电子病历的基本架构及数据标准

电子病历基本规范1. 引言电子病历是指以电子形式记录患者的病历信息，它已经成为现代医疗系统中的核心组成部分。

电子病历的有效利用能够提高医疗服务的质量和效率，提升医生对患者的个性化护理能力。

本文档旨在规范电子病历的基本要求，以确保病历信息的准确性、完整性和保密性。

2. 病历数据的录入和管理2.1 录入方式•医生应使用已授权的电子病历系统录入患者的病历信息；•录入时应注意使用规范的术语，避免使用模糊和不准确的词汇；•录入时应按病历的时间顺序进行记录，确保信息的时效性。

2.2 病历数据的完整性•医生在录入病历数据时，应确保数据的完整性，包括病史、体格检查、诊断、治疗计划等；•对于已有病历数据的修改，应进行适当的注释和说明，确保历史数据的可追溯性。

2.3 病历数据的分类和索引•病历数据应按患者ID进行分类和索引，以方便快速查询和检索；•病历数据应按时间顺序进行归档，以确保病程的完整性和连续性。

3. 病历数据的安全和保密3.1 数据安全保护•医疗机构应建立合适的网络和信息安全系统，确保病历数据的安全性和完整性；•病历数据应进行数据备份和定期恢复，以防止数据丢失和误操作。

3.2 病历数据的访问权限管理•病历数据的访问权限应根据用户角色进行分级管理，遵循“最小权限原则”；•只有经授权的医生和相关医务人员才能访问和使用病历数据；•对于病历数据的修改和删除，应有相应的审计跟踪机制，追溯修改记录和原因。

3.3 病历数据的保密性•医生和医务人员应对患者病历数据进行保密，不得随意披露和泄露；•病历数据的传输应使用安全加密的通信通道，防止数据被非法获取和篡改。

4. 病历数据的共享与互通4.1 病历数据的标准化•病历数据的录入应采用标准化的术语和编码规范，以提高数据的一致性和可比性；•病历数据的格式应符合统一的标准，便于数据的共享和互通。

4.2 病历数据的共享机制•医疗机构应确保病历数据的共享和互通，以提高医疗服务的连续性和协同性；•病历数据的共享应符合法律法规和隐私保护的要求，必要时应征得患者的同意。

；电子病历基本架构与数据标准试行;、中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月.目录一、前言 (3)二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (5)三、电子病历的基本内容和信息来源 (6)（一）基本内容 (6)—1、病历概要 (6)2、门（急）诊诊疗记录 (7)3、住院诊疗记录 (8)4、健康体检记录 (9)5、转诊（院）记录 (9)6、法定医学证明及报告 (9)7、医疗机构信息 (9)（二）信息来源 (9)！四、电子病历数据标准 (12)（一）标准化原则 (12)（二）数据标准 (13)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (15)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)`一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。

在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。

在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。

标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。

按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。

最新电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部国家中医药管理局目录一、前言 (2)二、电子病历的基本概念和系统架构 (3)（一）基本概念 (3)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (4)（一）基本内容 (4)1、病历概要 (5)2、门（急）诊诊疗记录 (5)3、住院诊疗记录 (6)4、健康体检记录 (7)5、转诊（院）记录 (7)6、法定医学证明及报告 (7)7、医疗机构信息 (8)（二）信息来源 (8)四、电子病历数据标准 (10)（一）标准化原则 (10)（二）数据标准 (11)1、电子病历数据结构 (11)2、电子病历临床文档信息模型 (13)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (14)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (16)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。

