脑血管造影手术知情同意书

南充市第五人民医院
放射科造影检查知情同意书
门诊号 C T号
住院号 X线号
患者姓名性别年龄身份证号码
根据患者的病情和影像诊断需要，需做造影或CT增强扫描检查，在检查之前需要注射含碘造影剂。

该方法是一种常用的帮助提高诊断和治疗的有效手段，但具有侵入性、造影剂过敏等风险。

现告知如下，包括：
1、碘造影剂一般安全可靠，但有极少数患者由于其体质特殊可能会发生难以预料的各种类型的过敏反应（有皮疹、痒感、呼吸困难、心慌等表现），严重者可导致过敏性休克甚至死亡。

医师在注射造影剂之前虽然进行碘造影过敏试验并证实为阴性反应，但仍不能保证该方法的绝对效果和安全。

2、其它无法预料或难以防范的不良后果。

3、患者须向检查医生提供以下情况，如果患者有造影剂禁忌症，将不能做造影检查。

（1）过敏史：
（2）既往史：
（3）现病史:
(患者或代理人签字）
我已阅读上述内容，对医务人员详细告知的可能发生的风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意注射碘造影剂，并自行承担由此引起的不良后果。

我明白在本次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更检查/治疗方案，我授权医师在紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。

我知道在本次检查开始之前，我可以随时签署拒绝检查的意见，以取消本知情同意书的决定。

患者/法定代理人签字
委托代理人签字
联系电话
日期：年月日时分。

汕头大学医学院第一附属医院神经外科选择性脑血管造影手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：术前拟诊：患者因病情需要，拟行脑血管造影手术。

根据国内外经验和报道，少数患者造影过程中可能出现以下情况，应告知患者或委托人知情同意。

1、一般采用局麻，但不合作患者（小儿、神志不清等）需要全麻。

全麻意外可导致患者死亡、植物人。

2、造影过程中及造影结束后，患者本身疾病如动脉瘤、动静脉畸形等发生出血，可导致病人突然死亡、昏迷、长期不醒（植物人），瘫痪等。

3、术中和术后的血管痉挛或栓塞，均可引起缺血性脑梗塞，出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、失语、长期不醒（植物人），甚至死亡。

脊髓造影时可能出现肢体瘫痪、感觉障碍、大小便功能障碍、性功能障碍等。

4、局部出血：穿刺局部出血、血肿形成或伴假性动脉瘤可能，严重可引起肢体缺血坏死或死亡。

有时需手术处理。

5、导管、导丝断裂及所致并发症（如导管、导丝长期留置体内等）。

有时需手术取出。

6、药物（造影剂）过敏：恶心、呕吐、寻麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、癫痫、休克、甚至死亡。

目前使用非离子型造影剂副作用相对较少。

7、肝素化并发症：有时需肝素化，引起迟发性颅内出血、后腹膜或其他部位出血、失血性休克。

8、感染并发症，如颅内感染、败血症等。

9、心、肺、肝、肾功能障碍及其它意外。

10、上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残废及死亡。

11、严重血管迂曲、严重血管痉挛等因素导致穿刺、造影失败，或一次造影不能明确诊断时，需隔期重复造影、或改行其它检查。

12、急性脑出血（蛛网膜下腔出血）需行急诊造影，但患者处于急性期，病情不稳定，风险较大，随时有突发意外、死亡的可能。

本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。

据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，以取得理解和合作。

医师签名：____________________ _______年______月______日我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医师讲解造影目的、性质、预后情况、风险以及不作造影的后果，自愿接受手术，并签字为证。

血管造影、栓塞化疗、TIPSS 同意书患者姓名性别年龄病案号由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下检查及治疗，现就有关事项向您作介绍：1、血管造影一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症:①麻醉意外;②出血;③感染;④过敏反应或休克;⑤血栓形成或意外栓塞;⑥肺水肿;⑦心肾功能损害或心脑血管意外;⑧其它罕见严重并发症。

是否同意签名与患者关系日期2、桂塞化疗可有以下并发症:①过敏反应或休克;②发热;③肝功能恶化;④局部出血或腹腔出血;⑤感染;⑥骨髓抑制，白细胞、血小板减少，继发出血、感染;⑦肾功能损害; ⑧不能有效控制原发病;⑨其他_______________。

