医院感染常见细菌的耐药机制及临床对策.ppt

球菌（VRE）等。
耐药率不断上升
在多种细菌中，耐药率呈上升趋势 ，给临床抗感染治疗带来挑战。
跨国传播风险
耐药细菌可通过国际旅行、贸易等 途径跨国传播，成为全球性公共卫 生问题。
我国细菌耐药现状分析
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耐药形势严峻
我国细菌耐药形势严峻， 部分细菌耐药率高于全球 平均水平，如大肠杆菌、 肺炎克雷伯菌等。
国际合作与政策协同
加强国际间在抗菌药物研发、 监管和政策制定方面的合作， 共同应对全球性的细菌耐药问 题。
公众教育与宣传
提高公众对细菌耐药问题的认 识和重视程度，促进合理使用 抗菌药物，减缓耐药性的产生
。
提高公众对细菌耐药问题认识和重视程度
加强宣传教育
通过媒体、网络等渠道， 普及细菌耐药知识，提高 公众对耐药问题的认知。
药物作用靶点改变导致耐药
药物作用靶点突变
细菌通过基因突变改变药物作用靶点 ，使药物无法与靶点结合，从而产生 耐药性。
药物作用靶点过表达
细菌通过增加药物作用靶点的数量来 降低药物浓度，从而产生耐药性。
药物外排泵系统导致耐药
药物外排泵系统
细菌通过外排泵系统将进入菌体内的药物泵出，从而避免药物对菌体的杀伤作 用。
地区差异明显
不同地区间细菌耐药情况 存在差异，经济发达地区 和医疗机构密集地区耐药 问题更为突出。
危险因素众多
医疗环境、抗菌药物使用 、感染防控措施等多种因 素均可影响细菌耐药情况 。
细菌耐药对人类健康影响
治疗难度增加
耐药细菌导致传统抗菌药物疗效 降低甚至失效，使得感染性疾病
治疗难度增加，病程延长。
耐药问题。
未来发展趋势与挑战
多元化发展策略

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鲍曼不动杆菌-耐药性
• • • • • 在医院感染标本中检出 耐药速度产生相当快,多重耐药株, 对三代头孢: 噻污, 曲松, 他啶高抗性 耐亚胺培南较低: 美罗培南对其耐药率12.5% 其它多重耐药在增加: -内酰胺类,喹诺酮类,氨基糖甙类 哌拉西林/他唑巴坦及其它>50% • 医院间传播的亚胺培南耐药不动杆菌出现: 泛耐株/革兰阴性MRSA
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2019
难治细菌感染特点 及抗生素选择
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肠球菌-Enterococcus
• • • • • 条件致病菌-组织脏器严重感染 为医院感染致病菌 NISS将其列为医院感染第二病原菌 位居金葡, 凝固酶阴性葡萄球菌, 大肠埃希氏菌后 泌尿道(尿路置管), 皮肤软组织(腹部,骨盆), 生殖道, 胆 道 • 引起下呼吸道感染比例上升 (7升至2) • 严重:菌血症 (其-引起3-心内膜炎), 脑膜炎和腹腔 • 患有危重基础疾病和免疫功能低下 -发病,病死率高 • 分离菌为多重耐药菌 (ARE, HLAR, VRE) 2019 • 治疗难题
2019 -
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肠球菌属耐药性变迁 1999-2003
• • • • • • 氨苄西林, 青霉素保持较稳定的抗菌活性,耐药率< 50%. 活性最强:替考拉宁, 万古霉素 VRE< 5% 耐药率上升最快环丙沙星 呋喃妥因耐药率最低-适宜于尿路肠道感染 重症感染时氨苄西林,万古霉素+氨基糖甙类 协同作用50% • 注意检测氨基糖甙类药敏实验 -联合用药出现协同作用
铜绿假单胞菌
-抗菌素选择 • 治疗院内晚发性肺炎主要针对其, 对其它也具活性 • 多选择: 五类药间交叉耐药不重 • - 内酰胺类: 哌拉西林,哌拉西林/他唑巴坦,头胞哌酮,头胞哌酮/舒巴坦, 头胞他定,头胞匹污, 亚安培南, 美罗培南, 替卡西林/克拉 维酸 加酶抑制剂vs. 不加酶显示抑菌优势; 美罗培南>亚安培南 • 喹诺酮(*环丙沙星), 氨基糖甙类(阿米卡星少单多联) • 对其而言: 高耐药潜能: 头胞他定, 亚安培南, 环丙沙星. 庆大霉素 低耐药潜能: 哌拉西林, 阿米卡星 , 头胞哌酮,头孢匹污, 17 美 2019 罗培南

