腹膜透析相关性腹膜炎课件

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腹膜透析相关感染并发症及处理ppt课件

腹透相关腹膜炎后续治疗
1. 金黄色葡萄球菌 2. 链球菌或肠球菌 3. 凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌 4. 假单胞菌 5. 其他单一革兰阴性菌 6. 真菌性腹膜炎 7. 培养阴性的腹透相关腹膜炎 8.多种致病菌混合感染
其他单一G-菌腹膜炎治疗流程
透出液培养结果为单一G-菌
其他单一G-菌
嗜麦芽菌
症状无改善：重新培养并评估病情
无导管相关感染：抗感染疗程 21d
伴导管相关感染：拔管至少3周后再重新
PD
使用合适的抗生素治疗5d症状仍无改善：拔管
腹透相关腹膜炎后续治疗
1. 金黄色葡萄球菌 2. 链球菌或肠球菌 3. 凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌 4. 假单胞菌 5. 其他单一革兰阴性菌 6. 真菌性腹膜炎 7. 培养阴性的腹透相关腹膜炎 8.多种致病菌混合感染
腹水浑浊
鉴别诊断
♣腹痛急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎消化道溃疡/穿孔肠梗阻肾绞痛其他可能引起腹痛的疾病
♣ 腹水浑浊化学性腹膜炎嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎血性腹水腹腔内恶性肿瘤乳糜性腹水
血性腹水
诊断思路
考虑腹膜炎，需做以下检查
透出液常规、涂片革兰染色和细菌培养
检查出口和隧道有无感染，鼻腔涂片如同时存在，进行出口处
涂片和细菌培养
询问有无引起感染的诱因：腹泻、操作等
观察一次操作
主要内容
腹透相关腹膜炎的诊断和治疗
腹透相关腹膜炎的诊断腹透相关腹膜炎的治疗腹透相关腹膜炎的拔管与重置
腹透导管相关感染的诊断和治疗腹透相关感染并发症的预防
腹透相关腹膜炎的治疗
头孢菌素类头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定头孢拉定头孢吡肟头孢唑肟

腹膜透析相关感染 ppt课件

腹膜透析相关腹膜炎患者使用第一代头孢菌素时建议采用连续给药的方式。
CAPD 腹膜炎患者使用氨基糖苷类抗生素或万古霉素时建议采用间歇给药的方式。间歇给药时，加入抗生素的腹膜透析液至少留腹6 h。
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PPT课件
PPT课件
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用药途径、用药方式及注意事项
如患者仍有残余肾功能（尿量≥ 100ml/d），应在此基础上增加25% 的剂量。APD 患者发生腹膜炎时可延长单次循环时间或暂时将透析模式转变为CAPD，以满足对抗生素留腹时间的要求。
如使用万古霉素，一般每次1 g、每3 ～ 5 d 给药1 次可维持有效血药浓度，但建议对其进行监测，当谷浓度低于15μg/ml 时应追加1 次剂量。
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用药途径、用药方式及注意事项
长期使用氨基糖苷类抗生素可能具有耳毒性并影响残肾功能，但短期（≤ 2 周）腹腔内使用安全有效。当此类药物用于腹膜透析相关性腹膜炎的经验性抗感染治疗时，推荐采用间歇给药方式且用药时间应少于3 周，如有条件可监测血药浓度。
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PPT课件
链球菌或肠球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗
病因：此类感染可由接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感染等引起。
治疗：链球菌感染引起的腹膜透析相关腹膜炎通常疗效较好；如致病菌为肠球菌则较为严重。
建议使用氨苄西林（125 mg/L）腹腔内连续用药治疗；如致病菌为肠球菌可加用一种氨基糖苷类药物腹腔内间歇用药
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透出液微生物培养：
可明确腹膜透析相关腹膜炎的致病原并指导抗生素选择。
培养的常规方法为将5 ～ 10 ml 透出液直接注入血培养瓶，该方法的培养阳性率应大于80%。

腹膜透析相关腹膜炎ppt课件

出口处的护理

出口皮肤瘙痒，用棉签轻扫，不要用手挠抓出口单纯有发红，且无压痛及脓性分泌物，把碘伏倒在无菌纱布上湿敷2-3天，如效果不佳，可考虑为隧道炎，则来医院处理伤口覆盖无菌纱布，覆盖方法见示范

