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电子病历系统功能规范2.病历信息录入：系统应提供病历信息录入功能，医生可通过输入的方式记录患者的诊断、病史、用药情况等信息。
录入过程中应支持输入诊断代码和药物代码的自动补全，减少录入错误和重复工作。
3.病历信息管理：系统应支持病历信息的整合和管理，包括对已录入的病历信息进行保存、查看、修改和删除的功能。
对于病历信息的修改和删除操作，系统应记录操作人员和时间，以保证数据的完整性和可追溯性。
4.医嘱管理：系统应支持医生对患者开具的医嘱进行录入、管理和查询。
医嘱录入时应可以选择常用医嘱，同时支持医生手动输入医嘱内容。
对于影像检查等特殊医嘱，系统应支持医生上传相应的文件，并与病历信息关联。
5.电子处方：系统应支持医生在开具处方时，可以选择药品并生成电子处方。
对于开药过程中可能存在的药物相互作用等风险，系统应提示医生进行警示，以提高用药安全性。
6.检查、检验结果管理：系统应支持医生录入和管理患者的检查、检验结果。
医生录入结果时，系统应支持数据的自动计算和分析，以便医生快速了解患者的健康状态。
7.报告生成与传输：系统应支持自动生成病历报告和其他医疗报告，并支持通过电子邮件或其他方式传输给相关医生和患者。
同时，系统还应支持报告的打印和存档功能。
8.数据安全保护：系统应具备强大的数据安全保护功能，包括数据加密、身份认证、访问权限控制等。
同时，系统还应定期备份数据，并支持数据恢复和迁移。
9.数据共享与互连：系统应支持与其他医疗系统（如医院信息系统、实验室信息系统等）的数据共享和互连，以便医疗信息的交流和共享，提高医疗服务的连续性和协作性。
10.用户界面友好：系统的用户界面应简洁易用，操作逻辑清晰，减少医生的学习成本和操作错误。
同时，系统还应支持用户自定义界面设置，以满足不同医生的个性化需求。
总之，一个功能规范齐全的电子病历系统能够帮助医生更好地记录、管理和共享患者医疗信息，提高医疗服务的质量和效率。
电子病历系统系统功能分级评价自评4级目标需完善工作一、建立系统1、临床药学系统。
---以下四级以上要求处方点评功能、药物不良反应上报接收功能。
1）能够接收医生药物不良反应上报2）具有处方评价抽查、记录工具，对发生的用药差错能够记录3）处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师4）对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库2、知识库管理系统。
1）具有医师、护士共享的科室医疗指南2）具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询3）具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等-----以下4级以上要求4）病房医生查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示（逻辑规则待明确，如何与知识库结合？）5）病房医生查阅报告时，根据检验结果、临床路径、各种知识库提出处理建议6）病房医生下达申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径）给出检查项目建议7）医师查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示。
8）可根据检查结果、临床路径、各种知识库提出处理建议9）可访问全院统一的，能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库10）有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容11）在医疗闭环信息监控中，能够提供问题对应的解释、处理建议内容12）具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案13）门诊医生查看检查报告时，具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能，可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别14）门诊病历能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中15）检查系统记录检查结果时，具有自动判断知识库（如心电图分析、心脏超声测量值计算处理、判断测量结果与正常值关系等）16）检查系统，知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示17）标本采集可根据检验知识库进行核对，防止标本差错18）检验系统，有结合临床诊断、药物使用、检验结果数据进行结果核对分析的知识库，并能够提供相关提示19）监护系统，监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理，根据知识库提供评估分析并给出警示20）监护系统，具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库21）血库系统，具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具22）对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库3、身份认证、电子签名系统。
电子病历系统功能规范电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必需具有的功能；推荐功能是指电子病历系统现在可以暂不具有，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情形选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
第七条用户授权功能包含以下功能要求：一）必需的功能：1.建立用户脚色和工作组，为各使用者分配自力用户名的功能。
2.为各脚色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
电子病历系统建设要求第一条电子病历系统应符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等相关标准。
第二条电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行维护文档管理制度。
医疗机构应要求开发单位提供总体设计报告、设计说明书、数据字典、数据结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、系统维护手册等技术文档。
第三条医疗机构应要求开发单位保证操作系统、数据库、网络系统的安全、稳定、可靠，提供技术培训、支持与服务。
第四条电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收，确保电子病历符合相关法律规范，并报主管部门备案。
第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
录入时使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通[HJ3.8mm]顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定，并由系统服务器自动生成。
记录日期应当使用阿拉伯数字，年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，记录格式为“年-月-日”，记录时间应当采用24小时制，时间设定至分钟，记录格式为“时:分”(如“2010-06-08 09:06”)。
第六条电子病历系统应设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，并遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码。
有条件的医疗机构可采用经卫生部测评通过的第三方电子证书认证机构发放的数字证书作为身份识别。
第七条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第八条电子病历系统应当设置医务人员录入、审查、修改的权限和时限。
权限划分和时限设定按照卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写与管理规范》进行管理。
医疗机构可根据本单位实际划分，设定不同岗位具体的权限和时限。
第九条实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
电子病历基本规范版 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