50
40
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20
10
0
1989 1991 1993
Source: NNIS data
1995
Year
19971Βιβλιοθήκη 992001Japan
Special lecture notes
ABPC, ampicillin; AMPC, amoxicillin; PIPC, piperacillin; SBTPC, sultamicillin; CCL, cefaclor; CEZ, cefazolin; CMZ, cefmetazole; CTM, cefotiam; CAZ, ceftazidime; SBT/CPZ, sulbactam/cefoperazone; FMOX, flomoxef; IPM/CS, imipenem/cilastatin; LMOX, latamoxef; ABK, arbekacin; AMK, amikacin; DKB, dibekacin; EM, erythromycin; MINO, minocycline; DOXY, doxycycline; CLDM, clindamycin; NFLX, norfloxacin; OFLX, ofloxacin; LVFX, levofloxacin; FOM, fosfomycin; VCM,
1940s — 1970s 抗生素的黄金时期
300
294
3链0300霉0 素
250 252050
200 202000
200
庆2大7霉0素
150 151050头孢菌素
卡那霉素
100 101000 50 5050 0 00
75
5050 45 7氯霉素19 红霉素

1、加强医务人员手卫生：严格执行《医务人 员手卫生规范。
2、严格实施隔离措施：尽量选择单间隔离； 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物 品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要 专人专用，并及时消毒处理；医务人员对患 者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或 确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在 最后进行
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（二）强化预防与控制措施
3、遵守无菌技术操作规程：医务人员应当严格遵
守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操 作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程， 避免污染，有效预防多重耐药菌感染。 4、加强清洁和消毒工作：医疗机构要加强多重耐 药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工 作，特别要做好ICU 、新生儿室、血液科病房、呼 吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体 表面的清洁、消毒
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（一）加强多重耐药菌医院感染管理
1、重视多重耐药菌医院感染管理：医疗机构 应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和 控制，制订并落实多重耐药菌感染管理的规 章制度和防控措施。
2、加强重点环节管理。 3、加大人员培训力度：医疗机构要加强对医
务人员医院感染预防与控制知识的教育和培 训
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（二）强化预防与控制措施
4、院感办参与合理用药评价专家组每月对全院抗 菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使 用情况列入考核目标。
谢谢聆听
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（三）合理使用抗生素
医疗机构应当认真落 实抗菌药物临床合理使 用的有关规定，严格执 行抗菌药物临床使用的 基本原则，切实落实抗 菌药物的分级管理，正 确、合理地实施个体化 抗菌药物给药方案，根 据临床微生物检测结果， 合理选择抗菌药物，
禁止 滥用抗生素
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四、建立和完善对多重耐药菌的监测

