医院医务科要求的临床病历质量控制功能（可配置调整），提供对病程录的续打功能。

医生工作站系统要与医院的HIS系统进行无缝集成，并且要确保预留LIS、RIS/RIS系统的相应接口，免费进行系统融合。

具备报警、提醒功能（合理用药、病历书写提醒等）。

规范权限管理，保障医院电子病历系统的数据安全与可靠。

支持表格式、文本式、表格文本混合，共计三种方式的病历编辑功能，便于医生输入。

医务人员培训工作计划____第三人民医院培训计划培训时间：____年____月____日-____年____月____日培训地点：____第三人民医院住院医生和护士办公室培训科室：全院医生护士培训对象：医生、护士培训内容：医生、护士工作站使用讲解医生工作站系统知识工作站的基本操作流程(如。

登陆，各功能模块的进入、返回、切换)。

工作站各模块的功能说明(简明扼要地阐述各模块的功能)。

医生工作站各模块功能之间的联系，如。

如何导入检验、医嘱；住院病历、病程记录、出院小结之间的联系。

工作站之间的联系。

电子病历的小工具及使用注意事项。

个人及科室文本模板的使用和维护。

打印功能(续打使用)。

医生工作站基础功能病历资料：修改病人基本信息。

完整地填写住院病历(主诉，病史，体格检查，辅助检查、初步诊断、入院诊断)。

书写病程记录(病程记录的新增，标题的选择，模板的使用、病程记录的选择打印、续打)。

填写谈话记录。

填写会诊申请、会诊记录，会诊流程查看。

填写出院小结。

填写死亡资料。

病历一览。

如何查看病人历次住院的所有病历文书。

其他：如何将归档病历召回申请。

如何借阅已归档的病历。

如何修改____。

如何维护个人模板。

护士工作站基本功能常用功能：如何切换工作站。

如何使用体温单录入、按周期打印体温单。

如何使用体温单整体录入、主数据录入。

填写护理单据(护程录、危重单、入院评估、出院评估)。

文本模板维护。

培训类型：用户____培训培训目的：医生了解普通医生工作站的功能。

护士了解普通护士工作站的功能。

熟悉普通医生工作站的操作流程及与其他工作站的联系。

医务人员培训工作计划（二）为提高医务人员整体素质和医疗水平，规范我站医务人员的医疗行为，保证医疗安全，经研究决定，制定医院业务培训学习工作计划。

一、学习对象：全院医务人员二、培训计划：1、集中学习与自学结合①各临床科室、医技科室每月讲课一次，各科每月初制定本科室的培训计划，包括讲课题目及讲课时间。

最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证.它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。

是法律的可靠证据。

有门(急）诊病历和住院病历两种。

住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等.病历书写应遵循以下原则。

一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案.病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。

病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据.病历也是具有法律效力的医疗文件。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。

病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。

2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。

护理信息化在护理临床中的应用张馨① 黄筱元①①广西壮族自治区人民医院胃肠·外周血管外科，530000，摘 要 基于我国护理信息化的发展现状，结合护理信息化在优质护理服务中的应用及优势，强调护理信息化在护理临床中的重要应用，并提出现阶段护理信息化的不足及对未来护理信息化的展望。

关键词 护理信息化 临床 应用随着医疗卫生领域信息技术的日益广泛与深入应用，自20世纪60年代开始，一门将计算机科学、信息技术与生物医学科学融合起来的新兴边缘科学——医学信息学（Medical Informatics）蓬勃发展起来。

护理信息学是其不可缺少的部分，护理信息学是一门综合学科，包括护理科学、计算机科学及信息科学，用于识别、收集加工和管理数据与信息，以支持护理实践、管理、教育、研究及护理知识的扩展[1,2]。

护理信息化改变了传统的护士工作模式，对于贯彻以病人为中心的护理理念，提高临床护理质量和科学化水平起到积极的推动作用，下面就护理信息化的临床应用综述如下。

1 我国护理信息化发展现状我国护理信息学发展比较晚，20世纪70年代，计算机开始应用于我国医院管理；20世纪80年代中期，随着医院管理系统的研发技术应用于护理工作中，尤其在协调管理各方面工作，信息传输以及数据处理等发挥重要作用；20世纪90年代起，国务院各部委以“三金”工程为基础进行全国金字系列信息化建设，卫生部则开始着手于建设“金卫工程”，即国家卫生信息网，以加强卫生事业的宏观调控和微观管理[3]；20世纪90年代中后期，随着金卫工程的推进，医院护理信息系统的开发和应用在全国迅速发展；特别2008年中国医院协会信息管理专业委员会（CHIMA）成立了护理信息学组，促进信息科技在护理领域的应用，推动中国护理信息化的发展，标志我国护理信息学的发展进入一个新纪元[4]。