是否同意签名与患者关系日期3、TIPSS可有以下并发症:①出血;②感染;③肝功能恶化;④诱发肝昏迷;⑤支架内再狭窄;⑥手术不成功;⑦其它___________。

是否同意签名与患者关系日期上述情况严重时可能危及生命，一旦发生我们都会尽力抢救。

请您仔细阅读，慎重考虑。

如同意，请鉴字为证; 如不同意，也请签字为证。

谢谢您的合作！北京协和医院神经内科病房医师签名：日期：检查同意书由于患者的病情需要，经诊医师建议患者接受以下检查，现就检查的有关事项向您作介绍:1、腰穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症:①麻醉意外;②出血;③感染;④头晕、头痛;⑤周围组织或脏器损伤;⑥心脑血管意外;⑦穿刺不成功;⑧其他_______________。

是否同意签名与患者关系日期2、腹穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外;②出血;③感染; ④漏液;⑤周围组织或脏器损伤;⑥心脑血管意外;⑦穿刺不成功;⑧其他_______。

是否同意签名与患者关系日期3、胸穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症:①麻醉意外;②出血;③感染;④胸膜反应;⑤肺水肿;⑥气胸、血胸，严重时危及生命;⑦周围组织或脏器损伤;⑧心脑血管意外；⑨穿刺不成功；⑩其他__________。

超声子宫输卵管造影检查知情同意
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
地址：
主诉：
临床诊断：
对此增强超声检查目的是提高疾病诊断及鉴别诊断能力，帮助判断治疗效果，方法是经子宫腔内注射超声造影剂后进行超声检查，该检查基本是安全的，但是腔内注射过程中或短时间内可能出现以下不适（发生率为0.1%）：
1、患者插管后会因子宫痉挛而引起不同程度的疼痛。

2、头痛、恶心、呕吐。

3、手脚麻木。

4、术后炎症。

5、检查后几天内出现少量血性分泌物，为正常现象。

6、其他意外。

现谈话医师已与下述有关人员详细谈及履行该项检查的指征和上述可能发生的情况。

下列签名者表示已完全理解谈话的内容，同意接受对此增强超声检查，并愿意承担可能的风险。

患者本人（签字）：患者家属（签字）：
谈话医生（签字）：谈话日期：
年月日。

脑血管造影（DSA）及介入治疗手术知情同意书宿迁市第一人民医院江苏省人民医院宿迁分院检查或介入手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号病情介绍和治疗建议：患者拟诊断为，需要在麻醉下进行手术。

手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他手术潜在风险告知：手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。

二．造影检查可能出现的风险：1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。

3.感染（包括局部和全身）。

4.急性心肌梗死。

5.急性心衰、休克。

6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。

7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。

8.导管断裂、打结。

9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。

10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。

11.穿刺不成功。

12.手术中血管痉挛。

13.手术引起动脉夹层或血管破裂。

14.放射线可能造成损伤。

15.手术过程中形成假动脉瘤。

三．介入手术可能出现的风险：1．手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。

张家港中心医院影像科X线和CT造影检查记录单姓名________性别___年龄___检查设备_________检查日期_______初步诊断______________________________ 检查号____________病史:高血压: 无□有□心脏病: 无□有□糖尿病: 无□有□哮喘: 无□有□过敏史: 无□有□____________________肝肾功能、凝血功能障碍: 无□有□______________________多发性骨髓瘤: 无□有□其他病史:______________________患者或其关系人签字:___________注:为了您的医疗安全,请准确提供病史资料。

患者属于造影剂过敏反应的: 高危人群□中危人群□低危人群□造影剂类型:离子型□______________ 非离子型□___________造影剂用量:__________________毫升注射速度________ml/秒造影剂过敏反应: ___________________________________________处理录:_______________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________处理医师签字:__________________日期和时间_________________造影告知同意书该患者需行X线/CT造影增强检查,造影用碘造影剂通常不会诱发药物过敏反应，少数病人可能例外。

心脑血管手术协议书【协议书】【甲方】：（患者姓名）【乙方】：（医疗机构名称）鉴于甲方因身体状况需要进行心脑血管手术治疗，为保障双方合法权益，遵守法律法规，达成以下协议：一、目的乙方同意为甲方提供心脑血管手术治疗服务，并确保服务过程中的安全和质量。

