消化道出血的介入治疗第一节概况消化道出血就是消化系统病变常见的临床症状之一,而血管造影对消化道出血的诊断与治疗非常有效。
消化道以十二指肠悬韧带(treitz韧带)为界分为上消化道与下消化道。
对消化道出血的诊断,通过临床病史分析、实验室检查、影像学检查与器械检查,大多能明确诊断。
但仍有一部分病人虽经各种检查,却不能发现出血的原因与出血部位,无法进行有效的治疗。
对这部分病人,作选择性腹部动脉血管造影则十分必要,选择性血管造影不但可显示造影剂外渗的直接征象,同时也显示出病灶,包括血管丰富的隐匿性病灶,经综合分析最终选择外科、内科或介入治疗的最佳方案,控制病情。
经导管内灌注血管收缩药物或栓塞治疗方法安全简便,疗效迅速可靠,往往达到立竿见影的作用。
第二节消化道出血的诊断一、病因消化道出血常见的病因有:胃溃疡、十二指肠溃疡、出血性胃炎或其它炎症性疾病,肿瘤性病变,憩室、息肉,胃肠道手术后,吻合口溃疡与肿瘤,门脉高压所致静脉曲张出血,凝血机制不良,血管发育异常如动静脉血管畸形、结肠血管扩张症等;医源性出血主要包括内窥镜行息肉切除活检术与内窥镜胆总管括约肌切开术、肝脏或胆道手术、活检与肝脏的介入操作后的胆道出血等。
二、临床表现临床表现与出血部位与单位时间内的出血量有关。
可以表现为隐匿性便血,慢性出血或急性大出血。
出血量大时,除了呕血与黑便,病人可有头晕、出冷汗、血压下降、心率加快、脉搏细速等表现。
三、影像学诊断(一)消化道钡剂检查这就是常规的检查方法,主要显示消化道管腔形态及粘膜皱襞表面情况,但对于粘膜下病变与肠道壁内的血管性病变,钡剂造影检查常常就是阴性的。
通常在急性消化道出血患者不宜作消化道钡剂检查。
上消化道内窥镜及结肠镜检查,可以发现一部分出血的原因与明确出血部位,并且常可行相应的治疗。
(二)同位素静脉扫描同位素静脉扫描可检出0、1ml/min的消化道出血,其敏感性为45%～90%,可大致了解出血的部位,准确定位仍较困难。
经导管在靶动脉内注入同位素可明显提高本方法的敏感性与准确性。
(三)选择性动脉造影当消化道出血速度为每分钟0、5ml以上时,选择性动脉造影可显示消化道的异常血管,并根据其供血动脉的来源判断出出血部位,就是诊断消化道出血的重要方法。
影响诊断阳性率的因素包括:①病变的性质;②出血量与出血速度;③血管造影检查的时机;④血管造影检查技术与设备等。
第三节血管造影检查及消化道出血介入治疗一、术前准备(一)病人准备1、术前家属谈话,手术知情同意书签字。
2、会阴部备皮。
3、作碘过敏试验。
4、血常规、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间。
5、评估肝肾功能与凝血状态,如发现凝血机制异常,应首先予以纠正。
6、留置静脉通路。
7、失血过多的病人术前给予输血、补充血容量等措施。
8、引起大出血的原发病及其她病变的相应临床处理。
(二)器械准备1、血管造影所需的穿刺针、导丝、导管鞘、导管。
2、超选择性插管常选用4f cobra导管或长襻导管与超滑导丝。
(三)药物准备肝素、造影剂、局麻药、常规抢救药物等。
二、造影检查(一)seldinger穿刺技术股动脉穿刺点选择在腹股沟中点下方1～3cm 动脉搏动最明显处。
对于皮下脂肪少者,穿刺点宜偏下;对已多次穿刺插管者穿刺点可偏上,但以动脉穿刺内口不高出腹股沟韧带为准。
注意点:①使用导管鞘时,对年龄较大或估计髂动脉明显扭曲者宜通过导丝交换导管,以防进导管时进入髂动脉夹层;②若导丝进入旋髂外动脉或股深动脉,可在透视下将导丝小心退至股动脉或穿刺针内,旋转导丝或改变穿刺针角度后再进导丝;③皮下脂肪较厚者,穿刺成功后,在导丝进入髂动脉之前,压在动脉上的手应维持原状,以免使针的深度发生改变。