卫生厅关于印发《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》的通知苏卫医〔2010〕57号各市卫生局，厅直属有关医院：为贯彻落实卫生部《电子病历基本规范（试行）》，加强我省医疗机构电子病历管理，规范电子病历使用，促进医疗机构信息化建设，我厅组织制定了《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》，现印发给你们，请遵照执行。
二○一○年五月二十七日抄送：无锡市医管中心，中大医院、江大附院、省口腔医院，江苏盛泽医院，省医院协会。
附件：江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。
年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。
记录格式为“年—月—日时间”。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。
本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。
三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。
（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。
（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。
2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。
（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。
（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。
3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。
（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。
（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。
4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。
（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。
电子病历功能规范：按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间的数据共享。
1．病历书写支持1)一般文字输入、排版功能。
支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。
2)支持病历模板调用功能。
3)支持表格式病历。
4)特殊符号的输入功能。
如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能.5)文本在同一病人病历间的拷贝。
6)检验、检查结果的调入。
7)电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹.2．病历安全保密控制1)屏蔽外部文件复制功能，防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。
2)病历修改权限的控制，严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制，3)运转及出院病历的封存.可暂时封存(解封)运转中病历，封存出院归档后的病历.病历一经封存，临床科室均不得修改。
3．病历及时性监控及提醒1)通过多个时点对病历完成时限进行监测.入院、病情状态的转换、交接班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限,并形成数据。
2)对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。
3)转科、出院时需提醒医师停医嘱.4)医生可在工作站查询病历完成时限监控信息.4．病案回收及归档1)严格按照出院后3天，死亡后7天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进行回收，由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认，并对纸质病历的完整性进行评价。
2)回收后的病案处于封存状态,临床医师不得修改。
3)如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历,待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工作。
5．病历质量控制1)主观性评分。
可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出院评分.并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。
2)客观性评分。
可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。
电子病历建设方案随着信息技术在医疗领域的广泛应用，电子病历已成为医疗信息化建设的重要组成部分。
电子病历不仅能够提高医疗服务的效率和质量，还能为医疗决策提供有力支持，促进医疗资源的合理配置。
为了更好地推进电子病历建设，特制定以下方案。
一、建设目标1、实现病历的电子化存储和管理，提高病历的安全性和可靠性。
2、优化病历书写流程，提高医护人员的工作效率。
3、促进医疗信息的共享和流通，方便临床决策和医疗质量控制。
4、满足医疗法规和质量管理的要求，保障医疗服务的合规性。
二、系统功能需求1、病历书写与编辑功能提供便捷的病历书写工具，支持文本、图表、图像等多种形式的录入。
具备智能提示、模板引用、病历纠错等功能，提高病历书写的准确性和规范性。
2、数据存储与管理采用安全可靠的数据库存储病历数据，实现数据的加密、备份和恢复。
支持数据的分类、检索和统计分析，便于病历的管理和利用。
3、医疗信息集成能够与医院的其他信息系统（如医嘱系统、检验检查系统、影像系统等）进行无缝集成，实现医疗数据的自动采集和共享，减少数据重复录入。
4、病历质量控制建立病历质量评估体系，对病历的完整性、准确性、及时性进行实时监控和评估。
提供病历修改痕迹记录和审核功能，确保病历的真实性和可追溯性。
5、临床决策支持通过对病历数据的分析和挖掘，为临床诊断和治疗提供决策支持，如疾病预测、用药推荐等。
6、患者信息管理能够全面管理患者的基本信息、就诊记录、过敏史等，为医疗服务提供全面的患者信息支持。
7、权限管理与安全控制设置严格的用户权限管理机制，确保只有授权人员能够访问和操作病历数据。
采用身份认证、访问控制、数据加密等技术手段，保障病历数据的安全和隐私。
三、技术架构1、前端应用采用基于浏览器的 Web 应用或移动应用，方便医护人员随时随地访问电子病历系统。
2、中间层使用应用服务器处理业务逻辑和数据交互，实现系统的高性能和可扩展性。
3、数据层选择关系型数据库（如 MySQL、Oracle 等）或大数据存储技术（如 Hadoop）存储病历数据，根据数据量和性能要求进行合理选型。
智能医疗电子病历管理系统设计智能医疗电子病历管理系统的设计是为了实现医疗信息的数字化存储和高效管理。
本系统旨在解决传统纸质病历管理的种种问题，提高医疗机构的工作效率和患者的就诊体验。
在设计过程中，需要考虑到系统的可扩展性、安全性、易用性以及与其他医疗系统的集成等方面。
本文将就智能医疗电子病历管理系统的设计进行详细探讨。
一、需求分析智能医疗电子病历管理系统需要满足医生、护士和管理员等多个角色的需求。
医生需要能够方便地浏览、编辑和管理患者病历信息，以便做出准确的诊断和治疗计划。
护士则需要能够快速录入患者的体征信息，并与医生共享患者实时数据。
管理员需要能够管理系统的用户权限、数据备份与恢复以及系统日志等。
因此，系统必须提供相应的功能模块和界面设计来满足各个角色的需求。
二、系统架构设计智能医疗电子病历管理系统的架构应该是分层结构，包括用户界面层、业务逻辑层和数据存储层。
用户界面层通过友好的界面允许用户进行操作，将用户的请求传递给业务逻辑层。
业务逻辑层负责处理用户的请求，包括数据校验、逻辑处理和生成响应结果等。
数据存储层负责存储和管理病历数据。
三、数据库设计系统的数据库设计应该考虑到数据的结构化和一致性。
可以使用关系型数据库或者文档型数据库来存储病历数据，具体的选择要根据实际情况和性能需求来决定。
数据表的设计应该合理，利于数据的查询和管理。
在病历数据的存储中，需要保证患者的隐私信息得到有效的保护，确保数据的安全性。
四、权限管理智能医疗电子病历管理系统的权限管理是非常重要的一部分。
根据用户的角色和职责，设置不同的权限，确保用户只能访问和操作其权限范围内的数据。
应该采用安全的身份认证机制，比如用户名和密码、指纹识别或者智能卡等方式，以保证用户的身份信息不被冒用。
五、界面设计系统的界面设计应该简洁、清晰、易用。
通过合理的布局和颜色搭配来提高用户的操作效率和体验度。
界面上的操作按钮和功能图标应该明确、直观，重要的信息应该醒目展示。
