关于呼吸系统疾病大概述(doc 41页)第六章呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染【病史采集】1．诱因：受凉、劳累。
2．症状：（1）全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。
（2）局部症状：鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。
【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。
2．专科检查：（1）鼻、咽腔粘膜。
（2）扁桃体。
（3）喉部。
（4）颌下淋巴结。
【辅助检查】1．血象：白细胞计数及分类。
2．病毒分离和病毒抗体检测。
3．细菌培养。
【诊断要点】1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。
3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。
病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。
【鉴别诊断】1．流行性感冒。
2．过敏性鼻炎。
3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。
4．奋森咽峡炎。
【治疗原则】1．一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。
2．抗感染治疗：可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。
细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。
3．对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。
咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。
( 袁本通）2．药物治疗：(1) 皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。
剂量为：丁地去炎松200～600ug/天。
如病人需口服皮质激素，•吸入制剂需继续使用。
吸药后漱口以减少对口咽的副作用。
口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。
疗程短于１4天不必逐步减量。
(2) 茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻－中度发作，剂量为每公斤体重6～10mg，使血茶碱浓度保持在5～15ug/ml水平。
很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。
妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。
(3) B2－受体激动剂：短效B2－激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200～400ug，5～10分钟见效，疗效持续4～6小时。
主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。
频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。
(4) 严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。
治疗原则为供氧。
支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。
剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。
口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4～6mg，继之以每小时每公斤体重0.6～0.8mg静滴。
•如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。
（陈升汶）第四节肺炎【病史采集】1．突然或在几天内起病。
2．咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。
3．发热：多为持续高热。
4．胸痛。
5．呼吸困难。
6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。
严重病例可有意识改变。
【物理检查】1．体温升高2．唇泡疹。
3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。
4．呼吸频率加快。
5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。
【辅助检查】1．确立诊断：胸部Ｘ片。
2．确定病因：(1)血培养；(2)痰革兰氏染色和培养；(3)胸水革兰氏染色和培养；(4)血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。
(5)支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。
3．确定严重程度：下列情况提示危险性升高：(1)动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。
(2)血象：白细胞计数＜4或＞20×109/L。
(3)血液生化：血尿素升高，血钠降低。
(4)血白蛋白降低。
【诊断要点】1．根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。
2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：(1)75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。
(2)50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。
(3)吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。
(4)免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6节。
(5)支原体肺炎多见15～30岁的青少年。
(6)军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。
【鉴别诊断】1．肺水肿2．慢性支气管炎急性发作3．肺栓塞4．肺癌。
【治疗原则】1．一般治疗：(1)口腔或静脉补液，以纠正脱水。
(2)有低氧血症者应予吸氧。
(3)密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。
有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。
2．抗生素使用：(1)开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。
(2)轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。
(3)疗程需至退烧，白细胞正常后三天。
多数为一周左右，严重病例需长达三周。
(4)抗生素的经验选用：1)院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。
严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。
2)院内感染肺炎：第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。
3）吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。
【疗效标准】1．体温正常。
2．白细胞恢复正常。
【出院标准】已达疗效标准。
（陈升汶）第五节肺部真菌感染【病史采集】1．易患因素：患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。
2．症状：(1)咳嗽、咳痰、胸痛。
(2)全身症状：发热、消瘦、乏力。
【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。
2．胸部检查：胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。
【辅助检查】1．实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。
2．器械检查：(1)胸部X线；(2)纤维支气管检查；(3)肺组织活检。
【诊断要点】1．有导致免疫功能缺陷的基础病。
2．症状：发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。
3．体征：发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有哮鸣音。
4．实验室检查：痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。
5．胸部X线：缺乏特异性。
可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管肺炎改变，亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。
肋骨破坏，见之于放线菌病。
局限性肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。
6．纤维支气管检查：经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。
7．其他：真菌抗原皮试，血清学检查，肺活组织检查。
【鉴别诊断】1．细菌性肺炎；2．肺结核；3．肺癌。
【治疗原则】放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。
1．两性霉素B: 静脉点滴给药。
开始0.1mg/kg/日,以后逐渐增加剂量到每日1mg/kg。
先用注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀释，避光滴注，总量1～3g。
也可用气雾吸入。
2．咪唑类：(1)咪康唑：口服或静脉滴注，200～600mg/次，每日3次。
(2)酮康唑：口服200mg/次，每日1～2次。
(3)氟康唑：口服100～200mg/d或静脉滴注，200～400mg/d。
3．氟胞嘧啶：口服或静滴，每日4～8g，分次给药。
【疗效标准】1．治愈：症状消失，X线检查肺部病变完全吸收，痰培养3次以上阴性。
2．好转：症状明显减轻，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽孢。
【出院标准】达到治愈或好转标准，病情稳定者可出院。
（陈升汶）第六节艾滋病并发肺部感染艾滋病患者，容易继发肺部感染，以卡氏肺孢子虫、真菌、巨细胞病毒、结核杆菌、非结核分枝杆菌感染常见。
肺孢子虫肺炎【病史采集】1．获得性或先天性免疫缺陷。
2．发热、消瘦、咳嗽、咳痰、气促、紫绀、腹泻。
【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、口腔、视网膜、肛周。
2．专科检查：胸部触诊、叩诊，肺部呼吸音，罗音性质，范围。
【辅助检查】1．实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、血气分析、痰涂片或分泌物培养，补体结合试验。
2．器械检查：(1) 胸部Ｘ线。
(2) 纤维支气管镜：支气管肺泡灌洗或经纤支镜肺活检阳性率可达90%。
(3) 经皮肺穿刺。
(4) 开胸肺活检。
【诊断要点】1．艾滋病或其它免疫缺陷性疾病。
2．症状：(1) 缓起型：数周内症状逐渐出现，最初干咳，可伴发热，渐出现呼吸增快，继而呼吸困难和紫绀。
(2) 急起型：2～3日内出现高热、咳嗽、气促、紫绀，数日内频危。
3．实验室检查：血白细胞正常，少数可增高，嗜酸细胞增多，血气分析有严重低氧血症，二氧化碳分压正常或轻度增高。
痰涂片或分泌物检查。
4．胸部Ｘ线：肺门周围弥散性间质性浸润，早期呈粟粒状或网状结节状，后期融合成肺泡型实变。
5．纤维支气管镜毛刷、或活组织检查，经皮肺组织穿刺，开胸肺活组织检查。
【鉴别诊断】1．肺结核；2．肺炎；3．支气管炎；4．胸膜炎。
【治疗原则】1．支持、对症治疗。
2．喷他脒（Pentamidine）：4mg/Kg.d，肌注或静滴，疗程2周。
3．复方新诺明：每日口服3～5g，共服14天，加碳酸氢钠，多饮水。
4．氯林可霉素：首剂0.6g静滴，继以0.3～0.45g，每日4次。
【疗效标准】1. 治愈：症状消失，X线检查肺部正常。
2. 好转：症状减轻，X线检查肺部病变稳定或部分吸收。
【出院标准】症状消失，Ｘ线检查肺部正常，或病变稳定者可出院。
（陈升汶）第七节肺脓肿【病史采集】1．易感因素：(1)上呼吸道、口腔感染灶：齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等；上呼吸道、口腔手术；呕吐物及异物吸入。
(2)促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素：全身麻醉、镇静药过量、酗酒、癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。
2．症状：(1)全身症状：畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。