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-
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（二）氨基糖苷类抗生素：庆大霉素、卡 那霉素、丁胺卡那霉素等
特点：浓度依赖性、快速杀菌 作用机制：抑制细菌细胞膜蛋白质的合
成并改变膜结构的完整性。 1．与细菌细胞膜上的能量依赖性转运系 统“I相转运”蛋白呈低亲和力结合； 2 ．与细菌胞膜连接的核蛋白体 30S 亚基 的高亲和力位点结合不断集聚药物；
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PBP按分子量不同可分为5种，每种又分若干
类型，肺炎链球菌的PBP可分为PBP1A、
PBP1B、PBP2A、PBP2X、PBP2B、PBP3、
6个亚型；流感杆菌PBP可分为PBP1A、 PBP1B、PBP2、PBP3A、PBP3B、PBP4及 PBP5等7种亚型。
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β-内酰胺类抗生素的抗菌活力决定于 1、 与PBP亲和力的强弱 2、 根据其对PBP及其亚型的作用特点 青霉素：对肺炎链球菌的PBP2B亲和性较强。 碳青酶烯类：作用于流感嗜血杆菌和大肠埃希氏 菌 的 作 用 点 是 PBP2 和 PBP3 ， 主 要 作 用 于 PBP2 ；对革兰氏阳性菌的作用点是 PBP1 和 PBP2。 四代头孢菌素：对肺炎链球菌的PBP2X，流感 杆菌PBP3A及PBP3B有较强的亲和力。
一 、抗菌药物的作用机制
（一）β-内酰胺类抗生素

作用机制： 细菌具有特定的细胞壁合成需要的合成酶， 即青霉素结合蛋白（Penicillin binding proteins PBP），当β-内酰胺类抗菌药物与PBP结合后， PBP失去酶的活性，细胞壁合成受阻。最终细 胞溶解、细胞死亡。
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产生灭活酶：如 β-内酰胺酶、氨基苷类钝化酶 和氯霉素乙酸转移酶，金黄色葡萄球菌产生的 青霉素酶、G-菌产生的β-内酰胺酶、G-杆菌产 生的超广谱 β-内酰胺酶（ESBLs）和Bush I型 β-内酰胺酶。 ESBLs可水解头孢噻肟、头孢他啶等三代头孢 菌素，但可被酶抑制剂所抑制。

什么是AmpC酶？
+AmpC酶水解以下抗生素： 青霉素类 头霉素类 1,2,3代头孢菌素类
单环类 加酶抑制剂复合药（克拉维酸，舒巴坦， 他唑巴坦）
AmpC酶的酶动力学特性
+ 对β-内酰胺类抗生素的水解能力
– 对第一代头孢菌素具有强的水解能力 – 对青霉素类的水解能力弱于第一代头孢菌
素 – 对氧亚氨基头孢菌素、头霉素类、单环类
DNA旋转酶改变而致耐药 肠球菌对万古霉素、大肠埃希菌对喹诺酮类等
RNA聚合酶改变而致耐药 结核分枝杆菌对利福平、葡萄球菌属对大环内酯类等
细菌产生抗菌药物灭活酶或钝化酶
产β－内酰胺酶而致耐药 肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌对头孢他啶、氨曲南等
氨基糖苷类钝化酶 乙酰转移酶、磷酸转移酶、核苷转移酶
1.固有性耐药：来源于该细菌本身染 色体上的耐药基因,代代相传,具有典 型的种属特异性。
2.获得性耐药：由于细菌在生长繁殖 过程中，其DNA发生改变而使其形 成或获得了耐药性表型
获得性耐药产生类型
1.染色体介导的耐药性 2.质粒介导的耐药性
细菌药物作用受体或靶位的改变
PBPs变异而致耐药 葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌对β-内酰 胺类等
药物治疗
敏感菌落中存 在着自发的突 变菌株
给予抗菌治疗后 ，因为敏感菌株 的相继死亡，突 变菌株被选择出 来
耐药的克隆 在过去曾是 敏感的菌落 中生长
Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800
在治疗过程中 耐药成为临床 表现
+ 抗菌素耐药性（AMR）系指微生物对原本 有效的抗菌药物产生耐性。耐药生物（包 括细菌、病毒和某些寄生虫）能够承受住 抗生素、抗病毒药和抗疟药等抗菌药物的 攻击，这样一来标准的治疗就失去了效果， 感染持续存在并可传染他人。抗菌素耐药 性是由使用抗菌素药物，特别是对抗菌素 药物的不当使用造成的，当微生物发生突 变或获得耐药基因时，就产生了耐药性。