二、手术方案1. 乙方将根据甲方的病情，制定详细的心脑血管手术方案。

2. 手术方案将包括手术的目的、步骤、预计所需时间、麻醉方法、风险评估、术后护理等详细信息，并在手术前向甲方进行充分沟通。

三、知情同意1. 乙方将向甲方充分解释手术的目的、风险、效果、合理期望和替代方案等信息。

2. 甲方在充分理解并接受乙方的解释后，应填写和签署相关知情同意书。

四、手术费用1. 甲方同意按照乙方规定的费用标准支付手术费用，费用以正式发票为准。

2. 如有医疗保险，甲方同意协助乙方办理相关报销手续。

五、手术前准备1. 甲方将按照乙方的要求进行手术前准备工作，包括但不限于禁食、禁饮、服用特定药物等。

2. 甲方如有突发疾病、感染症状等情况，在手术前应及时向乙方告知。

六、手术风险与责任1. 甲方了解并接受手术过程中存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、麻痹、血压不稳等。

2. 甲方了解手术风险，同意在手术出现异常情况时，乙方有权采取应急救治措施。

3. 如手术过程中产生不可预测的风险或意外情况，乙方将积极采取措施进行及时处理，并及时告知甲方及家属。

七、术后治疗与护理1. 手术结束后，乙方将提供相应的术后治疗和护理，以保证甲方恢复。

2. 甲方应按照乙方的要求，进行术后康复训练、药物服用、定期复查等。

八、保密责任1. 双方应对涉及甲方个人身体情况的一切信息予以保密，不得以任何方式泄露或提供给其他机构或个人。

2. 在法律法规要求下，乙方有权提供相关信息给司法机关或行政机关。

九、争议解决1. 双方如发生争议，应协商解决。

如协商不成，双方同意将争议提交至乙方所在地的人民法院进行处理。

2. 本协议适用中华人民共和国法律。

姓名：性别：年龄：科室：住院号：
临床诊断：既往超声诊断：
过敏史：有无过敏药物/物质：
造影步骤：
1、皮肤消毒；
2、建立静脉通道；
3、注入超声造影Sonovue(声诺维)；
4、注入
生理盐水；5、超声造影成像；6、结束。

预后及结果：
超声造影是对脏器占位病变的检查方法之一，有助于占位病变的发现、定位、定性及治疗疗效的判断。

Sonovue（声诺维）是一种含六氟化硫微泡（平均直径约
2.5μm）的超声造影剂，已于2001年在欧洲应用于临床，并于2002年在中国进行
三期临床试验，证明是一种安全有效的造影剂，已经国家药品监督管理局批准准许进口并正式在我国应用于临床。

由于医学科学的特殊性和个体差异性，在造影剂使用过程中及后期，有可能出现：1、头痛（约1.5%）；2、注射部位疼痛（约1.4%）；3、注射部位青肿、灼热和感觉异常（约1.7%）；4、其他少见不良反应（约0.1-1%）：恶心、腹痛、发热、感觉异常、高血糖、视觉异常、背痛、咽炎、皮疹等；5、发生过敏性休克或死亡及其他难以预料的意外情况。

患者或亲属意见：
自愿选择Sonovue（声诺维）超声造影检查，对上述可能发生的后果明知。

如发生上述情况，表示理解。

患者：患者亲属：关系：
家庭住址：电话：
单位：
医师签名：年月日。

脑血管造影和神经介入治疗手术协议书患者姓名性别年龄身份证号码病室床号住院日期住院号病情摘要:过敏史:术前诊断:拟定手术方式:拟定手术日期拟定手术医师拟行麻醉方式:临时更改手术日期为:根据你的病情,你需要进行上述手术治疗(以下称手术).该手术是一种有效治疗手段,一般来说,手术和麻醉过程是安全的,但由于该手术具有创伤性和风险性,因此医师不能向你保证手术的效果.因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发证,甚至会导致死亡,现告知如下,包括但不限于;1.麻醉药或造影剂发生过敏反应而导致皮肤红肿、瘙痒、呼吸困难、心律失常等，少数情况下甚至危及生命安全。

