慢性病及健康危险因素调查问卷123
- 格式:doc
- 大小:17.50 KB
- 文档页数:2
尊敬的受访者:您好!为了更好地了解慢性疾病患者的健康状况和生活质量,以及为慢性病防治工作提供科学依据,我们特设计此调查问卷。
您的参与对我们非常重要,请您根据实际情况认真填写。
所有信息仅用于学术研究,我们将严格保密。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 姓名:(请填写真实姓名,便于后续联系)2. 性别:()男()女3. 年龄:()4. 职业:()5. 文化程度:()小学及以下()初中()高中/中专/技校()大专及以上6. 联系方式:(请留下电话号码或电子邮箱)二、慢性疾病相关情况1. 您是否患有以下慢性疾病?(可多选)()高血压()糖尿病()心脑血管疾病()慢性阻塞性肺疾病(COPD)()慢性肾病()恶性肿瘤()其他:()2. 您的慢性疾病确诊时间:()3. 您目前的主要慢性疾病症状有哪些?(可多选)()呼吸困难()咳嗽()乏力()疼痛()其他:()4. 您目前的慢性疾病治疗方式有哪些?(可多选)()药物治疗()手术治疗()康复治疗()其他:()5. 您是否定期进行慢性疾病相关检查?()是()否若是,请说明检查频率:()三、生活方式与生活习惯1. 您的吸烟情况:()从未吸烟()已戒烟()目前吸烟,每天吸烟量:()2. 您的饮酒情况:()从不饮酒()偶尔饮酒()经常饮酒,平均每天饮酒量:()3. 您的饮食习惯:()以素食为主()以肉食为主()其他:()4. 您的锻炼情况:()每天锻炼()每周锻炼()偶尔锻炼()不锻炼5. 您的睡眠情况:()每天睡眠7-8小时()每天睡眠不足6小时()睡眠质量较差四、社会支持与心理状况1. 您在家庭中的角色:()家庭支柱()家庭成员()其他:()2. 您在家庭中的经济状况:()较好()一般()较差3. 您的社会支持情况:()家庭支持()朋友支持()其他:()4. 您的心理状况:()积极乐观()焦虑()抑郁()其他:()五、对慢性病防治工作的建议请您在此处提出对慢性病防治工作的建议或意见:()再次感谢您的参与!祝您身体健康![问卷填写说明]:请您在阅读问题后,根据实际情况在括号内选择相应选项,如有特殊情况,请在括号内填写具体内容。
慢性病危险因素相关知识调查问卷填表人:一、下列哪个血压值是成年人的正常血压(mmHg)?A. 170/110B. 110/70C. 140/90D. 80/55E.不知道二、下列哪个血压值达到高血压标准(mmHg)?A. 135/80B. 130/89C. 140/90D. 120/70E.不知道三、下列哪项是血糖正常值(mmol/L)?A. 3 mmol/LB. 6 mmol/LC. 7 mmol/LD. 8 mmol/LE.不知道四、下列哪个值达到高血糖标准(mmol/L)?A. 4 mmol/LB. 5 mmol/LC. 6 mmol/LD. 7 mmol/LE.不知道五、以下哪项为腰围正常范围?A. 男性腰围<90cm或女性腰围<85cm;B. 男性腰围<85cm或女性腰围<75cm;C. 男性腰围<95cm或女性腰围<85cm;D. 男性腰围<90cm或女性腰围<80cm六、下列哪项是体重指数(BMI)计算方式?A. 身高(m)÷体重(kg)的平方B. 体重(kg)÷身高(m)的平方C.身高(m)÷体重(kg)D.体重(kg)÷身高(m)七、以下哪项体重指数(BMI)属正常范围?A.<18.5kg/㎡B.18.5~23.9kg/㎡C.24~27.9kg/㎡D.≥28kg/㎡八、符合下列哪项即属慢性病高危人群(可多选)?A. 超重且中心型肥胖:体重指数(BMI)≥24kg/㎡,同时腰围男性≥90㎝,女性腰围≥85㎝;B.收缩压在130~139mmHg或舒张压在85~89mmHg之间;C.总胆固醇边缘升高(TC≥5.18mmol/L)或甘油三酯升高(TC≥2.6mmol/L);D.6.1≤空腹血糖<7.0mmol/LE.现在吸烟者。