(二)血管造影血管造影检查时机的选择,以往多强调选择在出血活动期进行以显示出血征象。
早在1963年baum与nusbaum等通过狗作动物实验,以不同直径的管子通过吻合口术放置在小的节段动脉,并用电影造影检测出每分钟0、5ml的出血。
根据文献资料,在临床上血管造影显示造影剂外溢的出血速度大约在每分钟1、0-1、5ml以上。
对于急性消化道出血,主张在出血活动期行血管造影检查或急诊血管造影检查;对于反复发作的出血,不需强调在出血活动期进行,以免延误病情,因为血管造影显示病灶比显示造影剂外溢征象重要。
对于间歇期造影阴性的病例,主张采用血管扩张剂行药物性血管造影或等候出血活动期重复血管造影检查。
因此,在适当的条件与时机下,应尽早作肠系膜动脉与(或)腹腔动脉造影,发现出血病灶或可疑出血病灶时,再作选择性或超选择性血管造影。
(三)造影诊断血管造影检查诊断消化道出血的征象包括:①造影剂外溢征象;②病变异常血管。
肿瘤性病变可显示出肿瘤的异常血管及血管移位,并见肿瘤血管染色。
血管结构不良表现为粗细不均的血管丛、末梢血管不规则扩张及迂曲、引流静脉早显等异常表现。
血管瘤表现为丰富的血窦及供血动脉异常增粗。
三、介入治疗(一)适应证与禁忌证1、适应证介入治疗的适应证为各种原因所致的难治性消化道出血、经血管造影检查发现有明确的消化道出血直接征象者。
包括外伤性出血、医源性出血、原发性或继发性肿瘤性出血、炎症性出血、门静脉高压、动脉瘤、血管性畸形等难治性出血。
2、禁忌证无绝对禁忌证。
但对于重要脏器严重功能不全的病例、出凝血功能障碍患者、严重感染者等应为相对禁忌证,介入治疗应慎重。
近期心肌梗死、严重冠心病、心肌储备力差等应视为血管加压素禁忌证。
(二)操作技术选择性血管造影发现出血的原因与部位后,根据病情选择药物灌注治疗或栓塞治疗控制消化道出血。
一般对于弥漫性毛细血管出血如出血性胃炎、mallory-weiss综合征、门静脉高压食管静脉曲张、炎症等,可采用血管收缩剂灌注止血;而肿瘤性病变、溃疡、血管发育不良等病变血管对血管收缩剂反应不良以及动脉性出血,在可能的情况下可选用血管栓塞治疗。
经导管治疗的方案有栓塞治疗与血管加压素灌注治疗。
栓塞治疗所需的栓塞材料分为可吸收性栓塞剂(如明胶海绵)以及非吸收性栓塞剂(不锈钢弹簧圈、丝线、球囊、聚乙烯酒精等)。
血管加压素灌注治疗的优点为不需要超选择性插管,如果治疗失败,还可再次选择栓塞治疗,其缺点就是需要严密的icu监护,心血管并发症易进一步导致低血容量性休克等;栓塞治疗的优点为止血迅速、不需留置导管、无心血管副作用等,其缺点就是治疗成功率与并发症与操作者的技术水平密切相关,易引起消化道组织缺血、坏死。
1、灌注治疗明确出血部位后,一般不须超选择性插管(对可疑处需加做超选择性插管及造影),开始用微量注射泵以0、2u/min 的速度灌注血管加压素,加压素用等渗氯化钠注射液稀释。
20min～30min后行血管造影复查,如仍见造影剂外溢,将药量增加至0、4u/min。
如出血已停止,用原剂量维持灌注12h～16h,再将药物减至0、1u/min。
24h后如血管造影及临床显示出血已被控制,停止药物灌注,留管继续观察12h～16h,临床上出血确已停止即可拔管。
如再次出血,重复灌注治疗或栓塞治疗。
若出血不止则停用加压素,改用其它疗法如手术治疗。
手术治疗可将导管插入病变部位的血管内,然后放置一短的导丝以示出血部位,为外科手术提供方便,使外科医生在手术过程中易于快速找到病变的肠段。
