分叉病变的分型和术式选择

冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。

冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。

冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。

尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。

通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。

与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。

因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。

1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。

冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。

分叉病变Provisional术式介绍及支架选择分叉病变（bifurcation lesion）是冠状动脉疾病中常见的一种类型，其中冠状动脉血管分叉处存在狭窄或闭塞。

治疗分叉病变的主要方法之一是经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），利用支架植入来扩张狭窄的血管。

分叉病变的治疗较为复杂，所以对术式选择和支架选择有一定的要求。

在处理分叉病变时，有几种不同的PCI术式可供选择，包括Provisional术式、2叶术式和Provisional 分屈支架术式等。

其中Provisional术式是最常用的一种。

Provisional术式的操作步骤如下：1. 首先，导丝（guide wire）通过冠状动脉分叉处的狭窄或闭塞段，进入较大的主动脉血管。

2. 随后，一根扩张球囊导管（balloon catheter）通过导丝进入分叉处的狭窄或闭塞段，将球囊扩张，扩张血管。

3.接下来，扩张球囊导管被撤回，测量它的直径，以便选择合适尺寸的支架。

4. 此时，选择一根合适尺寸的支架导管（stent catheter）放置在主动脉血管的主干或较大分支内。

然后，支架释放，使之植入狭窄或闭塞的血管分支。

5.最后，撤回支架导管，完成手术。

在选择支架时应当根据冠状动脉解剖结构、病变类型以及患者特点等因素进行综合考虑。

目前，常见的支架类型有药物洗脱支架和自膨胀支架。

药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）是一种涂有药物的金属支架，通过药物释放来抑制新生血管内膜增生，减少再狭窄几率。

DES通常是首选的支架类型，因为它能够减少后续再狭窄可能性，有较好的长期效果。

自膨胀支架（self-expanding stent）是一种金属支架，采用形状记忆合金材料，可自行膨胀支撑起血管，不需要球囊扩张。

自膨胀支架适用于分叉病变中较小的支架通道，因为它可以更好地顺应分叉处的形状。

冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择在药物洗脱支架时代，究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架策略治疗分叉病变极具争议。

现有的研究结果显示，单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效，且前者有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势，故现行指南或共识倾向于简单策略。

然而，对一些分叉病变如严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术仍然是不可或缺的选项。

那么，何时选择单支架术？何时需要双支架术？这是医生常需面对的艰难抉择。

一、决定单或双支架术的重要因素：哪些边支血管不容丢失？如果边支丢失与否都不在术者的考虑范围内，那么就不存在分叉病变了。

只有术者不想丢失的边支，才有分叉病变。

那么，什么样的边支是术者不想丢失的呢？1.供血范围较大的边支：供血范围大小主要取决于血管的直径和长度。

因长度较难测量且血管直径越大长度越长，故主要考虑边支血管直径。

此外，向重要部位供血的边支（如房室结、窦房结等）均是不容丢失的。

一般认为，边支血管直径≥2.0 mm需要保护、≥2.25mm应考虑支架植入。

2.狭窄程度较重的边支：包括狭窄的位置、程度和长度。

开口狭窄程度与边支闭塞风险相关。

狭窄越重，越易闭塞，单支架风险越大；边支病变越长，边支闭塞风险越高，越需支架覆盖。

一般认为，边支直径≥2.25 mm、开口狭窄≥50%、且病变长度≥10 mm需考虑支架植入。

3.斑块负荷较重的分叉：分叉部斑块负荷较大，尤其是斑块分布于边支同侧或逼近边支开口者，术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高。

4.分叉夹角极端的边支：分叉远角大（'T'型病变）不容易发生嵴移位及斑块推移；而分叉远角小（'Y'型病变）则容易发生嵴移位及斑块推移。

因此，'T'型病变更适合单支架术，'Y'型病变更需要双支架术。

然而，主支支架植入后，'T'或超大远角'T'型病变（边支倒钩状发出）一旦发生边支闭塞则拯救十分困难，故应综合其它因素可考虑是否先在边支植入支架，以防止边支丢失。

冠脉分叉病变的介入治疗策略目录➢分叉病变的基本概念➢分叉病变介入治疗的基本方法➢分叉病变的评估及治疗策略➢分叉病变介入治疗的临床问题及技术细节➢分叉病变介入治疗的新型辅助技术一、分叉病变的基本概念➢分叉病变占所有PCI的15%-20%, 30%-45%是真分叉病变；PMV：主干血管近段；MB：主干血管远段；SB：分支血管；POC：汇合多边区；Carina：分叉嵴➢冠脉分叉部血流方向发生改变，导致局部形成涡流或湍流；➢分叉嵴对侧低剪切应力区易形成斑块；➢分叉嵴对侧低剪切应力区湍流场可抑制药物支架再内膜化和损伤新生内膜，高剪切应力区则容易激活血小板。