在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。

在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。

标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。

按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。

电子病历的构建规划在当今数字化的医疗环境中，电子病历已成为医疗机构提升医疗质量、优化医疗流程以及保障患者安全的重要工具。

构建一个高效、准确、安全且易于使用的电子病历系统，需要进行全面而细致的规划。

以下将详细阐述电子病历的构建规划。

一、需求分析首先，要明确医疗机构的业务需求。

这包括了解不同科室的工作流程、医疗记录的内容和格式要求，以及与其他医疗信息系统的集成需求。

例如，临床科室需要详细记录患者的症状、诊断、治疗方案和随访信息；而行政部门可能更关注统计报表和费用管理。

其次，考虑患者的需求。

患者希望能够方便地获取自己的病历信息，了解治疗过程和预后情况，同时保障个人隐私的安全。

此外，还需考虑法律法规和行业标准的要求。

例如，医疗数据的存储和传输必须符合相关的隐私法规，电子病历的格式和内容应满足医疗质量评估和医保报销的标准。

二、系统设计1、架构设计选择合适的技术架构是构建电子病历系统的基础。

可以采用基于云计算的架构，以实现灵活的资源分配和便捷的维护升级；也可以采用本地部署的架构，以满足对数据安全性和稳定性有较高要求的医疗机构。

2、数据库设计建立一个强大且高效的数据库是存储和管理电子病历数据的关键。

数据库应能够支持大量的数据存储和快速检索，同时保证数据的一致性和完整性。

合理设计数据表结构，包括患者基本信息表、病历记录表、诊断表、治疗表等，并建立有效的索引和关联，以提高数据查询和更新的效率。

3、界面设计用户界面的设计直接影响医护人员的工作效率和使用体验。

界面应简洁明了，操作方便快捷。

例如，采用直观的菜单和图标，提供快捷的搜索和筛选功能，以及清晰的提示信息。

同时，要考虑不同终端设备（如电脑、平板、手机）的适配性，以满足医护人员在不同场景下的使用需求。

4、安全设计保障电子病历的安全性至关重要。

采用严格的用户认证和授权机制，只有经过授权的人员才能访问和修改病历数据。

对数据进行加密传输和存储，防止数据泄露。

建立完善的备份和恢复机制，以应对可能出现的数据丢失或损坏情况。

电子病历基本架构与数据标准精编资料表示注释,是对架构图中不同层级"类"集合的说明;可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分.本图中,统一采用表示"业务域"注释; ...架构电子病历基本架构与数据标准附录一电子病历基本内容架构图征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二??九年七月1目录第一章电子病历基本内容架构 ..................................................................... ......... 4 第一节图例 ..................................................................... ............................... 4 第二节电子病历基本内容架构总图 ............................................................. 5 第三节病历概要 ..................................................................... ....................... 6 第四节门(急)诊治疗处置记录 (6)第五节门(急)诊护理记录 ..................................................................... .... 7 第六节检查检验记录...................................................................... ............... 8 第七节知情告知信息...................................................................... ............... 9 第八节住院志 ..................................................................... ........................... 9 第九节住院病程记录...................................................................... ..............10 第十节住院治疗处置记录 ..................................................................... ....... 11 第十一节住院护理记录 ..................................................................... ........... 11 第十二节法定医学证明及报告 (1)2第二章电子病历基础模板...................................................................... ...............13 第十三节病历概要基础模版 ..................................................................... ...13 第十四节门(急)诊病历基础模版 (13)第十五节门(急)诊处方基础模版 (14)第十六节护理—护理操作记录基础模版 (15)第十七节护理—护理评估与计划基础模版 (16)第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 (17)第十九节治疗处置—助产记录基础模版 (18)第二十节检查检验记录基础模版 ................................................................19 第二十一节知情告知信息基础模版 ............................................................20 第二十二节住院病案首页基础模版 ............................................................21 第二十三节住院志基础模版 ..................................................................... ...22 第二十四节住院病程记录基础模版 ............................................................23 第二十五节住院医嘱基础模版 (2)42第二十六节出院记录基础模版 (2)4第二十七节转院记录基础模版 (2)5第二十八节转诊记录基础模版 (2)5 附件1:电子病历相关业务活动记录分类表 (26)附件2:电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表 (29)3第一章电子病历基本内容架构第一节图例电子病历基本内容架构图采用统一建模语言(Unified Modeling Language, UML)构建。

电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言............................................ 错误!未定义书签。