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷一、个人基本信息姓名:性别:民族:年龄:职业:文化程度:详细地址:市县(区)乡镇(街道)村(社区)二、高血压知识知晓情况1.你是否患有高血压病?(1)有:确诊时间:确诊机构:最近检查日期:(2)无:测量时间:测量地点:最近测量日期:(3)不知道(4)从未测量过2.你知道高血压病诊断标准?(1)准确知道(2)不全知道(3)不知道3.你知道高血压饮食要求?(低盐<6克/日)(1)知道(2)不知道(低脂<30%能量)(1)知道(2)不知道(高血压患者回答)4.确诊时血压值:mmHg5.治疗情况:(1)规律服药(2)不规律服药(3)未服药6.血压控制情况:最后1次测量血压值mmHg,测量日期:7.参加规范化管理情况:(1)参加(2)未参加8.你控制高血压措施:(1)控制饮食(2)适量身体活动(3)接受药物治疗(4)其他三、糖尿病知识知晓情况9.你是否患有糖尿病?(1)有:确诊时间:确诊机构:最近检查日期:(2)无:测量时间:测量地点:最近测量日期:(3)不知道(4)从未测量过10.你知道糖尿病诊断标准?(1)准确知道(2)不全知道(3)不知道11.你知道糖尿病饮食要求?低糖(1)知道(2)不知道低脂(1)知道(2)不知道低热量(1)知道(2)不知道(糖尿病患者回答)12.确诊时血糖值:空腹mmol/L,餐后2小时mmol/L13.治疗情况:(1)规律服药(2)不规律服药(3)未服药14.血糖控制情况:最后1次测量血糖值,空腹mmol/L餐后2小时mmol/L15.规范化管理情况:(1)参加(2)未参加16.你控制糖尿病措施:(1)控制饮食(2)适量身体活动(3)接受药物治疗(4)其他三、健康生活方式知识知晓情况17.你知道健康生活方式主要内容?(1)知道(2)不知道18.你认为自己体重属于超重或肥胖吗?(1)超重(2)肥胖(3)不知道19.你的吸烟状况:(1)从不吸烟(2)已戒烟(3)吸烟日平均吸烟支吸烟史年20.你的饮酒状况:(1)从不(2)偶尔(3)经常日平均饮酒两21.饮食习惯:(1)荤素均衡(2)荤食为主(3)素食为主(4)嗜油(5)嗜糖(6)嗜盐22.身体活动:(1)经常(2)间断(3)偶尔(4)不活动四、其他慢性病23.肿瘤:(1)恶性(2)良性(3)无24.慢性阻塞性肺疾病:(1)有(2)无25.其他慢性病:(1)有(请填写病名)(2)无。
慢性病及其危险因素监测调查问卷慢性病及其危险因素监测调查问卷欢迎参加我们的慢性病及其危险因素监测调查。
本调查旨在了解参与者的慢性病状况及其危险因素,以便我们能够更好地推进健康管理和预防措施。
您的意见对我们非常重要,请您认真回答以下问题。
1. 性别:a) 男性b) 女性2. 年龄段:a) 18-30岁b) 31-45岁c) 46-60岁d) 61岁以上3. 您是否被诊断出患有以下慢性病?a) 高血压b) 糖尿病c) 心脏病d) 中风e) 慢性呼吸道疾病(如慢性阻塞性肺疾病)f) 癌症g) 骨质疏松症h) 其他(请注明)4. 舒张压(mmHg):a) 小于90b) 90-99c) 100-109d) 110以上e) 不确定5. 收缩压(mmHg):a) 小于140b) 140-159c) 160-179d) 180以上e) 不确定6. 您的体质指数(BMI):a) 小于18.5b) 18.5-24.9c) 25.0-29.9d) 30.0以上e) 不确定7. 您每周进行体育锻炼的频率:a) 不锻炼b) 1-2次c) 3-4次d) 5次及以上8. 您每天吸烟的数量(支):a) 不吸烟b) 少于10支c) 10-19支d) 20支及以上9. 您每天饮酒的频率:a) 不饮酒b) 偶尔饮酒c) 每天饮酒10. 您每天摄入的水果和蔬菜的份量:a) 小于2份b) 2-4份c) 5份及以上11. 您每天摄入的盐的量:a) 小于5克b) 5-10克c) 10克以上12. 您每晚的睡眠时间:a) 小于6小时b) 6-8小时c) 8小时以上13. 您是否定期进行健康体检?a) 是b) 否14. 您是否遵医嘱服用药物?a) 是b) 否15. 您是否遵循医生建议的饮食和生活方式?a) 是b) 否16. 您是否感到焦虑或压力过大?a) 是b) 否请在以下空白处提供您认为有必要的额外信息或建议:感谢您的参与和耐心填写问卷。
您的个人信息将被保密并仅用于研究目的。
