职业健康检查基本信息表

编号口口口-口口□口口
个人基本信息表
姓名:
健康体检表
姓名：编号口口口-口口□口口
接诊记录表
编号□□皿□□□□姓名:
就诊者的主观资料:
就诊者的客观资料:
评估:
处置计划:
医师签字：
接诊日期：年月日
填表说明：
1 .本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2 .就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3 .就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4 .评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5 .处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

建筑施工单位职业健康检查表本文档旨在帮助建筑施工单位进行职业健康检查，以确保工人的健康和安全。

请根据具体情况填写以下信息，并按照一定的频率进行检查。

一、基本信息1. 单位名称：[填写建筑施工单位的名称]2. 检查日期：[填写检查日期]二、工人健康档案1. 工人姓名：[填写工人姓名]2. 性别：[填写工人性别]3. 年龄：[填写工人年龄]4. 职业：[填写工人职业]5. 是否有长期患病史：[是/否]6. 是否有残疾：[是/否]7. 是否有过敏史：[是/否]8. 其他健康状况：[填写其他相关健康信息]三、职业健康检查项目1. 心理健康1. 精神状态：[选择项：正常/异常]2. 工作压力：[选择项：正常/过大/过小]3. 社交适应能力：[选择项：正常/不适应]4. 其他相关情况：[填写备注]2. 职业病防护1. 是否配备个人防护用品：[是/否]2. 是否进行过职业病体检：[是/否]3. 职业病防护设施是否完善：[是/否]4. 工作场所是否存在职业病危害：[是/否]5. 其他相关情况：[填写备注]3. 作业环境1. 是否进行过作业环境检测：[是/否]2. 空气质量：[选择项：正常/污染]3. 噪音程度：[选择项：正常/过大]4. 有无有害气体泄漏：[是/否]5. 其他相关情况：[填写备注]4. 劳动保护1. 是否配备安全防护设施：[是/否]2. 是否有安全操作规范：[是/否]3. 工地是否存在安全隐患：[是/否]4. 是否进行过岗前培训：[是/否]5. 其他相关情况：[填写备注]四、结论根据以上职业健康检查，我们建议建筑施工单位采取以下措施以提高工人的职业健康水平：1. 加强心理健康方面的关怀和支持，提供必要的心理辅导。

2. 确保工人配备合适的个人防护用品并对职业病防护措施进行培训和宣传。

3. 定期检测作业环境，采取措施改善空气质量和降低噪音程度。

4. 加强劳动保护，配备安全防护设施，并定期进行安全隐患排查和岗前培训。

广东省惠州市职业病防治院
放射工作人员职业健康检查基本信息表体检编号（打印指引单后填写）：
备注：本页由放射工作人员填写，经用人单位签章确认。

职业照射种类：
初潮：岁，经期：天，周期：天，末次月经或停经年龄：
婚姻史：
结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：
配偶职业及健康状况：
生育史：
孕次：次，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，
畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：
现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：月日
子女健康情况：
个人生活史：（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
不吸烟□，偶吸烟□，经常吸烟□，支/天、共年，戒烟年；
不饮酒□，偶饮酒□，经常饮酒□，共年；
家族史：（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）
其它：
医师签名：
年月日
备注：本页体检时由体检医师负责填写。

广东省惠州市职业病防治院
放射工作人员职业健康检查基本信息表体检编号（打印指引单后填写）：
备注：本页由放射工作人员填写，经用人单位签章确认。

职业照射种类：
既往患病史（包括职业病史）：
月经史：
初潮：岁，经期：天，周期：天，末次月经或停经年龄：
婚姻史：
结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：
配偶职业及健康状况：
生育史：
孕次：次，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，
畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：
现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：月日子女健康情况：
个人生活史：（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
不吸烟□，偶吸烟□，经常吸烟□，支/天、共年，戒烟年；
不饮酒□，偶饮酒□，经常饮酒□，共年；
家族史：（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）
其它：
医师签名：
年月日备注：本页体检时由体检医师负责填写。

健康档案表格模板一、个人基本信息姓名性别年龄手机号码职业紧急联系人紧急联系电话男 / 女 / 其他二、身体状况1. 身体测量体重：________ kg身高：________ cm体质指数（BMI）：________2. 健康状况是否有过敏症状：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有慢性疾病：是 / 否•如果是，请详细说明：是否在服用药物：是 / 否•如果是，请详细说明：3. 运动习惯每周运动时间：________ 小时每周运动频率：________ 次4. 饮食习惯是否吃早餐：是 / 否是否有特殊饮食需求：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有饮食记录习惯：是 / 否三、生活习惯1. 吸烟状况是否吸烟：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每天吸烟量：________ 支–开始吸烟年龄：________ 岁2. 饮酒状况是否饮酒：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每周饮酒频率：________ 次–每次饮酒量：________ ml 3. 睡眠状况每晚睡眠时间：________ 小时是否存在睡眠障碍：是 / 否四、心理健康是否存在心理问题：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–类型：________–是否正在接受心理咨询：是 / 否五、家族病史家族成员是否有以下疾病：•高血压：是 / 否•糖尿病：是 / 否•心脏病：是 / 否•癌症：是 / 否•其他疾病：是 / 否六、其他信息请在此处提供任何其他对您的健康档案有意义的信息。

