中、下消化道出血的介入诊疗

下消化道出血诊疗常规
【病史采集】
1、粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。

2、出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。

3、炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。

【物理检查】
1、贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。

2、基础疾病的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。

【辅助检查】
1、粪便常规＋隐血试验，粪便培养＋药敏。

2、血常规，凝血四项。

3、肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。

4、口服钡剂下消化道X线检查或钡灌肠结肠造影。

5、放射性核素显像检查。

6、选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。

7、CT检查。

【诊断要点】
1、便血或粪便隐血试验阳性。

2、失血性贫血或周围循环衰竭。

3、实验室检查证实失血及贫血。

4、肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。

【鉴别诊断】
1、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。

2、与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别。

3、下消化道出血各病因鉴别。

【治疗原则】
1、一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。

2、补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。

3、止血：
（1）药物止血：去甲肾上腺素8mg加冷生理盐水100ml保留灌肠。

止血三联、立止血（2）内镜下止血
（3）介入治疗
（4）外科手术治疗。

中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）儿童下消化道出血为屈氏韧带以下的肠道出血，包括小肠和结直肠出血，临床上常以便血为主要表现。

成人LGIB 发生率低于上消化道出血，占全部消化道出血的20%~30%。

LGIB可由多种病因所致，严重出血者可危及生命，但国内外目前尚无针对儿童的共识或指南供临床借鉴。

中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织专家制订了“中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）”（以下简称本指南）。

本指南对小肠和结直肠出血的临床诊治方法进行总结和推荐，旨在规范儿童LGIB的诊治流程。

一、儿童LGIB的定义儿童LGIB是指屈氏韧带以下的消化道病变所引发的出血，部位包括近段空肠及以下的小肠、盲肠、阑尾、结肠与直肠，不包括痔疮、肛裂等出血。

LGIB最常见症状为便血，粪便颜色因出血量、出血部位与出血速度而异。

显性出血常表现为柏油样便、果酱样便、暗红色便或鲜红色血便，小肠近端出血量大时偶有呕血；而隐匿性出血的粪便颜色可基本正常。

二、LGIB的病因【推荐意见1】LGIB病变最常见于结直肠，病因随年龄及出血部位不同而不同，要具体分析并排除消化道假性出血（证据等级Ⅱa；推荐强度B）。

LGIB的原发病灶约90%以上位于结直肠，其余发生于小肠。

儿童结直肠出血常见的病因依次为结直肠息肉、慢性结肠炎、肠套叠、炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）、肠道过敏性疾病、IgA血管炎（过敏性紫癜），少见病因包括肠重复畸形、肠白塞病、移植物抗宿主病、血管畸形、孤立性直肠溃疡综合征等。

小肠出血常见病因为梅克尔憩室（Meckel′s diverticulum，MD）、克罗恩病、IgA 血管炎、小肠血管畸形、小肠溃疡及小肠炎等。

不同年龄儿童LGIB病因有所不同，新生儿出血病因：食物过敏、维生素K1缺乏、坏死性小肠结肠炎、凝血功能障碍、未定型结肠炎、先天性巨结肠、肠扭转、肠重复畸形等。

消化道大出血诊疗规范【临床表现】1．呕吐、黑便、便血：上消化道大出血多表现为黑便，黑便呈柏油样，伴或不伴呕吐，呕血多棕褐色，呈咖啡渣样，如出血量大，则为鲜红或兼有血块。

下消化道出血多表现为便血，呈暗红甚至鲜红色。

2．失血性周围循环衰竭：出血量较大、失血较快者科表现为头昏、乏力、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等。

病人脉搏细速，血压下降，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后褪色经久不见恢复。

静脉充盈甚差，体表静脉塌陷，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。

3．发热：多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。

发热机制尚不清楚。

【诊断要点】根据患者具有呕血或黑便或便血的症状均应考虑有消化道出血。

【急诊治疗】1．一般急救措施：卧床休息，保持安静、吸氧。

2．积极补充血容量：立即配血，尽快用大号针进行静脉输液，或经中心静脉插管输液、测量中心静脉压。

输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代替品。

尽早输入足量全血，以恢复血容量与有效循环。

最好保持血红蛋白不低于90～100g/L。

3．局部药物：可用8mg去甲肾上腺素盐水、5%孟氏液、凝血酶口服或胃管注入。

4．止血药物：可应用酚磺乙胺（止血定）、巴曲酶（立止血）、维生素K1等。

5．降低门静脉压药物：血管加压素、生长抑素（善宁或思他宁），主要用于肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血患者。