慢性病防治知识调查问卷(精选五篇)第一篇:慢性病防治知识调查问卷社区慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好!欢迎您参与我们的调查!为配合我市慢病防治工作的开展,我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式,请您根据本人的知晓情况如实回答,谢谢。
以下均为单选题,请在您认为正确的选项上打“∨” 1.您的性别:年龄:2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压?A 150/100mmHgB 140/90mmHgC 130/80mmHgD 130/90mmHg 3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗?A 运动B 肥胖C 气候D 情绪变化E 吸烟、酗酒F 以上都有影响4.您认为高血压是终身疾病吗?A 是,不能治愈,但多数能控制在良好水平B不是,能治愈C不知道 5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关?A 超重或肥胖B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是 6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗?A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 7.您知道判断糖尿病的依据有哪些?A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以8.您知道糖尿病可导致哪些危害?A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能 9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗?A 10克B 8克C 6克D 4克 F 不知道 10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时,是否有必要继续服药? A 是,必须坚持用药 B 否,血压控制不好时再吃药C 不知道11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时,是否有必要继续服药? A 是,必须坚持用药 B 否,血糖控制不好时再吃药 C 不知道调查地点:调查日期:社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷您好!欢迎您参与我们的调查!为配合我市慢病防治工作的开展,我们组织开展了本次调查活动。
全国居民慢性病防控知识调查问卷及参考答案一、问卷说明为了深入了解我国居民对慢性病防控知识的掌握程度,我们特制定本问卷,旨在通过调查收集相关信息,为慢性病防控政策的制定和健康教育工作的开展提供科学依据。
本问卷回答过程中,请尽量做到客观、真实。
感谢您的参与!二、调查内容基础知识部分(单选题)1. 以下哪项属于慢性病的范畴?A. 感冒B. 高血压C. 阑尾炎D. 骨折参考答案:B2. 下列哪种疾病不是由生活方式引起的?A. 糖尿病B. 冠心病C. 肺癌D. 艾滋病参考答案:D3. 以下哪种行为有助于预防慢性病?A. 经常熬夜B. 大量饮酒C. 坚持锻炼D. 暴饮暴食参考答案:C4. 我国推荐成年人每日蔬菜摄入量是多少?A. 300克B. 400克C. 500克D. 600克参考答案:C5. 以下哪个是我国慢性病防控的主要策略?A. 提高医疗水平B. 完善医保制度C. 健康教育D. 环境治理参考答案:C实践技能部分(多选题)6. 以下哪些方法可以帮助控制高血压?A. 低盐饮食B. 定期锻炼C. 吸烟D. 饮酒参考答案:A、B7. 如何预防糖尿病?A. 控制体重B. 合理饮食C. 增加锻炼D. 定期体检参考答案:A、B、C、D8. 以下哪些生活惯可能导致慢性病?A. 熬夜B. 饮酒C. 暴饮暴食D. 缺乏锻炼参考答案:A、B、C、D9. 我国慢性病防控政策主要包括哪些方面?A. 健康教育B. 慢性病筛查C. 慢性病治疗D. 慢性病保险参考答案:A、B、C、D三、答案解析本问卷的答案解析旨在帮助您更好地理解慢性病防控知识。