2、栓塞治疗一般认为对于侧枝循环较多的器官,如胃、十二指肠、肝等出血可行动脉栓塞治疗。
对于小肠或结肠出血,由于其侧支循环并不丰富,特别在弓状吻合以下为终末血管,因栓塞易致肠坏死。
后期的实验与临床研究表明,超选择性用明胶海绵颗粒栓塞弓状吻合之前,有较好的止血效果,一般不致肠坏死。
但栓塞治疗仍需慎用,特别在先采用血管收缩剂灌注治疗后再行栓塞治疗则有极大的风险,应视为禁忌。
栓塞剂、病变部位与栓塞方式的选择可作以下考虑:(1)mallory-weiss综合征与胃弥漫性出血,可选用明胶粉,经胃左动脉或胃十二指肠上动脉栓塞。
(2)胃溃疡、胃癌、十二指肠出血,一般采用明胶海绵颗粒经胃十二指肠上动脉栓塞。
(3)消化道动脉瘤与手术或外伤性动脉出血包括胆道出血,可采用不锈钢弹簧圈与明胶海绵条栓塞。
(4)小肠或结肠动脉出血或肿瘤出血,在无手术的条件下可先行栓塞治疗。
要求超选择性插管至出血动脉的主干,如回结肠动脉、空肠动脉等。
栓塞剂可用2mm?2mm?2mm大小的明胶海绵颗粒。
每次注射5粒～10粒,然后造影复查。
造影剂外溢或病理血管不显影即可停止,切忌过度栓塞。
栓塞水平应在肠动脉弓吻合支以上为佳。
(5)脾与胃左动脉的颗粒性栓塞或不锈钢弹簧圈栓塞可用于门脉高压性静脉出血。
主要通过间接降低门静脉压达到止血目的。
(6)经皮胃冠状静脉曲张栓塞术主要用于门静脉高压所致急性食管与胃底静脉出血的止血,类似于外科断流术,由于栓塞剂随血流分布,断流较彻底。
采用ptcd 经右侧腋中线入路穿刺门静脉右侧分支,成功地送入cobra导管,并超选择性插入由脾静脉或脾门静脉汇合处开口的胃冠状静脉造影,以显示静脉曲张程度与血流方向等。
当静脉曲张程度较轻时,可单用无水酒精或鱼肝油酸钠5ml～8ml在2秒至3秒内注入。
稍停数分钟再造影了解血流减慢程度。
必要时追加少量栓塞剂,直至血流停止。
对于血管粗大与流速较快者,可用明胶海绵条或颗粒与上述栓塞剂一并注入,最后加用不锈钢弹簧圈巩固栓塞效果。
3、术后处理常规观察穿刺点有无出血或血肿,限制下肢活动防止穿刺部位血肿形成。
观察下肢动脉搏动情况,防止血栓形成。
观察有无心律失常或冠脉缺血。
观察有无继续出血征象。
4、疗效评价经导管药物灌注治疗或栓塞治疗消化道出血,80%～90%患者可控制出血,但15%～30%有复发,仍需要手术治疗。
对于年龄较大或伴有其它严重疾病患者,手术死亡率高,可考虑重复灌注或栓塞治疗控制出血。
四、并发症及其处理一般血管造影检查可能发生的并发症包括:大血肿、动脉栓塞、血栓或栓塞与假性动脉瘤。
可进行相关的对症处理。
消化道出血介入治疗可能引起的并发症通常为血管加压素所致的胃肠道组织的局部缺血、坏死、非靶器官动脉栓塞等引起的不同程度的腹痛。
如果腹痛呈持续性超过20min以上并进行性加重,应考虑已发生肠缺血的可能。
剂量过大、导管位置不当、进入血管小分支或血栓形成均可造成肠缺血。
需要立刻造影复查、采取小剂量或停止灌注、调整导管位置等相应处理。
血管加压素引起的全身副作用常见有抗利尿激素反应与心脏反应,表现为水潴留、电解质紊乱、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗死等。
所以,留置导管行药物灌注的病人应在监护室行心电监护与计算尿量,如发现病人对血管加压素有全身反应时,应立即调整灌注剂量或停止灌注,并对症处理。
小肠与结肠除脾曲与直肠外,仅有一条供血动脉,侧支吻合不丰富,栓塞后常造成缺血引起疼痛甚至肠坏死。
所以,肠系膜的栓塞应谨慎,防止弓状吻合支以下血管过度栓塞,并尽可能地超选择性插管。