固定好透析管道，避免剧烈运动和牵拉出口处皮肤发红
局部肿胀
1.感染因素
B.导管出口处感染由于患者免疫功能受损，卫生习惯不良，导管固定不妥当，裤带损伤所致。表现为出口处皮肤发红、肿胀、疼痛，有脓性分泌物。应妥善固定导管、防止扭转，运用“一看二按三挤压”观察透析管皮肤及出口处情况，规范换药，保持出口处及周围皮肤清洁干燥，防止感染。
1.感染因素
C.肠道感染
肠道感染时细菌可通过肠壁或淋巴途径进入腹腔使病人发生腹膜炎。指导患者进食易消化富含纤维素的新鲜食物，注意饮食卫生，保持大便通畅，忌食生冷辛辣油煎炸的食物，防止腹泻。此外，食具要经常消毒，避免感染，发生感染后积极治疗。
1.感染因素
D.其他
近年发现血源性腹膜炎也是病原菌入侵腹膜的途径之一。如先前有呼吸道感染和链球菌血培养阳性的患者发生上述菌相关性腹膜炎需考虑血源性腹膜炎;腹腔脏器感染或女性盆腔感染时，细菌也可直接进入腹腔，再加上腹膜的防御机能减退，也使患者容易发生腹膜炎。
腹膜透析相关腹膜炎
一、定义
简单的说腹膜炎就是腹膜“发炎”，是由于不小心细菌进入腹腔引起的，一旦发生了腹膜炎，会带来严重后果。
二、腹膜炎的危害
腹膜炎是腹膜透析重要的并发症，
而且是患者退出PD和死亡的重要原因之一。
14% 5% 20% 25% 36%
腹膜炎透析不充分不能坚持导管问题其它
（1）蛋白丢失，比平时多5-10倍。

腹膜透析相关腹膜炎的诊断与处理ppt课件

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腹膜透析相关腹膜炎的诊断与治疗
腹膜透析（PD）相关腹膜炎发生率逐年下降
革兰阳性革兰阴性真菌培养阴性多种病原菌
澳大利亚新西兰透析移植登记： 1588病人年，2073次腹膜炎 6.5下降至0.35次/病人年双联系统
腹膜炎仍是PD患者常见且严重的并发症
• 抗生素耐药性增加：耐甲氧西林金葡球菌 (MRSA)、耐
PD相关腹膜炎的诊断标准
腹透患者具备下列三项中的2项或2项以上即诊断为腹膜炎:
• 腹痛、腹透液浑浊、伴或不伴发热； • 腹透透出液白细胞>100个/ul，中性粒细胞>50%； • 腹透透出液培养有病原微生物的生长。
注: 腹透液白细胞计数部分依赖于留腹时间的长短。
即使WBC绝对计数未达到100个/ul，只要中性粒细胞>50%即可确诊。
透出液标本的留取
• 腹透液混浊或是腹痛，怀疑腹膜炎者，应及时留取第一
袋混浊透出液送检。 • • 不能立即送检，应存放于4℃冷藏。如患者就医时为干腹，或是未能及时留取第一袋混浊透析液，需注入2L腹膜透析液留腹4小时再引流留取标本送检。 • 留取过程中注意避免污染。
透出液的检查
• 透出液白细胞计数和分类
万古霉素的肠球菌(VRE)、产超广谱β内酰胺酶 (ESBLs)细菌逐渐增多 • • • • 各透析中心发生率和临床结局差异较大严重和迁延不愈影响腹膜超滤，甚至导致超滤衰竭仍是导致腹透技术失败、拔管以及退出的重要原因仍是导致腹透患者• 早期诊断
• 提高培养阳性率 • 寻找腹膜炎发生的原因
初始治疗
• 一旦出现透出液混浊,考虑是腹膜炎，即应开始抗生素治疗，不用等待细胞计数的结果，以免延误治疗； • 腹腔内间断用药与连续用药同样有效。间断给药时，抗生素留腹时间至少要求6h； • 联合给药时注意药物的相容性；对于任何需要混用的抗生素，必须分别用不同的注射器加药； –头孢菌素、万古霉素、氨基糖甙类抗生素可以加入同一袋腹膜透析液中，而氨基糖甙类与青霉素类抗生素存在配伍禁忌。 • 残余GFR ≥5ml·min/1.73m2，使用经肾脏排泄抗生素时应注意调整剂量。

腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗ppt课件

透析液的生物学培养
常规方法为取5-10ml透出液直接注入血培养瓶取50ml透出液3000转/分离心15分，
去沉淀物加入3-5ml生理盐水悬浮后再接种
急腹症：急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎消化道溃疡穿孔、肠梗阻、肾绞痛等
2
化学性腹膜炎、嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎
血性腹膜炎
1
5
鉴别诊断 4
经验性治疗
重新植管时机： 1. 复发性腹膜炎应在腹膜透析液转清后再进行重置，同时继续
抗感染治疗； 2.难治性腹膜炎至少拔管后2-3周或以后再行置管 3.真菌性腹膜炎可能需要更长的时间。
腹膜透析相关性腹膜炎专用术语
1 再发：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，但致病菌不同
2 复发：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，致病菌相同或培养阴性。
腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗
1
腹膜透析
是肾脏替代治疗的重要手段之一。
2
中华医学会肾脏病分会编写了
《腹膜透析标准操作规程2010版》
腹膜透析相关腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症，也是导致腹膜透析技术失败
和患者死亡的主要原因。
膜透析相关性膜炎
1定义腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道感染、导管相关性感染、医源性操作等原因导致致病原进入腹腔引起的急性感染性炎症。
透出液细胞分类计数
液清亮时，更换腹膜透析导管。
既往腹膜炎用药史，选择药物
可使用连续给药或者间歇给药腹腔给药：
抗生素治疗无效：合理使用抗生素治疗5天症状无改善，拔出导管。
胃表肠明道存感在染炎、症导，管腹相膜关炎性可1感能.透染性、大出医液源细胞分类计数中白细胞总数大于100×106/L,N>50%

腹膜透析相关腹膜炎的诊断与处理ppt课件可修改文字

拔除导管的指征
• 拔管时应剪取腹膜透析导管末端进行培养和药敏检测以指导后续用药。 • 拔管后应继续完成后续抗感染治疗的疗程。 • 腹透管再置：与腹膜炎治疗时间间隔无确切数据
• 推荐间隔至少为2-3周，真菌性腹膜炎的重新置管时间可能应更长。 • 严重腹膜炎常导致腹腔粘连或腹膜衰竭不能重置腹透管。但目前并没有有效的手段去预测和评估是否发生这些情况。
初始治疗
– 在经验用药前留取透出液（留腹>4小时）：细胞计数、分类、革兰染色和病原菌培养。
• 更换连接短管；透出液加入肝素（500IU/L，4mg/L）冲洗至清，并预防纤维素阻塞透析管。
• 经验用药应同时覆盖革兰阳性菌和阴性菌 – 中心个体化选用抗生素：根据各中心细菌学监测的情况，结合患者既
往腹膜炎史。 – 中山一院方案为：第一代头孢菌素（如头孢拉定 1g、头孢唑啉 1g）
培养阴性腹膜炎
询问抗生素使用情况，可能是培养阴性的原因；同时使用特殊培养技术来分离潜在的特殊致病微生物感染大部分因革兰阳性菌引起 • 临床症状改善，可继续使用初始治疗，疗程为2周。如果5天后出现临床症状改善不明显，应考虑拔管。
特殊致病菌感染的腹膜炎特点及治疗
真菌引起的腹膜炎
• 较常见于长期接受多种抗生素或免疫抑制药物治疗以及营养不良，免疫功能低下的病人。
• 主要是源于出口处或隧道感染；要仔细检查出口处和/或隧道
• 症状重，疗程3周；
• 若甲氧西林耐药，改为万古霉素或替考拉宁治疗；腹腔用药欠佳时联合口服利福平450-600mg/d，疗程仅限1周；若合并导管相关感染则需拔除导管；间歇至少2周可尝试重新置管。
• 链球菌：易治愈，建议使用氨苄西林腹腔内连续用药治疗，疗程2周，要特别注意评估口腔卫生； • 肠球菌：来自胃肠道，需考虑腹腔内疾病；较为严重，疗程3 周；加氨基糖甙类药物腹腔用药（根据药敏）；如果氨苄西林耐药，可选用万古霉素治疗。 •若合并导管相关感染则需拔除导管，疗程3周。