泛耐的鲍曼不动杆菌的治疗
标本结果 鲍曼不动杆菌 头孢唑啉 药敏 R 药敏 哌拉西林/他唑巴坦 R
亚胺培南
头孢吡腭 庆大霉素 美洛培南
R
R R R
头孢哌酮/舒巴坦
左氧氟沙星 头孢西丁 丁胺卡那
I
R R R
头孢呋辛钠
头孢噻腭 头孢他定
R
R R
氨苄西林
多粘菌素B
R
S
1. 粘菌素或多粘菌素 2. 舒巴坦，他唑巴坦 3. 四环素类：多西环素，替加环素
张海瑞 安阳地区医院呼吸内科
《柳叶刀—传染病》
最早出现在印度、巴 基斯坦等南亚国家， 后来有不少英美等国 的游客前往这些南亚 国家接受价格低廉的 整形手术，使得这种 基因得以传播。有报 道称，这种变种基因 目前已经传播到英国、 美国、加拿大、澳大 利亚、荷兰等国家， 而且在英国已经出现 了5例感染死亡者。英 国科学家在南亚和英 国病人身上发现的这 种被称为“新德里金 属β内(酰)胺 (酶)”(New DelhiMetallo-betalactamase,NDM-1)新 基因，几乎所有抗生 素都对它无效，其中 包括效力最强的碳青 霉烯类。
张海瑞 安阳地区医院呼吸内科
细菌耐药的机制——钝化酶
β－内酰胺酶的分类 Ambler分类法：分子分类法 Bush分类法：功能分类法
张海瑞 安阳地区医院呼吸内科
细菌耐药的机制——钝化酶
β－内酰胺酶的分类 Bush 1类（Ambler C）：头孢菌素酶，又称AmpC酶，主要由染色 体介导，可水解一、二、三代头孢菌素，高浓度对BLI耐药，仅对四 代头孢菌素和碳氢酶烯类敏感
张海瑞 安阳地区医院呼吸内科
细菌耐药的机制——钝化酶
氨基糖苷类抗生素钝化酶 氨基糖苷酰基转移酶：AAC 氨基糖苷核苷转移酶：ANT 氨基糖苷磷酸转移酶：APH

耐药菌与院内感染ppt课件
目录
• 耐药菌概述 • 院内感染概述 • 耐药菌与院内感染的关系 • 耐药菌的检测与控制 • 院内感染的预防与控制 • 耐药菌与院内感染的未来展望
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耐药菌概述
耐药菌的定义
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耐药菌
是指对通常敏感的抗微生 物药物产生了耐受性的微 生物。
产生机制
主要是由于基因突变或获 得外源性基因导致的。
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耐药菌的检测与控制
耐药菌的检测方法
微生物培养法
通过采集患者的体液、分泌物等 样本进行培养，观察细菌生长情
况，确定是否存在耐药菌。
分子生物学技术
利用基因测序、PCR等技术检测耐 药基因，快速准确地识别耐药菌。
自动化检测系统
采用自动化仪器和软件，实现快速、 准确的耐药菌检测。
耐药菌的控制策略
加强手卫生
耐药菌的传播还可能引起交内感染对耐药菌的传播作用
医院是耐药菌传播的主要场所之一，由于患者集中、人员流动性大、医疗操作多等 因素，使得耐药菌容易传播。
院内感染患者通常需要使用抗菌药物治疗，这可能导致肠道菌群失调，使耐药菌趁 虚而入。
医院内的医疗器械、病房环境、医护人员手部等都可能成为耐药菌的传播媒介，导 致院内感染的扩散。
格遵守相关规定。
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院内感染概述
院内感染的定义
院内感染
指患者在医院接受治疗期 间，由于各种原因引起的 感染。
特点
患者通常身体虚弱，免疫 力低下，容易感染病原体。
发生地点
医院、诊所、疗养院等医 疗机构。
院内感染的分类
根据病原体类型
细菌、病毒、真菌等。
根据感染部位
呼吸系统、泌尿系统、消化系统等。