基础体温表--可直接打印

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《山东省病历书写基本规范》()与病历有关旳法律、法规及规章、原则◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令7月1 ) ◆法规《医疗事故解决条例》(中华人民共和国国务院第351号令9月1日)◆部门规章● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔〕11号3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔〕193号9月1日)《卫生部有关下发住院病案首页旳告知》(卫医发[]286号1月1日)《处方管理措施》(中华人民共和国卫生部令第53号5月1日)《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔〕45号,1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(》(鲁卫医字[]105号)●医院: 病历检查评分原则病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成旳文字、符号、图表、影像、切片等资料旳总和, 涉及门（急）诊病历和住院病历。

它是有关患者疾病发生、发展、诊断、治疗状况旳系统记录, 是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情旳具体观测所获得旳资料, 通过归纳、分析、整顿、书写而成旳档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整顿后归档则为病案。

不是所有医疗活动过程中形成旳文字、符号、图表等资料都是病历资料, 如入院证、申请单和病理切片、X线片。

病历价值反映病情: 疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量旳文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息鉴定法律责任旳根据付费凭据体现医疗发展史病历单纯为医院管理、医教研服务旳时代已经结束, 而在解决医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时旳原始证据作用及在医保医疗付费时旳凭据作用日显突出病历书写质量旳规定不再只是医院加强医疗质量内部监督管理旳需要, 更核心旳是病历质量将面对旳是来自患者及社会旳挑剔以及法律法规旳约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注旳热点病历意义培养医师思维旳基本措施, 提高业务水平旳途径检查临床医师实际工作能力旳原则之一, 它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、体现能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度旳理解执行状况。

电⼦病历操作说明医⽣站电⼦病历模式分析建议及总结⼀、医⽣站的模式建议当需要对病⼈采取相对复杂或较长时间诊治的情况，都需要将病⼈收治⼊院，因此住院诊治的过程也相⽐门诊更加复杂。

门诊诊治通常是门诊医⽣独⽴完成，⽽住院则是在医⽣、护⼠的紧密配合下完成，所以我们称为住院医护过程。

3.1.3.1 重点解释：在门诊诊治过程中已经解释的内容不再重复：1、在院病⼈：当前正在住院的病⼈。

留院观察病⼈虽然多数情况下属于门诊病⼈(在某些医院同时存在住院留观的情况：病⼈属于住院病⼈，但不建⽴住院病案，不分配住院/病案号)，由于其诊治过程和正常住院基本⼀致。

2、病案⾸页：综合概括地反映病⼈⼀次住院基本情况、诊断情况、⼿术治疗情况等信息的记录；是统计医疗⼯作质量的重要资料。

3.1.3.2 过程简述：总体上住院医护的过程可以概括为：医⽣开医嘱、书写病历(含下诊断)，护⼠校对执⾏医嘱、记录护理⽂件，同样也可能发⽣诊断⽂书的情况。

为了更加明了地说明主要的过程，我们省略了病历过程中的下诊断、辅助诊断，开医嘱过程中的提阅参考等过程。

1、书写电⼦病历和护理病历：住院病历相⽐门诊病历复杂得多，医⽣在病⼈住院期间需要根据病⼈的各种变动(⼊出转和经治医⽣变动)记录书写各种病历。

典型的情况如下：3 出院出院⼩结必须，且书写⼀份4 其他护理病历医院各个科室会有科室特定的护理病历书写模板，例如产科的分娩经过记录、婴⼉护理记录等，须根据科室提供上来的格式制作2、填写⾸页：医⽣在病⼈出院、转院或死亡后，应进⾏病案⾸页中相关信息的填写，主要包括病⼈信息的补充说明、疾病诊断和疾病转归(治疗效果)的填写(可以从病历记录的诊断中提取)、诊断符合情况填写，有⼿术的⼿术记录及⼿术切⼝愈合情况的填写。

3、下达医嘱、医嘱校对及医嘱的调整：下达医嘱是医⽣除病历书写外的另⼀重要⼯作；按医嘱的期效，住院医嘱分为长期医嘱和临时医嘱；在⼿⼯过程中，医⽣通常将医嘱⾸先书写到医嘱本中；软件中直接在医⽣站中下达。

2021年护理人员培训计划(通用12篇)为使新入职护士能尽快适应护士的角色，胜任护士工作，提高其业务能力和服务水平，从而提高护理质量，增加患者满意度。

根据大外科实际情况，结合卫计委《新入职护士培训大纲》试行要求，特制定如下培训计划。

一、培训对象年院校毕业后新进入护理岗位工作的护士二、培训目标1.掌握从事临床护理工作的基础理论、基础知识和基本技能；2．具备良好的职业道德素养、沟通交流能力、应急处理能力；3.增强人文关怀和责任意识，能够独立、规范地为患者提供护理服务。

三、培训内容按新入职护士培训大纲（试行）要求四、培训方式1.大科集中培训，以授课、视频、操作示教、自学相结合等进行培训。

2.各病区制定培训计划，实行一对一临床带教。

五、培训实施1．参加医院集中岗前培训，主要内容为医院院史、医疗法规、临床用血、爱婴知识等相关知识培训。

2.组织学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等，提高法制观念，知晓病人住院享有的知情权、选择权等法律知识。