1, 1, 1 1 , 1, 01, 0 , 10, 1, 11, 0, 00, 1, 00, 0, 1MBDistalMBProximal SB分叉病变的分型Medina 分型分叉病变的分型陈氏分型二、分叉病变介入治疗的基本方法分叉病变介入治疗的基本方法➢单支架技术✓Crossover✓开口精确定位➢双支架技术✓C rush✓C ulotte✓T支架✓V支架➢必要时支架技术单支架技术➢单支架Crossover✓简单Crossover✓支架过渡Crossover➢分支开口精确定位：✓常见用于前降支开口精确定位，也可用于其他分叉病变。

找到真正的开口是关键！✓Szabo技术单支架技术的主要难点在于分支保护！双支架技术➢Crush技术：包括经典Crush、Mini-Crush、DK-Crush 、Step-Crush、Rreversed-Crush等；➢Culotte技术：包括经典Culotte、Mini- Culotte、DK-Culotte等；➢T支架技术：包括经典T支架及改良T支架；➢V支架技术：包括V支架以及Kissing-Stent（SKS ）。

Crush技术经典Crush技术Crush技术➢适应症：✓需双支架策略及分支与主支夹角＜70°。

分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。

与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。

在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。

即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。

多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。

但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。

对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm 以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。

一、常用分叉支架术式按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图1）。

T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。

标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。

TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。

T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。

采用Provisional策略时，常选择此技术。

但是，无论是标准或改良T 支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。

在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。

适用于主支和边支夹角小，且血管直径不匹配。

同步置入主支和边支支架，先扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝，主支支架挤压边支支架，并进行对吻扩张。

根分叉病变患者的治疗方法近10多年来，在该病的基础研究、治疗器械的改进、新材料的开发应用等方面都有较大进展，使根分叉病变的治疗效果、患牙的保留率得以很大提高。

治疗与单根牙的治疗原则基本相同。

主要为去除局部刺激因素，并且按根分叉病变分度进行治疗。

Ⅱ度以上病损或常有牙周袋溢脓者可行根向复位瓣术或“V”形龈切术，使根分叉区暴露，有利于菌斑的清除和引流；对Ⅱ～Ⅲ度根分叉病变采用引导组织再生术治疗，可获得较满意疗效。

1 增加进入根分叉区的径路1.1 牙龈切除术及根尖向复位瓣术这两种术式多用于Ⅱ度根分叉病变，通过牙龈切除术及根向复位瓣术消除根分叉区域的牙周袋，使菌斑易于控制以消除牙周炎症。