请您根据自身实际情况,参考以下解析,调整生活方式,提高自我防护能力。
1. 慢性病是指病程长、病情发展缓慢、严重影响患者生活质量的疾病。
常见慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病等。
2. 生活方式疾病是指由不良生活方式引起的疾病,如吸烟、饮酒、熬夜、不良饮食惯等。
3. 预防慢性病的方法包括:保持健康的生活方式,如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等;定期体检,早发现、早治疗;控制危险因素,如高血压、糖尿病等。
尉犁县慢性病及健康危险因素调查问卷
1、姓名
2、性别:①男②女
3、年龄
4、家庭住址:电话:
5、民族:①汉②维③哈④回⑤蒙⑥其他
6、职业:①工人②干部职员③科技、医务、教师④商业服务⑤其他劳动者⑥离退休人员⑦其他
7、文化程度:①文盲②小学③中学④大专及以上
8、您的婚姻状况:①未婚②已婚③离婚∕分居④丧偶
9、您是否知道您现在的体重?①不知道②知道,为kg
10、您是否知道自己的腰围?①不知道②知道,为cm
11、您是否知道您现在的血压?①不知道②知道,高压mmHg∕低压mmHg
12、您是否知道自己的血糖?①不知道②知道,为mmol∕L
13、您是否了解自己的血脂情况?
①血脂异常②血脂正常③化验过,但是不清楚④从未化验过
14、您认为下列哪些指标为高危人群标准(例如,易患高血压、糖尿病)?
①血压水平为130-139∕85-89 mmHg ②男性腰围≥90nm,女性腰围≥85cm
③现在吸烟者④空腹血糖水平位 6.1≤FBG(空腹血糖)<7.0 mmol∕L
⑤血清总胆固醇水平为5.2≤TC(血清总胆固醇)<6.2 mmol∕L
⑥以上都不是⑦不知道
15、您知道健康成年人的体质指数(BMI)范围是多少(BMI=体重(kg)∕身高²(m))
①16.5—21.9 ②18.5—23.9 ③20.5—25.9 ④22.5—27.9 ⑤不知道
16、您知道营养标签吗?①知道②不知道(如选②则跳至第18题)
17、您在购买食品时,是否会看食品包装袋上的营养标签?①会②不会
18、您认为以下哪些是健康的生活方式(可多选)?
①适量运动②合理膳食③戒烟戒酒④心里平衡⑤不知道
19、您知道我国成年人一天食盐推荐摄入量为6克吗?①知道②不知道
20、您知道我国成年人一天食用油推荐摄入量为30克吗?①知道②不知道
21、您家庭总人口数(人)
22、您家平均每月吃多少袋盐(500克∕袋)?
①1∕2袋②2∕3袋③1袋④1.5袋⑤2袋
23、您家平均每月吃多少公斤植物油?
①1公斤②2公斤③3公斤④4公斤⑤5公斤
24、您家里在烹饪时,是否会注意限盐控油?①会②不会
25、过去7天,您平均每天蔬菜食用量是否超过300g?①是②否
26、您每日主食摄入量是否超过250g?①是②否
27、您每日肉类与禽蛋类的摄入量是否超过120g?①是②否
28、到目前为止。
合计起来您是否吸足100支烟?①是②否
29、您是否有戒烟的打算?①是②否
30、过去一周中,是否经常有人在你面前吸烟?①是②否
31、您目前的饮酒情况?①不喝酒②偶尔喝酒③经常喝酒
32、您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼,如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等是否超过3次?①是②否
33、您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动,如快走、慢跑、骑自行车、太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等是否超过5次?①是②否
34、您每周、每次持续30分钟以上的步行是否超过7次?①是②否
35、您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时?小时
36、目前您是否患有以下慢性病(可多选)
①高血压②糖尿病③脑卒中④冠心病
⑤肿瘤⑥慢性阻塞性肺部疾病(肺气肿、慢性气管炎)
身高:cm 体重:kg 腰围:cm
血压:∕mmHg 血糖:mmol∕L
调查日期:调查员(签字)。