3.组织培训护理各项规章制度、职业素质、沟通技巧、护理文件书写及护理安全等护理相关内容，提高护士服务意识和专业素质。

4.以示教员现场示教和视频播放等培训方式，组织27项基本护理技术操作及徒手心肺复苏操作培训，逐项反复练习，人人过关达标。

5.不定期进行抽查及考核业务能力。

每月临床抽考操作至少1次，每季度组织基础理论考核1次。

6.病区结合本专科特点制定详细的培训计划并落实，临床带教执行一对一方式，内容主要以临床基础护理为主，巩固基础知识。

7.新入职护士人手一册《新入职护士培训记录本》，填写轮转科室期间的培训及考核记录，并由带教老师书写鉴定，护士长审阅。

8.轮转期间，在每个科室完成个案护理病历1份。

要求对患者进行专业评估，提出主要的护理问题，从病情观察、治疗、心理护理、人文沟通及教育等方面提出有针对性的护理措施及有效性。

9.岗前培训考核记录在个人技术档案。

一、训练时间。

诊断学基础试题及参考答案一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1.正常成人静息状态下呼吸频率为A、16～20次/minB、20次／minC、＜24次/minD、12～20次/minE、l6～18次/min正确答案：D2.晕厥伴有心率、心律明显改变者，主要见于A、贫血B、心源性晕厥C、体位性低血压D、低血糖性晕厥E、偏瘫正确答案：B3.关于腹部体表标志，说法错误的是A、耻骨联合为腹部体表的下界B、脐是腹部四区分法的定位标志C、肋脊角为检查肾叩击痛的位置D、腹股沟韧带是寻找股动脉的标志E、腹直肌外缘为胸骨旁线的延续正确答案：E4.下列哪种病因所致发热为吸收热A、下肢动脉血栓形成B、夏季低热C、重度脱水D、鱼鳞病E、风湿热正确答案：A5.不属于阻塞性肺气肿的体征是A、语音震颤增强B、肺泡呼吸音降低，呼气明显延长C、肺下界和肝浊音界下降D、叩诊呈过清音、心浊音界缩小或不易叩出E、桶状胸正确答案：A6.早期机械性肠梗阻时，不出现A、频繁呕吐B、阵发性绞痛C、肠型及蠕动波D、肠鸣音减弱或消失E、腹胀正确答案：D7.右锁骨上窝听到血管杂音，最可能为A、颈静脉流入上腔静脉口径较宽的球部所产生的，属生理性B、锁骨下静脉狭窄C、右锁骨下动脉狭窄D、右颈动脉狭窄E、椎动脉狭窄正确答案：C8.肺部触诊语音震颤增强或减弱，哪项不正确A、大叶性肺炎语音震颤增强B、肺气肿语音震颤减弱C、重症肺结核语音震颤增强D、气胸语音震颤增强E、胸膜增厚语音震颤减弱正确答案：D9.有关骨髓穿刺术中的注意事项,叙述错误的是A、术前应评估凝血功能B、注射器及穿刺针均需干燥C、穿刺骨质遇到落空感时还需继续进针2-3cmD、取出骨髓液后需立即涂片E、做细胞形态学检查时约吸取0.1—0.2ml骨髓液正确答案：C10.男性，35岁，上腹部规律性疼痛5年，多于秋季出现。

1周以来每晚12点左右出现上腹痛，3小时前患者进食后突然出现持续性剧烈腹痛，以上腹正中为重，不敢呼吸，腹部查体：板状腹，全腹压痛（+），反跳痛（+），肝浊音界消失，肠鸣音减弱。

护理文书书写规范护理文书是医疗护理过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和。

它是医疗文书的重要组成部分，也是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。

为确保护理质量，护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，并严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷。

一、护理文书书写基本要求一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

二）使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。

三）由注册护士书写。

实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。

进修护士经医疗机构确认。

具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。

不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。

各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。

六）使用医学术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字书写日期。

日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）。

八）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。

应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。

做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

病历书写基本规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证。

它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。

是法律的可靠证据。

有门（急）诊病历和住院病历两种。

住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。

病历书写应遵循以下原则.一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。

病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。

病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据.病历也是具有法律效力的医疗文件.电子病历与纸质病历具有同等效力。

因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。

病历书写应遵循以下基本规则和要求:1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。

2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确,语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确;书写不超过线格;在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。

护理文书书写规范一、执行依据根据卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号）卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发【2010】125号）自贡市卫生局《关于在全市医疗机构推行统一表格式护理文书的通知（自卫发【2010】105号）文件要求制定本规范。

二、护理文书书写基本要求护理文书：是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。

护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单。

（一）护理文书书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（三）应当使用中文、医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。

在书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨。

1、同行改错可不签名和时间。

如：患者自述心慌不是适，遵医嘱。

2、在错字上面改错，修改人应签名并注明修改时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

如：患者自述心慌不是李力2011.5.20 16:00，遵医嘱。

3、上级护理人员审查修改下级护理人员书写的病历用红色笔修改，签名，并注明修改人职称或职务、修改时间。

如：患者自述心慌不是李力主管护师2011.5.20 16:00，遵医嘱。

（五）应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。

实习护理人员、试用期护理人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。

进修护理人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

三、体温单（一）体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况。

护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。