2.穿刺会导致血管局部损伤，可能发生局部血肿、假性动脉瘤、感染等。

3.血管受到机械性刺激后发生血管痉挛，严重时产生头痛、恶心呕吐、视力下降、失明、偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，甚至危及生命安全。

4.术中和/或术后可能发生血栓形成，导致偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，极少数情况下甚至危及生命或死亡可能。

5.术中术后原有内科疾病急性发作加重危及生命。

6.极少数情况下在造影术中可能发生脑内出血。

7.极少数情况下可能发生导管、导丝断裂而被迫将残端遗留在患者体内。

8.因患者及家属不同意开颅手术，肿瘤性质无法病理证实，只能根据影像资料选择药物，可能影响疗效。

9.脑肿瘤化疗术可能加重脑水肿，诱发脑疝的发生，极少数情况下危及生命。

10.化疗可能导致消化道、血液系统并发症等。

11.脑肿瘤化疗术中和/或术后可能发生正常脑组织供血不足而导致肢体感觉障碍、偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，极少数情况下甚至危及生命安全。

12.脑肿瘤化疗术后肿瘤可能复发而需要继续治疗。

13.颅神经损害症状恢复可能不理想，原有症状体征可能改善不理想，需要采用其它方法继续治疗。

14术中术后难以意料的其他情况，将酌情处理本手术提请患者及家属注意的其他事项:我已详细阅读以上内容,对医师和护士的告知表示完全理解,经慎重考虑.我决定做此手术,做术中快速冰冻切片.我明白本次手术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医生在遇到紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施.并保证承担全部的费用.我知道在本次手术开始之前,我可以随时签署>,取消本手术同意书的决定.患者/法定监护人/委托代理人签名:日期:年月日分主治医师或获得授权的医务人员签名:日期:年月日分科主任(上级医师)签名:日期:年月日分见证人:本人见证了患者签署本> 日期:年月日分附: 签名人的有效证件复印件及联系方式:。

东莞市黄江医院缺血性脑血管病介入治疗手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期住院号手术诊断：拟行麻醉和手术：一：手术的需要性：二：术中、术后可能发生的问题：我们有相应措施防治并发症，但仍可能发生：（一）造影术及介入治疗术中、术后：1.造死亡影剂过敏或副反应，如过敏性休克、耳鸣、失明、癫痫甚至截瘫等。

2.穿刺及造影部位的血管损伤、破裂出血、假性动脉瘤、夹层动脉瘤、腹膜后血肿、远端血管栓塞、股动脉血栓形成、下肢缺血坏死、颅内及穿刺部位感染。

3.肝肾功能不全。

4.因使用肝素等抗凝药物，造成凝血机制障碍，可能出现出血；介入器材在血管内可以诱发血栓，造成脑及其他脏器的梗塞；导管破裂、打折、打结甚至断裂，滞留体内。

5.手术前、后用药；阿司匹林、抵克力得（或波利维）最好合并使用，用药期间尽量避免动脉穿刺插管；但由于脑血管溶栓或支架术的特殊要求，需合并此两种药物，并进行导管操作，且此两种药物的用量高于说明书用量，故可能出现局部出血、消化道出血及脑出血等并发症。

6.操作部位及相关部位血管痉挛、栓塞、夹层或出血，造成相应部位的功能缺失、甚至生命危险。

7.急性脑动脉血栓形成使用尿激酶溶栓可能造成溶栓后脑出血、消化道等器官出血的严重并发症，危及生命。

8.因脑梗塞栓子的性质不同，溶液效果亦可不同，出现1）临床症状无改善甚至加重 2）脑梗塞再出血。

9.血管狭窄扩张及支架术后的过度灌注和灌注压突破，造成脑出血，甚至危及生命。

10.支架术中出现动脉梗化斑块脱落，导致脑梗塞等后果。

11.血管狭窄扩张及支架中可能导致血管破裂，造成严重并发症，甚至危及生命。

12.支架术中，支架可能出现位置不良、移位、断裂、塌陷，并引起相应的并发症。

13.支架术后可能出现再狭窄。

14.支架术后不一定能缓解术前患者的症状，而是预防支架所覆盖的动脉梗化斑块脱落造成的症状。

15.支架术后需较正常的时间内服用抗血小板药物，可能产生不良反应。