以上为健康档案表格模板，填写完整的个人健康档案信息有助于医务人员更全面地了解您的健康状况，以便做出更准确的诊断和治疗方案。

在每次就诊或体检时，请务必更新健康档案表格，以确保医疗服务的质量和安全。

用人单位职业卫生基本情况表二、用工情况一.一般情况部门专职人员（1 ）人，兼职人员（1）人职业卫生 管理部门名称医务科叶玉婷联系电话与电子邮件七、生产设备淸单十一.已开展的职业卫生工作内容1•对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检査（可多选）①上岗前检査口②在岗期间上期检查口③禽岗时检査口④没做过健康检查口2•是否建立工人健康监护档案①是口②否口3.是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测①是口②否口4.对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是①委托疾病预防控制机构检测口②单位自己检测口③貝它 ____________________________5.是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报①是口②否口■6、有无职业卫生管理制度①有口②无口7、有无卫生所（室）①有口（医务人员人）②无口8、每个有毒有害岗位是否有警示标志①是口②否口沢检测报告是否张贴在醒目位置①是口②否口10.职业健康检査报告是否告知劳动者①是口②否口11＞劳动者是否接受过职业安全方面的培训①是口②否口12.是否有职业中毒应急预案并定期演习①是口②否口十二.生产工艺流程（可另附纸）说明：生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺的名称，用线条标明生产工艺全流程）。

例如：歴|-舸一画一壁，如有多个工艺请分别说明。

十三.车间设备布局示意图（可另附纸）说明：车间设备布局图以同楼层的车间为单位，列明生产装置和设施的名称以及平面布置情况（如有车间的图纸可直接附上，无需画图）。

例如：4r —床 冲 —康填表人： 填表单位（盖章）：填表日期： 年 月填表说明一、一般情况单位需称：填写本单位名的全称，须与公章需称相同。

单位组织机构代码：填写本单位中华人民共和国组织机构代码证的8位代码。

单位地址：请填写本单位详细地址，如宝安区松岗街道东方工业园A 栋。

职工总数：各种用工形式的职工总数。

生产工人总数：指在生产一线从事生产、管理的人员总数。

职业健康体检表模板一、前言职业健康体检是保障职工身体健康的重要手段之一，也是企业实施预防和控制职业病的基本措施。

为了更好地开展职业健康体检工作，制定一份详细的职业健康体检表格非常有必要。

二、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 身份证号码：三、体格检查1. 皮肤：（正常/异常）2. 眼部：（正常/异常）3. 耳鼻喉：（正常/异常）4. 咽喉：（正常/异常）5. 口腔：（正常/异常）6. 心肺听诊：（正常/异常）7. 腹部触诊：（正常/异常）8. 神经系统检查：（正常/异常）四、血液生化指标1. 血红蛋白浓度：2. 白细胞计数：3. 血小板计数：4. 血糖浓度：5. 血脂浓度：五、尿液生化指标1. 尿比重：2. 尿酸碱值：3. 尿蛋白质：4. 尿糖浓度：5. 尿酮体：六、肺功能检查1. 肺活量：2. 一秒钟用力呼气容积：3. 最大呼气流速：七、心电图检查1. 心率：2. 心律：八、眼底检查1. 视网膜血管：（正常/异常）2. 黄斑区：（正常/异常）3. 视盘：（正常/异常）九、职业病筛查1. 职业病史：（有/无）2. 职业接触史：（有/无）3. 相关职业危害因素：（有/无）十、总结与建议根据上述检查结果，对职工身体健康情况进行总结，并提出相应的健康建议。

十一、附录1. 医生签名：2. 体检日期：3. 体检地点：以上是一份基本的职业健康体检表格模板，企业可以根据自身情况进行适当修改和补充，以更好地保障职工身体健康。