腹膜透析相关性腹膜炎ppt课件

二，出口处/隧道感染：三，抗生素的使用；
抗生素的不合理使用可以出现耐万古霉素的肠球菌和耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，而真菌性腹膜炎大多数和长期使用抗生素有关。四，鼻腔和皮肤携带的细菌；
常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料
腹膜炎的相关危险因素
一，技术因素： 1，管路和连接系统；
2，CCPD的应用；（家庭腹膜透析机）
3，其它。（葡萄糖分解产物对腹膜防御功能的影响？）
常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料
腹膜炎的感染途径
管腔内管周肠道血源性上行性内脏器官感染
常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料
复发和再发的腹膜炎
一，概念：复发：抗生素治疗完成后四周内的相同细菌感染，或培养阴性的感染。
鼻腔或外口皮肤所携带的金黄色葡萄球菌与腹膜炎的发生之间具有一定的关联。五，抑郁；六，其它；（高龄、糖尿病、高温和潮湿、低白蛋白血症、有猫和狗引起的巴斯德菌感染….. ）
常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料
革兰氏阴性菌大肠杆菌绿脓杆菌

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腹膜炎的感染途径
管腔内管周肠道血源性上行性内脏器官感染
复发和再发的腹膜炎
一，概念：复发：抗生素治疗完成后四周内的相同细菌感染，或培养阴性的感染。
再发；抗生素治疗完成后四周内的不同细菌感染。
二，原因： 1，细菌生物膜; 在硅胶管上形成，是多糖和蛋白混合的基质。它具有结构异种性和生理学的独特屏障，因而抗生素很难穿透进去。以绿脓和表葡等较多见。 2，抗生素治疗不充分
一旦发现透出液混浊应立即开始抗生素治疗
因居住地与医院过远而不能及时就诊的情况
腹透液的储存（冰箱）
通信联系
标本采样技术和腹膜透析液中使用抗生素技术
备用抗生素
标本处阴性的情况不能超过 20% 标准的培养技术是使用血培养瓶如将50ml透出液离心后取沉淀物进行培养可以进一步降低培养阴性的可能
腹膜透析相关性腹膜炎
付纲
ISPD
PERITONEAL DIALYSISRELATED
INFECTIONS
RECOMMENDATIONS
1989 1989 1993 1993 1996 1996 2000 2000 2005 2005
腹膜炎是腹膜透析的传统和重要的并发症
而且是患者退出PD和死亡的重要原因之一。但是由于对危险因素的认识和重视，新的管路连接技术的发展使腹膜炎的发生率大为下降。
果
发现真菌感染
腹膜炎的临床表现
腹痛的鉴别诊断
外科情况程度较轻－凝固酶阴性葡萄球菌程度较重－链球菌 Gram-杆菌金黄色葡萄球菌
腹膜炎的临床表现
透出液混浊的鉴别诊断
病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养阴性的感染性腹膜炎化学性腹膜炎透出液噬酸细胞增多血腹
恶性肿瘤
乳糜腹水
干腹的引流液
腹膜炎的临床表现
SPD Guidline
对于每一个腹膜透析方案都要采取所有可能的措施来预防感染的可能以确保病人的预后
每一个腹膜透析方案都要监测感染的发生率，至少需要每年一次
对于任何一个腹膜透析中心其感染率不得高于
每18个病人月1次 / 0.67病人年
腹膜透析相关性感染的预防
腹腔置管外口护理连接系统病人培训预防性使用抗生素预防肠源性感染预防真菌性感染
二，出口处/隧道感染：
三，抗生素的使用；抗生素的不合理使用可以出现耐万古霉素的肠球菌和耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，而真菌性腹膜炎大多数和长期使用抗生素有关。