6．抑酸药物：可选用奥美拉唑、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。

7．三腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

8．内镜直视下止血：可经内镜对出血灶喷洒止血药，注射硬化剂治疗曲张的静脉，或经内镜做高频电凝、钛夹止血，用激光、微波止血。

9．放射介入治疗：适应于消化道动脉性大出血，治疗方法为经导管动脉超选择栓塞术和经导管灌注血管收缩剂。

10．急诊手术治疗适用于：（1）内镜不能控制的动脉出血。

（2）24小时内输血超过1600ml，经其他内科治疗不能控制的出血；（3）患者年龄超过50岁，有动脉硬化的动脉出血者；（4）恶性肿瘤大出血者。

介入诊疗科目前开展的介入诊疗项目介入科目前开展的介入诊断和治疗技术项目有：一、介入血管造影术：1、全脑血管造影。

2、大动脉造影（胸主动脉、腹主动脉）。

3、上肢、下肢动、静脉造影。

4、髂内、外动静脉造影。

5、肝、脾、肾、支气管动脉造影。

6、腹腔干、肠系膜上、下动脉造影。

二、部分良性肿瘤或肿瘤样病变的介入治疗：1、肝血管瘤：经腹腔干动脉或肠系膜上动脉的分支行栓塞治疗。

2、肝、肾囊肿或脓肿：穿刺抽吸治疗如CT引导下穿刺脓腔抽吸、囊肿抽吸囊液等。

注射硬化剂腐蚀破坏囊壁、注射抗菌素冲洗脓腔。

3、脾功能亢进：经脾动脉行脾脏部分栓塞治疗。

4、颅内动脉瘤、动静脉畸形栓塞术：超选择性插管至瘤腔或靶血管进行栓塞治疗。

5、外周血管、脑血管（动脉或静脉内）溶栓治疗、血管内支架植入术。

6、消化道出血：经相应供血动脉行超选择性动脉栓塞治疗。

7、肾出血：经相应供血动脉行超选择性肾动脉栓塞治疗。

三、恶性肿瘤介入治疗：1、肺部肿块穿刺抽吸术（活检）。

2、食道癌所致食道狭窄：行食道内支架置入术。

3、原发性肝癌：可采用超选择性肝动脉药物灌注化疗及栓塞治疗。

4、原发性支气管肺癌：经支气管动脉灌注化疗，在合并大咯血时可作支气管动脉栓塞治疗。

5、晚期肾癌：选择性肾动脉灌注化疗及栓塞治疗。

6、晚期盆腔肿瘤：子宫颈癌、卵巢癌、子宫体癌、膀胱癌均可采用双侧髂内动脉相应分支途径行灌注化疗和栓塞治疗。

7、胰腺癌：行胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉灌注化疗。

8、晚期胃癌：经腹腔动脉、胃左动脉或肝动脉灌注化疗。

9、晚期结肠癌：经肠系膜上或下动脉的分支行动脉灌注化疗或栓塞治疗。

10、直肠癌：经肠系膜下或髂内动脉灌注化疗或栓塞治疗。

11、恶性淋巴瘤、食道癌：经相应供血动脉灌注化疗。

12、骨胳系统恶性肿瘤：经供血动脉灌注化疗。

13、肺部转移性肿瘤：应分别对原发病灶动脉和转移灶的支气管动脉灌注化疗。

14、肝转移性肿瘤：经肝动脉灌注化疗及栓塞的同时，还要对原发瘤的区域进行灌注化疗。

下消化道出血诊治指南(全文)摘要下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding, LGIB)的定义为屈氏韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。

LGIB临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。

但由于各种原因，对LGIB的研究却不及上消化道出血深入，相关指南和共识亦较少。

此外，近年来内镜和影像技术快速发展，逐渐发现小肠出血的临床特点、诊疗方法和转归均不同于结直肠出血。

因此，由中华医学会消化内镜学分会结直肠学组、中国医师协会消化医师分会结直肠学组、国家消化系统疾病临床医学研究中心牵头制定了《下消化道出血诊治指南(2020)》，本指南结合最新的国内外临床研究结论及专家意见，结合我国实际，分别对小肠出血和结直肠出血的临床诊治进行了规范和推荐，旨在进一步规范LGIB的诊治流程下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding，LGIB)的定义为Trietz 韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。