同时，在实际操作中，还需注意保护职工隐私，确保信息安全。

员工职业健康检查申请表
【员工职业健康检查申请表】
个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
部门：
职位：
联系电话：
健康情况：
1. 请列出您的个人健康史（包括疾病、手术、意外等）：
2. 是否有需要特殊关注或控制的疾病（如高血压、糖尿病等）？如果是，请注明疾病名称及目前的治疗情况：
3. 是否有任何过敏史（食物、药物、化学物质等）？如果是，请注明过敏原及症状：
4. 近期是否有感冒、发烧、咳嗽等不适症状？如果是，请注明症状并就医情况：
5. 近期是否曾进行过放射性治疗、化疗或其他特殊治疗？如果是，
请注明治疗种类及日期：
6. 近期是否出国旅行或与感染疾病人员接触？如果是，请注明地区
及时间：
7. 饮食习惯：是否有特殊饮食要求？是否有吸烟或饮酒习惯？
8. 运动情况：是否有经常进行体育锻炼？如果是，请注明锻炼种类
及频率：
9. 工作情况：请简要描述您的工作性质及工作强度：
紧急联系人信息：
姓名：
与本人关系：
联系电话：
本人郑重声明：所填写的信息真实有效，如有瞒报或隐瞒相关病史，本人愿意承担由此引发的一切后果，并愿意接受公司要求的进一步健
康检查。

签字：日期：。

XXXX职业健康检查人员基本信息一览表
统计日期：2016年3月11日
填写说明：
1、每人一行，同一人不分多行填写。

行数不足请在“填写说明”行之前添加行。

2、A列、B列、C列、E列必须和个人身份证上的信息保持一致。

3、D列填写个人手机号码。

4、F列、G列、H列按照员工实际情况填写。

5、I列填写员工接触的所有危害因素名称，一人多种危害因素的格式为：粉尘+噪声+苯。

6、J列填写“上岗前”或“在岗期间”或“离岗时”。

7、K列填写针对危害因素的防护设施和防护措施。

8、L列、M列填写方法：如某员工接害工龄为66个月，则L列填写5，M列填写6。

计算方法66÷12=5余6。

9、P列参照个人身份证填写。

10、前面的工龄是填写在本单位的接害工龄，总工龄是填写在别的公司接害工龄加上本单位的接害工龄。

青岛ZZ用品有限公司职业健康监护档案建档人：职务：审核人：职务：建档日期：年月日目录表一：接触职业病危害因素作业人员登记表表二：接触职业病危害因素职工职业健康检查结果表三：职业健康检查复查人员跟踪汇总表表四：职业健康检查职业禁忌证人员汇总表表五：职业病及疑似职业病人员汇总表表六：职工职业健康监护档案附件：1.进行职业健康检查的医疗机构资质证明；2.职业健康检查表及汇总报告；3.职业病诊断证明。

表一接触职业病危害因素作业人员登记表统计时间：年月日序号单位名称姓名性别出生年月工种岗位有害因素名称接触起止时间在本岗位累计接触时间健康监护档案编号1 2 3 4表二接触职业病危害因素职工职业健康检查结果检查日期有害因素名称车间工种接触人数应检人数实检人数检查结果检查单位正常疑似已确诊禁忌症其他疾患表三职业健康检查复查人员跟踪汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果复查结果备注表四职业健康检查职业禁忌证人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果岗位调整结果调整时间表五职业病及疑似职业病人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类职业病/疑似职业病名称处置情况备注编号：职工职业健康监护档案姓名：单位名称：一、劳动者基本信息姓名：性别：男（）女（）出生年月：年月户籍：青岛（）外地（）文化程度：本科以上（）大专（）高中或中专（）初中（）小学（）文盲（）是否吸烟：是（）每天1包以上（）每天半包至1包（）每天半包以下（）否（）个人爱好：既往史：二、劳动者的职业史用人单位名称从事工种工作岗位起始时间接触职业危害因素名称年月~ 年月年月~ 年月年月~ 年月年月~ 年月三、职业危害接触史职业危害作业工种职业危害工作岗位检测时间接触职业危害因素名称及浓度有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)年月年月四、职业卫生（健康）检查结果检查时间体检项目健康监护类型体检结果体检单位粉尘毒物物理因素上岗前在岗期间离岗时正常复查病人禁忌症其它疾患五、职业病诊疗情况职业病诊断时间：年月日诊断单位：是否调离原岗位：是（）否（）职业病待遇：1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打√）：职业病医疗待遇（）职业病津贴（）职业病护理费（）辅助器具费（）伤残抚恤金（）在职伤残补助金（）易地安家补助费（）一次性伤残就业补助金（）2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打√）：医疗费（）丧葬补助金（）供养亲属抚恤金（）因职业病死亡一次性补助金（）3、治疗康复情况：时间职业病治疗或康复单位时间职业病治疗或康复单位治疗康复治疗康复。