四，鼻腔和皮肤携带的细菌；
鼻腔或外口皮肤所携带的金黄色葡萄球菌与腹膜炎的发生之间具有一定的关联。五，抑郁；
六，其它；（高龄、糖尿病、高温和潮湿、低白蛋白血症、有猫和狗引起的巴斯德菌感染….. ）
应留取透出液(留腹>4小时)送检
白细胞计数分类革兰氏染色和细菌培养
透出液中白细胞增高>100/mm3 中性粒细胞>50%
感染性腹膜炎
抗生素治疗
腹膜炎的临床表现
腹膜炎的临床表现
ISPD Guideline
腹膜透析本人一旦出现透出液混浊就应考虑诊断
腹膜炎
进一步需要透出液细胞计数和分类，以及病原体
的培养予以确诊
生物膜
生物膜
PD相关的腹膜炎的预防
持续质量促进(Continuous Quality Improvement)
腹膜透析相关性感染
感染的原因学分析感染的病原学分析
腹膜透析相关性感染的指标
发生率
感染次数/透析时间次/ 年
透析时间/感染次数
病人月或病人年
单位时间内无腹膜炎病人的比例
腹膜透析相关性感染的预防
腹膜炎的临床表现
病史
操作错误/腹膜透析液和管路污染情况
体格检查
腹壁敏感/反跳痛外口和隧道的检查
近期外口感染情况
最后一次腹膜炎发生的情况便秘/腹泻情况
腹膜炎的临床表现
白细胞计数和分类
透出液的白细胞计数
Gram染色
多数情况下为阴性结
大于100/mm3，特
别是多核细胞占 50%以上，腹膜炎的可能性极大
接种是一个重要的预防病毒和细菌感染的手段。（staphVAX-二价的多糖和蛋白结合物）
２，细菌生物膜的进一步研究。干扰细菌生物膜的形成（RIP-RNAⅢ抑制肽）破坏细菌生物膜
３，更合理的导管固定，无菌无刺激性的腹透液的使用，详细的出口处感染的治疗记录。
４，强调对病人的培训和指导。
５，减少抑郁的发生。６，抗生素的合理使用。 7，预防和积极治疗便秘和腹泻
抗生素的预防性适用
ISPD Guideline
侵入性操作往往会使腹膜透析病人发生腹膜炎
口腔科操作
阿莫西林 1g
肠镜操作
氨苄青霉素 1g ＋丁胺卡那 0.2 (＋甲硝唑) 空腹
PD相关的腹膜炎的预防
1，莫匹罗星（百多邦）的使用可以大大降低出口处感染的发生，有效治疗出口处、鼻部、皮肤处的感染。但近来莫匹罗星耐药的报道也逐渐增多。 lysostaphin(溶葡萄球菌酶），可以有效的根治鼻部的金葡菌和金葡菌的移生。在将来它可以用来替代莫匹罗星预防PD相关导管感染。
＊在出口处感染难以控制时：１，可以考虑削除外cuff。２，对不健康的肉芽组织用液氮治疗，安全，有效，不损伤导管。
腹膜炎的诊断
1 症状与体征：腹痛和/或发热 2 透出液混浊，透出液中白细胞增高 >100/mm3 ，中性粒细胞>50% 3 检出病原菌以上三条标准中符合两条诊断可成立
透出液混浊和/或腹痛和/或发热
腹膜炎的致病菌
革兰氏阳性菌表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性菌肠球菌绿脓杆菌
大肠杆菌
真菌
培养阴性
相同细菌在腹膜和其他部位感染，细菌在腹膜处的耐药性更强。
腹膜炎的相关危险因素
一，技术因素： 1，管路和连接系统； 2，CCPD的应用；（家庭腹膜透析机） 3，其它。（葡萄糖分解产物对腹膜防御功能的影响？）
培训与腹膜透析相关性感染
40
1 Episodes per N months
30 20 10 0 Exit-site Infection Enhanced Traning Peritonitis Standard Traning
Gadallah MF, et al. Am J Kidney Dis, 2000; 36(5): 1014-9
抗生素的使用
一，初始经验性治疗抗生素的选择
经验性抗生素必须覆盖Gram阳性和Gram阴性细菌应依据每个中心既往导致腹膜炎致病菌的药物敏感性选