下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。

但由于各种原因，目前对下消化道出血的研究却不及上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)深入，相关指南和共识亦较少。

此外，近年来内镜和影像技术快速发展，逐渐发现小肠出血的临床特点、诊疗方法和转归均不同于结直肠出血。

为此，由中华医学会消化内镜学分会结直肠学组、中国医师协会消化医师分会结直肠学组、国家消化系统疾病临床医学研究中心牵头制定了《下消化道出血诊治指南(2020)》，本指南结合最新的国内外临床研究结论及专家意见，结合我国实际，分别对小肠出血和结直肠出血的临床诊治方法进行了总结和推荐，旨在进一步规范下消化道出血的诊治流程。

一、下消化道出血的诊断(一)初步临床评估病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因。

DSA诊断不明原因下消化道出血付志刚;张晓磷;余成新;李海涛;张志刚;王俊;赵云云【摘要】目的探讨DSA诊断不明原因下消化道出血的价值.方法对18例临床诊断不明确的急性或慢性反复消化道出血患者行DSA,穿刺右侧股动脉后,将5F Yashiro导管选择性插管至腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉以及髂内动脉造影,对部分疑有病变部位以3F微导管行超选择性插管造影.造影有阳性发现时,保留靶血管内导管,将患者送往外科手术;对有栓塞适应证者使用明胶海绵颗粒栓塞止血.结果血管造影阳性率为66.67％(12/18);5例可见对比剂外溢,间接征象包括肿瘤血管及染色2例,血管性病变5例.6例DSA阴性.5例经导管栓塞后即刻止血.结论DSA对不明原因下消化道出血具有重要诊断价值.【期刊名称】《中国介入影像与治疗学》【年(卷),期】2014(011)009【总页数】4页(P565-568)【关键词】胃肠道;出血;血管造影术,数字减影;诊断显像;栓塞,治疗性【作者】付志刚;张晓磷;余成新;李海涛;张志刚;王俊;赵云云【作者单位】三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院介入放射科,湖北宜昌443003;三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院介入放射科,湖北宜昌443003;三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院介入放射科,湖北宜昌443003;三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院介入放射科,湖北宜昌443003;三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院介入放射科,湖北宜昌443003;三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院介入放射科,湖北宜昌443003;三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院介入放射科,湖北宜昌443003【正文语种】中文【中图分类】R57;R816不明原因消化道出血指经常规内镜、X 线小肠钡餐检查或小肠CT 不能明确病因的持续或反复发作的出血，出血量大、出血原因和出血部位难以准确判断，临床诊断和治疗较为困难，传统纤维内镜和较先进的胶囊内镜等仍难以准确判断出血部位及原因。

2024下消化道出血诊治（全文）下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding, LGIB)的定义为Trietz 韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。

LGIB的常见病因包括憩室病、血管发育不良、恶性肿瘤和肛肠疾病等。

评估和治疗LGIB的首要方式是结肠镜检查，其他诊断工具如CT、血管造影和胶囊内镜检查也常用于LGIB的检查。

治疗方式的选择取决于患者的血流动力学状况、出血率、专业知识和可用资源。

本文对LGIB的病因、评估和管理进行了全面的综述LGIB的常见病因LGIB有多种原因，多项关于LGIB发生率和病因的研究发现，憩室病最常见(30%）其次是肛肠疾病14%-20%i缺血(12%）、炎症性肠病9%i 肿瘤(6%）和动静脉畸形(3%1憩室病：在成人中，憩室出血是临床上显著性LGIB的主要病因，在憩室病患者中发生率高达3-5%。