职业健康审查基本信息表(模板)职业健康审查基本信息表（模板）------一、个人信息1. 姓名：[填写姓名]2. 性别：[填写性别]3. 年龄：[填写年龄]4. 职业：[填写职业]5. 工作单位：[填写工作单位]6. 联系方式：[填写联系方式]------二、健康状况1. 有无重大慢性疾病史：[填写有无慢性疾病史，若有，请注明具体疾病名称]2. 现有健康问题及症状：[填写现有健康问题和症状，如有，请注明具体疾病或症状]3. 过去一年内是否有僵硬、疼痛、不适感等工作相关身体症状：[填写是否有工作相关的身体症状，若有，请注明具体症状]4. 过去一年内是否有因工作原因而失去工作能力或需要休假治疗的情况：[填写是否因工作原因而失去工作能力或需要休假治疗，若有，请注明具体情况]------三、工作环境1. 工作场所：[填写工作场所名称或类型]2. 工作时间：[填写工作时间段]3. 工作内容：[填写具体工作内容]4. 工作强度：[填写工作强度，如高强度、中等强度、低强度]5. 工作环境是否存在以下危害因素（可多选）：- 噪音：[填写是否存在噪音，如存在，请注明噪音源和噪音水平]- 有害化学物质：[填写是否有接触有害化学物质，如有，请注明具体物质]- 辐射：[填写是否有接触辐射，如有，请注明辐射类型和强度]- 高温或低温：[填写是否有高温或低温环境，如有，请注明具体温度范围]- 粉尘或有害气体：[填写是否有接触粉尘或有害气体，如有，请注明具体类型]- 震动：[填写是否有震动，如有，请注明震动源和震动程度]------四、个人保护措施1. 工作过程中是否佩戴个人防护设备：[填写是否佩戴个人防护设备，如有，请注明具体设备名称]2. 是否参加过职业健康教育培训：[填写是否参加过职业健康教育培训，如有，请注明培训内容和日期]3. 其他个人保护措施：[填写其他已采取的个人保护措施，如有，请注明具体措施]------以上为职业健康审查基本信息表的模板，根据具体情况填写相关内容。

（规范性附录）
A.1 基本信息采集表
基本信息采集表 A.1。

表A.1 基本信息采集表
姓名：档案编号：口□□口- 口□ □□□□
A.2 基本信息采集表填写说明
A.2.1 本表用于服务对象首次建立档案时填写。

如居民的基本信息由变动，纸质档案可在
原条目出修改，并注明修改时间，电子档案直接在系统中进行修改。

A.2.2 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺
序填写，如：19750101。

A.2.3 身份证号：最后一位为字母的需大写。

A.2.4 工作单位：应填写目前（或退休前）工作单位。

无业或下岗待业需具体注明。

A.2.5 家属姓名：优先选择伴侣、父母、子女姓名，如无，则填写与建档对象关系亲密的
其他亲友。

A.2.6 联系人电话：建档对象本人或家属联系电话。

A.2.7 民族：少数民族应填写全称，如回族、藏族等。

A.2.8 住址：建档对象当前家庭住址，具体到门牌号。

A.2.9 所属机构名称：
A.2.10 所属机构编号：
A.2.11 既往史：填写现在和过去罹患的疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间；如有职业病，请在具体说明中填写具体名称；如有肿瘤，请在具体说明中写明是否是恶性肿瘤，以及部位和疾病名称。

可以多选。

A.2.12 家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹）中是否患有过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应的编号的数字，可以多选。

没有列出的请在“其他”中写明。

职业健康评估基本信息表(模板)该文档为职业健康评估基本信息表的模板。

以下是填写该表格时需提供的基本信息。

基本信息- 公司名称：____________- 所在部门：____________- 职位：____________- 员工姓名：____________- 员工编号：____________- 性别：____________- 出生日期：____________- 联系____________- 紧急联系人：____________- 紧急联系____________工作环境信息- 工作地点：____________- 工作时间：____________- 工作岗位：____________- 工作内容（简述）：____________- 工作强度：____________- 可能存在的危险因素（如噪音、有毒物质等）：____________个人健康状况- 是否有职业病史：____________- 是否有慢性疾病：____________- 是否有过敏史：____________- 是否有心血管疾病：____________- 是否有神经系统疾病：____________- 是否有呼吸系统疾病：____________紧急处理方式- 突发状况时的应急处理方式：____________- 如果发生工伤，应急处理和报告流程：____________请根据实际情况填写完整以上表格。

如有任何问题，请联系相关部门的主管或健康评估负责人。

谢谢合作！。

注意：该表格仅用作初步的职业健康评估信息收集，具体的健康评估和处理还需由医务人员进行进一步的检查和分析。