二、电子病历的基本概念和系统架构.................... 错误!未定义书签。

（一）基本概念.................................... 错误!未定义书签。

（二）系统架构.................................... 错误!未定义书签。

三、电子病历的基本内容和信息来源.................... 错误!未定义书签。

（一）基本内容.................................... 错误!未定义书签。

1、病历概要..................................... 错误!未定义书签。

2、门（急）诊诊疗记录........................... 错误!未定义书签。

3、住院诊疗记录................................. 错误!未定义书签。

4、健康体检记录................................. 错误!未定义书签。

5、转诊（院）记录............................... 错误!未定义书签。

6、法定医学证明及报告........................... 错误!未定义书签。

7、医疗机构信息................................. 错误!未定义书签。

（二）信息来源.................................... 错误!未定义书签。

四、电子病历数据标准................................ 错误!未定义书签。

（一）标准化原则.................................. 错误!未定义书签。

电子病历标准电子病历标准是指在医疗信息化建设中，对电子病历的内容、格式、结构、术语、编码、安全、隐私、交换、共享等方面的要求和规范。

电子病历标准的制定和实施，对于提高医疗质量、保障医疗安全、提升医疗服务水平具有重要意义。

首先，电子病历标准的制定需要充分考虑医疗信息的特点和医疗实践的需求。

在制定电子病历标准时，需要结合医疗信息的特点，明确电子病历的内容范围和要求，确保电子病历能够全面、准确地反映患者的健康状况和医疗过程。

同时，还需要考虑医疗实践的需求，确保电子病历能够满足医生诊断、治疗、研究和管理的需要。

其次，电子病历标准的制定需要借鉴国际上的先进经验和成果。

在全球范围内，各国都在积极推动医疗信息化建设，不断完善电子病历标准。

我国在制定电子病历标准时，可以借鉴国际上的先进经验和成果，吸收国际上的最佳实践，避免重复劳动，提高标准的科学性和实用性。

另外，电子病历标准的制定需要充分考虑信息安全和隐私保护。

在电子病历的管理和交换过程中，信息安全和隐私保护是至关重要的。

因此，电子病历标准需要明确信息安全和隐私保护的要求，确保患者的个人隐私信息不被泄露，医疗机构的商业秘密不被侵犯。

最后，电子病历标准的制定需要注重与其他标准的衔接和一体化。

在医疗信息化建设中，电子病历是一个重要的组成部分，与医疗信息化的其他标准和规范密切相关。

因此，在制定电子病历标准时，需要与其他标准进行衔接，实现一体化管理，确保医疗信息化建设的顺利推进。

综上所述，电子病历标准的制定是医疗信息化建设的重要环节，需要充分考虑医疗信息的特点和医疗实践的需求，借鉴国际上的先进经验和成果，注重信息安全和隐私保护，以及与其他标准的衔接和一体化。

只有这样，才能制定出科学、规范、实用的电子病历标准，推动医疗信息化建设取得更大的成就。

电子病历系统建设方案一、引言随着信息技术的发展和医疗信息化的推进，传统的纸质病历已经逐渐被电子病历取代。

电子病历以其高效、准确、安全的特点，成为现代医疗机构不可或缺的信息化工具。

本文将介绍电子病历系统的建设方案，旨在提高医疗机构的信息化水平和医疗服务质量。

二、系统架构电子病历系统的架构主要包括前端界面、后端数据库和服务器。

前端界面用于医务人员输入患者信息并查看病历数据，后端数据库用于存储和管理病历数据，服务器用于实现前后端的数据交互和系统的整体运行。

2.1 前端界面前端界面是医务人员与电子病历系统进行交互的界面，需要具备友好的用户体验和便捷的操作方式。

界面应设计简洁明了，布局合理，便于医务人员快速定位和输入病历信息。

同时，界面需要支持不同设备的访问，包括电脑、平板电脑和手机等。

2.2 后端数据库后端数据库用于存储和管理电子病历数据，应具备高效、可靠、安全的特点。

数据库需要支持对病历数据进行增删改查等操作，并具备可扩展性，以适应不断增长的数据量和需求变化。

此外，数据的备份和恢复机制也是后端数据库的重要功能之一，以保障数据的安全性。

2.3 服务器服务器作为电子病历系统的核心，负责前后端数据交互和系统的运行。

服务器应具备高性能、高可用性和高安全性的特点。

为了提高系统的可用性，可以采用负载均衡和高可用集群等技术来实现服务器的冗余和性能的提升。

同时，服务器的安全性也是至关重要的一点，需要采取适当的安全措施，如防火墙、加密传输等。

三、功能需求电子病历系统的主要功能需求包括患者管理、病历记录、医嘱管理、药品管理和报表统计等。

具体功能如下：3.1 患者管理患者管理功能主要包括患者信息的录入、查询和修改等。

医务人员可以根据患者的姓名、身份证号码等信息查询患者的基本信息，并可对患者信息进行修改和更新。

3.2 病历记录病历记录功能用于医务人员对患者的病情进行记录和管理。

医务人员可以根据科室和时间等条件查询患者的病历记录，并可对病历进行查看和编辑。