肛肠疾病：痔疮、肛裂、肛肠搂等良性肛肠疾病在普通人群中相当常见，可能是LGIB的潜在病理。

缺血：如肠系膜缺血、缺血性结肠炎等。

炎症性肠病：炎症阳扬病引起的LGIB通常量较小，不需要住院。

其在溃疡性结肠炎中比克罗恩病中更常见。

肿瘤：结直肠腺癌是肿瘤性出血的主要原因。

在过去的五十年里，近10%的便血病例是由结肠癌引起的。

动静脉畸形：结肠血管发育不良是肠道中最常见的血管畸形之—。

虽然血管发育不良可分布在整个胃肠道，但最常见的位置是结肠近端。

大量LGIB 远不如憩室出血常见，因为血管发育不良的出血是静脉源性的。

LGIB 的评估与治疗LGIB 的主要评估方法是结肠镜检查、放射性核素扫描和血管造影。

其他新兴技术，如CTA 、胶鬟内镜检查(video capsule endoscopy, VCE 入逆行小肠镜检查和双气囊小肠镜检查，可根据临床清况用于检查不明原因出血。

LGIB 的基本处理原则为快速评估，稳定血流动力学，定位及定性诊断，按需治疗（图11扔步评估和复苏仔覆互9发出血严壅出血o .产记NGT 卢斗食曾冒十二准胫访行旮卜2兰力疗上，，化出血听..纽让说芒盲伦1玉旺心廿出血F上计，己心也出虑？芍·准迅式小肠饭兮奋·杨谏在董．双气;,.,J'胫I片行畜．小陨坎灌它．图1LGIB 的评估与治疗如内诙下右疗夔_I CT四包心影柏／五TR氏I31量O营造亿土件寥如叟千效手术方疗NGT:鼻胃管参考文献：1.中华医学会消化内镜学分会结直肠学组，中国医师协会消化医师分会结直肠学组国家消化系统疾病临床医学研究中心下消化道出血诊治指南(2020)［月．中国医刊，2020,55(10):1068-1076.2.Shah AR,丿ala V, Arshad H, et al. Evaluation and management of lower gastrointestinal bleeding. Dis Mon. 2018 Jul;64(7):321-332. doi: 10.1016/j.disamonth.2018.02.002.3.Feinman M, Haut ER. Lower gastrointestinal bleeding. Surg Clin North Am. 2014 Feb;94(1):55-63. doi: 10.1016/j.suc.2013.10.005.。

介入治疗消化道出血健康宣教消化道出血是最常见的临床急症之一，具有病因复杂、病情发展迅速、误诊率高的特点。

分为动脉性出血和静脉性出血。

以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。

消化道出血大多是消化道本身疾病引起，主要病因：包括消化道溃疡、肿瘤、息肉、血管畸形等。

临床表现主要表现为呕血、便血和失血性休克等临床症状。

消化道出血介入治疗优势急性消化道大出血常因出血量大，出血原因复杂，出血部位难以判断，病情危重，死亡率高。

因此准确估计出血部位并及时治疗，对抢救生命极为重要。

急诊剖腹探查手术是治疗急性消化道出血的有效方法，但手术风险大，创伤大，并且约3%-20%患者仍无法找到确切的出血灶，且术后患者恢复慢，往往作为微创手术失败后的选择。

内科抗休克和止血治疗虽能减少出血量、降低生命危险性，但绝大多数患者不能达到永久止血目的，病情反复。

急诊内镜对于肠道准备不充分的患者来说，因胃肠腔内的积血、食物及粪块等遮挡难以找到出血部位，且内镜检查有导致胃肠道穿孔的潜在危险，因此在胃镜下止血效率低，效果很不确切，对于急诊患者来说有一定的限制。

介入治疗消化道出血具有诊断兼治疗的特点（动脉造影结合栓塞），绝大多数患者能在急诊造影检查同时，进行出血动脉栓塞和（或）缩血管药物灌注止血，既能起到及时诊断的目的，又能收到立竿见影的止血效果。

消化道出血介入治疗方法：动脉造影：经股动脉插管，行全消化道血管（腹腔动脉、肠系膜上、下动脉）造影，明确出血部位后，灌注栓塞：微导管超选至出血动脉，用微弹簧圈、明胶海绵、PVA颗粒、组织胶等栓塞材料栓塞出血动脉或灌注血管加压素等止血药物止血。

术前护理禁食水。

腹股沟及会阴部备皮。

根据医嘱做药物过敏试验，留置静脉针，并备好术中用药根据病情备血，静脉输液，监测生命体征，严密观察病情。

手术治疗/术后护理体位与休息：术后卧床24小时，穿刺部位沙袋压迫、该侧肢体平伸制动6小时，观察穿刺部位有无肿胀、渗血、渗液，观察该侧肢体远端血液循环情况。