虽然我国护理信息化发展迅猛，但应用水平低。

2007年卫生部统计信息中心对全3765所医院（三级以663家，三级以310家）进行了信息化现状调查，结果显示：属护理信息系统范畴的住院护士工作站系统、医嘱处理系统和门急诊护士工作站系统已经分别占到 64.89%、55.75%和 36.39%[1]，但事实上由于各种原因利用护士工作站开展的工作并不多，如自动生成护理执行单、收集护理观察记录、制定护理计划、实施病人监控等并没有启用。

最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。

它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。

是法律的可靠证据。

有门（急）诊病历和住院病历两种。

住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。

病历书写应遵循以下原则。

一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。

病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。

病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。

病历也是具有法律效力的医疗文件。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。

病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。

2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。

病案信息技术士《基础知识》试题及答案解析[单选题]1.不具有法律作用的是()。

A.病案计（江南博哥）分表B.病案首页C.手术记录D.各种同意书和通知书E.出院记录参考答案：A参考解析：病案是一种不可分物。

以住院病案为例，可由病案首页、住院志（记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查记录、各种知情同意书、麻醉记录单、手术及护理记录单、病理资料、出院记录病程记录、疑难病案讨论记录、会诊意见、上级医师查房意见等一系列主观和客观的记录组成，从诉讼法的角度，一份病案的完整与否直接影响到其证明力的大小，所以在医疗管理活动中十分强调病案的完整性。

BCDE四项均属于住院病案的组成成分，在诉讼中具有法律作用。

因此答案选A。

[单选题]2.近年来病案首页信息的利用被延伸到()。

A.医疗工作的参考B.科学研究的第一手资料C.临床教学的活教材D.统计工作的原始数据E.医疗费用结算的依据参考答案：D参考解析：病案首页信息包括：①患者身份证明资料；②患者入院情况；③门/急诊及入院诊断；④出院诊断及出院情况、手术情况；⑤住院费用项目。

病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容，是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据。

它的作用不断延伸、扩展，对病案首页信息数据进行统计分析，可为医院的管理和决策提供依据。

[单选题]4.对病案负有直接责任的人员不包括()。

A.医院管理人员B.医师C.护士D.营养医师E.后勤人员参考答案：E参考解析：对病案负有直接责任的人员包括：①医院管理人员；②医务人员，包括医师、护士和医技人员；③病案信息管理人员；ABCD四项均属于对病案负有直接责任的人员。

因此答案选E。

[单选题]5.查询病案的第一步是检索()。

A.患者的工作单位B.患者姓名C.患者的住址D.患者的病情E.患者的诊断参考答案：B参考解析：我国的患者基本信息索引的排列方法主要采用患者姓名索引排列，因此查询病案的第一步是检索患者姓名。

HIS(LIS、PACS、RIS、EMR）系统简介一、定义说明医院信息系统（Hospital Information System， HIS）,利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。

实验室信息管理系统（Laboratory Information Management System, LIS)，是专为医院检验科设计的一套信息管理系统,能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理。

有助于提高实验室的整体管理水平，减少漏洞,提高检验质量。

医学影像存档与通讯系统(Picture archiving and communication systems，PACS），是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。

放射信息管理系统(Radioiogy information system， RIS），是优化医院放射科工作流程管理的软件系统,一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。

电子病历 (Electronic Medical Record， EMR），是指将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式，它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势，目前改领域研究已成为一个新的研究应用热点。

二、概述医院信息系统（HIS)是一个庞大而复杂的现代化信息管理系统,它包含财务、人事、住院、门诊、挂号、医技、收费、分诊、药品管理等多个子系统，经过多年的发展，HIS系统被赋予更多的功能:随着医院内部业务流程的不断梳理和整合,HIS与LIS，PACS,RIS，EMR等外围模块不断融合;随着卫生信息化的内涵与外延不断扩展,HIS与社保，医保，甚至银行系统的业务及数据交互越来越频繁.HIS系统已成为医疗行业业务驱动,流程整合与服务能力提升的核心引擎系统。