牙龈切除术即切除有浅牙周袋的牙龈组织，并进行形态修整，使其恢复生理外形的手术方法。

根尖向复位瓣术是将龈粘骨膜瓣朝根尖方向推移，从而既达到消除牙周袋之目的，又加宽附着龈，加深前庭沟的手术方法。

1.2 牙体成形术牙体成形术通过修整根分叉冠方的牙外形，如消除颊沟，使菌斑易于控制，增加根分叉区入口的宽度，同时也减小了根分叉区损害的水平深度。

这种方法常用于Ⅰ度和Ⅱ度根分叉损害。

根分叉区可以有修复物，但其边缘轮廓必须平坦，且修复体边缘尽量位于龈上。

牙体成形术后除要提高病人菌斑控制能力外还须注意下列潜在问题：牙敏感症、牙髓损害、根面龋等。

1.3 骨切除-骨成形术骨切除-骨成形术是用手术法纠正骨畸形，建立生理性骨斜面形态，从而使牙龈外形也恢复和保持生理外形。

使用砂石、骨锉或牙钻修整厚钝的骨隆凸或尖锐骨缘，并将不整齐的骨缘修磨成整齐的斜坡状，边缘薄，有牙间沟和波浪形。

修磨时尽量不降低骨高度，必要时才修除少许骨边缘。

根分叉区的牙槽骨吸收可形成骨上袋或骨下袋。

骨上袋若有牙槽骨变形(如形成骨架、反波浪形)以及有骨下袋形成则需行翻瓣术并配合骨成形术、骨切除术等手术。

其目的：①增加根分叉区的骨斜面，使牙龈可以铺入牙齿的凹面；②去除缺损区的骨架，以减小损害区的水平深度，形成生理性的龈外形；③配合瓣的根向复位，以减小牙周袋深度。

冠状动脉分叉病变术式演变与进展（全文）冠状动脉叉病变(简称叉病变)约占经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中所有病变的15％～20％。

分叉病变的介入治疗手术成功率低、存在远期心血管事件、靶病变再血管化、再狭窄以及支架内血栓形成等。

在分叉病变术式改良的过程中，出现了T支架系列术式、CRUSH系列术式、Culotte 系列术式等等，本文就分叉病变术式的演变及进展做一阐述。

1.分叉病变的定义与分型欧洲分叉病变俱乐部(EBC)对分叉病变的定义：冠状动脉病变邻近或累及较大分支开口处，该分支血管对于患者有明显的功能价值。

分支血管与缺血部位相关。

其支配大量存活心肌，提供侧支循环等，在PCI治疗过程中不可以丢失。

根据冠状动脉造影中，斑块的具体解剖位置及延续范围，目前对于冠状动脉分叉病变，已有多种不同的分型，如Duke分型、Lefevre 分型、Safian分型、Medina分型、Movahe分型、陈氏分型等从临床角度看分叉病变应分为两类：即病变累及分支开口部的真分叉病变和病变不累及分叉开口部的非真分叉病变，前者在主支支架后分支急性闭塞风险大，故适宜双支架策略和技术，后者则分支急性闭塞风险小，PCI宜采用单支架策略。

冠状动脉分叉病变的再狭窄率仍较高。

主要原因有：（１）支架在分叉病变血管开口处贴壁不良，未能完全覆盖开口。

（２）侧支血管的斑块“铲雪效应”或嵴移位导致其闭塞或明显狭窄。

（３）分叉部位的金属重叠，内皮覆盖缓慢，易出现晚期血栓事件。

NORDIC等临床研究的结果表明：相对于复杂的介入治疗策略，采用必要时支架置入术处理冠脉分叉病变具有操作简单、术后效果好的特点，因此对于边支开口部受累较轻或边支直径较小的分叉病变，目前主张首选必要时支架置入术治疗，但是对于主支和分支血管直径均≥2.5mm的真性分叉病变或预计主支置入支架后分支发生闭塞或严重狭窄者，应选择复杂治疗策略。

2.单支架技术单支架技术操作简单、对于适合的病变，近、远期疗效不劣于甚至优于双支架技术。

浅析冠状动脉分叉病变类型与术式分析冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。

冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。

每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。

冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。

一、分叉病变的分类如果想处理好分叉病变，我们应该首先理解和明白分叉病变，顾名思义，分叉就是主支发出分支，且主支被分支分为:主支近端、主支远端。

依据不同的分类标准，可分为:1. Duke 分型A型：病变只涉及主支近侧。

B型：只累及分叉后的主支。

C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。

D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。

E型：只累及分支。

F型：累及主支近侧和分支开口处。

2. Lefevre分类1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。

2型：累及主支，但未累及分支开口。

3型：病变位于主支的分叉近侧。

4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。

4a型：是病变累及主支的分叉远侧。

4b型：是病变累及分支开口处。

3. Medina分类依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。

这种方法简单易记被多数人采用。

4. 其他，如Movahed分类，Safian分类，陈氏分类等等。

二、冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，依据分叉病变分型标准，可确定为真性分叉病变和非真性分叉病变，表现在治疗策略上就是简单支架策略(单支架crossover或必要性provisional支架术)或复杂支架策略(双支架术)的选择。

㈠、冠状动脉分叉病变单支架术式——单支架或必要性双支架术多个随机、对照、临床试验——Nordic、CACTUS、BBC-ONE 等研究结果提示必要性支架术临床结果优于双支架术，冠状动脉分叉病变处理越简单越好。

冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧（全文）一、分叉病变概述及Provisional术式简介冠状动脉分叉病变约占整个PCI的15－20％，其即刻手术成功率及远期心脏事件方面，仍然是最有挑战的冠状动脉病变之一，支架策略选择包括Provisional术式和Clinical术式。

分叉病变Medina分型，依据主支近、远侧、分支顺序，按有（1）无（0）病变显示：欧洲分叉病变俱乐部（EBC）对于分叉病变处理策略的推荐—对于绝大多数分叉病变推荐的策略是：主支支架置入+近端优化技术，必要时分支支架置入（MV Stenting with POT and Provisional SB Stenting ）。

主支支架置入后分支血管存在一定几率发生闭塞的风险。

其危险因素包括：斑块分布、主支支架置入前分支TIMI血流、分叉核直径狭窄程度、分叉角度、主支/分支直径比、主支支架置入前分支狭窄程度。

分支闭塞的机理包括：主支支架置入后，斑块的铲雪效应、分支开口痉挛、分支开口斑块出现夹层、主支斑块出现夹层。

分支闭塞是PCI围术期MI最常见的原因，而围术期MI将增加患者死亡率。

所以，Provisional术式分支血管需要保护。

二、分支保护技术—导丝保护EBC专家共识推荐：分支导丝保护应作为分叉病变的常规操作，除非术者认为分支即使闭塞也不会有任何影响。

操作时应注意（1）导丝头端塑形，做好交换导丝的准备，（2）第二根导丝进入时，尽量减少旋转以避免导丝缠绕影响后续操作。

但分支导丝有时进入困难，影响因素包括：（1）主支近端严重狭窄，（2）分支开口部位狭窄，（3）分叉钝角且TIMI＜3。

如果分支导丝进入困难，可使用特殊导丝技术：（1）可考虑使用亲水涂层导丝，但会增加夹层的风险，（2）特殊的导丝头端塑性，包括“导丝反转技术”，（3）可考虑使用单腔或双腔微导管，（4）如果导丝仍无法进入分支，可考虑使用球囊重塑斑块或者使用旋磨技术（最后使用，慎重使用）。

冠状动脉分叉病变介入治疗：从技术到疗效南京市第一医院陈绍良冠状动脉分叉病变是常见的病变，可同时累及分叉两侧的血管。

根据冠状动脉分叉病变的位置进一步区分为真性及假性分叉病变，前者指主干及分支血管开口存在＞50％的狭窄，后者指单侧血管受累。

由于分叉病变介入治疗术中，难以预测粥样硬化斑块的移动规律，许多假性分叉病变可以转化成真性分叉病变；而真性分叉病变又可以造成对侧血管狭窄程度进一步加重甚或闭塞。

这些特点决定了分叉病变介入治疗技术的不确定性，因此导致不同介入技术疗效比较存在困难。

一、分叉病变分型的意义传统的分型是基于分支血管开口是否受累这一原则，由于介入治疗术中主要的原则是确保主干血管的通畅，因此，如何保护分支血管，如何对病变的分支血管进行处理是最大的难点。

分支血管病变的长度不是介入治疗技术选择的难点，多数情况下分支病变主要位于分支的开口部位，这符合流体力学变化的特点。

DUKE分型与LEFEVRE分型基本相似，而MEDIAN分型方法更加简单适用，后者将存在病变定义为“1”，无病变定义为“0”。

由此可见，影响和决定分叉病变介入技术选择的主要问题是两侧血管开口是否受累，而病变的长度不是介入术的障碍。

国内阜外医院陈纪林教授建立的新分型方法也较为适于在介入术中运用。

综合这些分型方法，不难发现分叉的难点在于“岔口”是否存在有意义的病变，这些病变如何移位，如何能够保证器械再次进入两侧血管更加容易。

二、分叉病变介入治疗评价分叉病变介入治疗技术总体可以划分为：Provisional术和首选双支架术。

实际上，Provisional支架术又可以细分为单支架术和双支架术两种。

根据是否对分支血管保护（多数情况下是采用导丝保护），Provisional术又可以分为有无Jailed导丝两种方法。

Provisional术中在主干血管内置入支架后，如果分支开口需要置入支架，则可以选择的术式是有限的，主要包括T、Inner Crush术。