早读肱骨干骨折治疗：身为医者您的选择
肱骨干骨折好发于骨干的中部，其次为下部，上部较少，中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生不连接，约占全身骨折的3%。
今天，我们针对其局部解剖、手术入路、固定策略及手术方案进行全面讲解！
（一）解剖与手术入路
定位：
外科颈下1~2cm至髁上2cm处骨折
1.解剖生理：
肱骨干三角肌止点以上骨折：
•近端因胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉向前、向内移位；
•远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉向上、向外移动。
肱骨干三角肌止点以下骨折：
•近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前移位；
•远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上移动。
肱骨干远端增宽与肱骨髁相连接。
肱骨干后方的桡神经沟为明显的解剖标志。
尸体研究显示：桡神经在肱骨外上髁近端14cm处从后向前绕过桡骨，和肱骨后表面的距离约6.5cm。
在肱骨外上髁近端约10cm处，桡神经向前进入肌间隙。
由于桡神经与肱骨的解剖位置关系比较密切，肱骨干骨折时易损伤。
2.手术入路定位
一般情况会根据桡骨干骨折的解剖位置来选择手术入路(如表所示)。
总结一下主要分为三类：前外侧入路，后方入路，外侧入路，
需要根据病者患疾来定位
表1肱骨的手术入路
（二）初步检查
在进行治疗干预前，进行彻底的神经、血管检查。
需要进行包括肩关节、肘关节在内的正侧位X线检查以排除合并损伤。
少数需要进
行CT检查。
（注：对患者的初步检查应按照「高级创伤生命支持指南」进行全面体检。
通常情况下，肱骨干骨折预示合并其他损伤，特别是多发损伤病人。
）
将骨折按照解剖部位和类型的描述，按照AO骨折分类：
•A1、A2、A3是简单的螺旋、斜行骨折；
•B1、B2、B3是旋转楔形骨折、弯曲楔形骨折和带骨折碎片的楔形骨折；
•C1、C2、C3骨折是复杂的骨折，包括复杂螺旋形骨折、复杂节段性骨折和不规则骨折。
（三）非手术治疗
患者部分的肱骨干骨折可以通过非手术治疗康复的！以二期愈合再塑形方式获得愈合。
肢体重力有助于恢复骨折的对位，同时需要夹板对骨折形成静力加压。
（注：Klenerman发现肱骨干骨折存在以下限度以内的畸形都是可以接受的，功能不会受什么影响，包括：矢状面小于20°的成角、内外翻成角小于30°、肢体短缩小于2-3cm。
由于肌肉牵引力和夹板捆绑技巧的缺陷，10°以内的内翻畸形非常常见。
但是外翻畸形和矢状面对位不良非常少见。
文献报道的非手术治疗肱骨干骨折的愈合率存在不同，但是曾有报道称超过90%的患者可以取得骨折愈合。
）
当然，正确的捆绑夹板对于维持骨折的稳定非常重要。
在内侧放置U型夹板时，其高度应尽可能的与腋窝平齐，在外侧则应超过三角肌到达肱骨外科颈。
（注意：如果内侧夹板的位置不良，则容易出现骨折远端的内翻成角。
通过合理的放置夹板和外翻衬垫可以减少继发畸形。
联合夹板的患者耐受性较差，可以考虑使用悬吊或后侧夹板的方法治疗肱骨干近端和远端骨折。
)
A：前后位肱骨X线片显示肱骨中段骨折；
B：经过Sarmiento支具治疗后，随访3个月时的前后位X线片，
显示骨折愈合对位良好；
C：患者佩戴Sarmiento支具的外观照片。
（四）手术治疗
在一些情况下肱骨干骨折与通过夹板固定无法取得良好复位效果的患者也同样需要手术治疗。
（Ring回顾性分析32例功能性支具治疗失败的患者，发现绝大多数的骨折类型为斜行或螺旋形。
)
A：前后位X线片显示肱骨远端1/3骨折。
通过夹板无法恢复对外，上臂明显短缩2.5cm。
该患者在受伤2周夹板固定失败进行手术内固定，术前告知其治疗选择。
B：术后前后位X线片显示获得解剖对位
以下为肱骨干骨折治疗的手术相对适应症：
•开放性骨折
•合并关节内骨折
•伴有神经、血管损伤
•漂浮肘
•骨折不愈合
•病理性骨折
•多段或粉碎骨折等多发损伤
•闭合性治疗失败（无法耐受夹板固定或夹板固定不能维持足够的复位效果）
开放性肱骨干骨折通常需要手术治疗，对软组织及骨骼进行清创内固定以避免软组织的进一步损伤。
对于多发损伤以及合并肢体肱骨关节面的骨折也应进行手术固定以减少制动时间和便于患者的自身护理。
A：前后位X线显示肱骨干多节段骨折合并肱骨近端和远端的骨折。
采用胸三角肌入路向前外侧延长以处理肱骨近端骨折。
切口远端向后方延长处理远端骨折。
B：钢板内固定后的前后位X线片。
（五）外固定
随着外科技术的进步，采用外固定作为肱骨干骨折的确定性治疗的方法已变得非常少见。
仅仅适用于合并软组织损伤、烧伤以及骨折需要即刻稳定的情况。
例如，在多发长骨骨折合并休克的患者中，在进行血管重建时需要进行临时的外固定治疗。
外固定的并发症包括置钉时损伤血管神经、钉道感染。
（六）内固定
钢板螺钉固定可以达到直视下复位、解剖复位和骨折端加压的目的，有利于观察、显露和保护桡神经。
此外，钢板螺钉固定不需要破坏肩肘解剖结构，有利于恢复功能。
钢板内固定的缺陷包括软组织剥离以及对医源性桡神经损伤的风险。
因此，必须按照AO原则进行解剖复位，同时保护软组织。
A：多发创伤患者的肱骨远端1/3骨折术前前后位X线片；
B：术中透视显示使用微型钢板帮助复位骨折并提高确定性固定的稳定性。
在完成确定性固定之后可以去除该钢板，尤其是当它影响骨折端的加压时；
C：术后侧位X线显示确定性钢板固定的效果。
在该病例中，保留微型钢板。
在避免剥离影响血供的情况下，螺旋形骨折或带蝶形骨块可使用拉力螺钉进行固定。
严重粉碎的骨折通常采用桥接钢板固定，钢板跨过粉碎的骨折端，注意不要破坏骨折的生物环境。
（注：Lindvall和Sagi认为：骨折固定的理念在发展，其趋势在于放置内植入物时尽量少用材料。
有人认为对于骨折近端或远端骨块较小、骨质疏松患者以及骨不连的患者使用锁定结构的钢板会更有效。
）
（七）微创经皮钢板内固定
部分学者认为应采用微创经皮钢板固定技术(MIPO)治疗严重、粉碎肱骨干骨折。
同时该技术可以最大程度的减少骨折生物环境的破坏，和传统钢板内固定相比对软组织的剥离和血供的影响最小。
（八）交锁髓内钉
使用交锁髓内钉可以承担载荷，保护骨块的血供，减少骨折生物环境的破坏。
但由于无法对抗旋转和提供轴向稳定，弹性固定髓内钉例如克氏针、Enders钉的使用也越来越少。
但是由于肱骨干骨折髓内钉治疗的感染率低，经研究还发现它可以降低医源性桡神经损伤的风险。
通过选择合适病例，采用顺行或者逆行髓内钉治疗肱骨干骨折可以取得良好疗效。
A：挤压伤导致的多发损伤患者，软组织覆盖不良合并臂丛神经和血管损伤，前后位X线片显示肱骨干骨折。
B：前后位X线片显示采用顺行髓内钉固定取得了初步稳定。
考虑到软组织损伤情况，顺行髓内钉是最佳治疗方案。
（九）髓内钉固定与切开复位内固定
有研究比较了髓内钉和切开复位内固定治疗肱骨干骨折的治疗效果。
Changulani等人发现髓内钉固定与加压钢板固定的神经损伤发生率相似。
23例进行髓内钉固定的患者中只有1例患者出现了腋神经损伤。
在24例钢板内固定组患者中，有1例桡神经损伤。
但是，钢板内固定组感染的发生率要比髓内钉固定高4倍。
而感染发生率这一数据，既往其他研究中并无报道。
Singisetti和Ambedkar研究发现钢板要比髓内钉更为可靠，疗效更为优良，肩肘关节活动度、疼痛和残疾方面的数据更好。
他们报道了使用髓内钉治疗20例肱骨干骨折中，有10例患者出现骨折不愈合(50%)，还有15%的患者存在肩关节功能受限。
在McCormack和Putti分别进行的前瞻性随机对照研究中，钢板和髓内钉固定组患者在肩肘关节功能方面并无显著差异。
但是，髓内钉固定组患者的二次手术发生率和并发症发生率要高于钢板内固定组。
在最近的一项Meta分析研究区中，Heineman比较髓内钉和钢板固定治疗肱骨干骨折，结果发现切开复位内固定组患者的并发症要低于髓内钉固定。
无论采用哪种手术方式，都应注意手术中细节，以避免并发症的出现。
例如技术不佳的顺行髓内钉可能造成肩部疼痛，置入髓内钉时
造成骨折分离会造成骨折不愈合。
切开复位内固定时如果固定不牢靠、骨折端存在分离和间隙以及过度牵拉损伤桡神经也都会造成结果欠佳。
（十）总结
功能性支具以及非手术治疗依然是大多数肱骨干骨折的标准治疗方法。
但是对于多发创伤、非手术治疗失败等特殊情况还是需要进行手术治疗。
肱骨干骨折的治疗有许多方法，在细致选择病例之后，切开复位内固定、微创经皮内固定、髓内钉都可以取得良好疗效。
肱骨干骨折病症一旦出现跟随着更多是细节末枝，需明确治疗方向!
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