第四章麻醉病人的护理第一节概述【学习目标】1．学生知道麻醉前准备项目和意义，知道局部麻醉药物及局部麻醉方法、椎管内麻醉方法、全身麻醉药物及方法，并能运用所学理论知识对病人进行健康教育。
2．学生能够描述麻醉前用药的种类，用药途径和时间。
3．学生能够叙述各种麻醉中或麻醉后常见并发症的预防及处理。
4．学生能够运用所学理论知识为病人制订麻醉后的护理方案，并运用护理程序对其实施整体护理。
【章节概要】麻醉是指利用药物或其它方法，使神经系统的某些部位受到可逆性抑制，消除手术所致的疼痛，为手术创造条件。
全身麻醉包括：①静脉麻醉；②吸入麻醉；③复合全身麻醉；④基础麻醉。
局部麻醉包括：①表面麻醉；②局部浸润麻醉；③区域阻滞；④神经阻滞；⑤椎管内麻醉（习惯上自成一类）。
第二节麻醉前护理麻醉前询问病人的病史、既往麻醉与手术史、了解用药史、药物过敏史、家族史和个人史。
重点评估生命体征，心、肺、肝、肾和脑等重要脏器的功能状况；水、电解质和酸碱平衡情况及营养状况；牙齿有无缺损或松动，有无义齿；穿刺部位皮肤有无感染病灶；有无脊柱畸形或骨折，活动度是否良好。
实验室和其他检查检查包括血、尿、粪常规检查，凝血四项，电解质，肝、肾功能等检查；心电图、胸部Ｘ线以及特殊病例选择针对性的项目检查等。
妊娠期妇女在生理方面发生许多明显的变化，使孕妇对麻醉的风险增。
另外，胎儿各器官最易受药物致畸作用的影响，因此手术最好延至妊娠中、晚期进行。
护理诊断：恐惧、焦虑；知识缺乏。
护理措施：（一）增强病人对麻醉的耐受力。
（二）常规禁食12小时，禁饮4小时，以防术中呕吐物误吸所致窒息和吸入性肺炎。
（三）局麻药过敏试验。
（四）麻醉前用药：１．麻醉前用药的目的①稳定病人情绪，解除焦虑和恐惧等心理应激状态；②抑制口腔和气道腺体分泌，保持呼吸道通畅；③对抗麻醉药的副作用和毒性，消除不利的神经反射；④提高痛阈，增强麻醉效果。
2．常用药物①抗胆碱药：抑制腺体分泌，减少口腔唾液和呼吸道粘液分泌，以利于保持呼吸道通畅，是全麻前不可缺少的药物。
抗胆碱药还有抑制迷走神经反射、避免心跳突然减慢或骤停的作用，故亦为椎管内麻醉前用药。
常用药物为阿托品，由于阿托品抑制迷走神经兴奋而使心率加快作用较明显，因此甲状腺功能亢进、高热、心动过速、高血压等病人或幼儿，不宜使用阿托品，可改用东莨菪碱；②催眠药：主要用巴比妥类药物，常用药物有苯巴比妥、戊巴比妥和司可巴比妥等，有镇静、催眠、抗惊厥、防治局麻药毒性反应等作用，对各种麻醉均适用；③安定镇静药：有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松驰，对局麻药的毒性反应也有一定的防治效果。
常用药物有地西泮、劳拉西泮、氟哌啶、异丙嗪等，异丙嗪还具有止吐、抗心率失常和抗组胺作用；④镇痛药：于剧痛病人麻醉前应用，可使其安静合作；与全身麻醉药合用时起协同作用，强化麻醉效果，减少麻醉药用量；椎管内麻醉前辅助应用，能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应。
常用药物有哌替啶、吗啡和芬太尼等。
吗啡镇痛作用强，但有明显抑制呼吸中枢的副作用，故小儿、老人慎用，孕妇临产前和呼吸功能障碍、颅内压增高者禁用。
3．用药原则与方法：术前晚口服催眠药或加安定镇静药，消除病人的紧张情绪，利于病人休息，术前30分钟肌内注射抗胆碱药和催眠药或安定镇静药，剧痛病人加用镇痛药。
（五）麻醉物品准备。
（六）心理护理。
第三节麻醉的监测与护理全身麻醉指麻醉药作用于中枢神经系统，使病人呈意识和痛觉消失、反射活动减弱、肌肉松弛等状态。
局部麻醉（简称局麻）是指麻醉药物暂时阻断周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的区域产生麻醉作用。
局麻常用药物分两大类：①酯类，包括普鲁卡因和丁卡因；②酰胺类，常用的是利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。
局麻药能扩张血管，导致血中浓度迅速升高而引起中毒。
若加每100ml局麻药加肾上腺素0.1mg，使血管收缩，可减慢局麻药吸收、延长麻醉时间和减少中毒反应；但过量又可导致血管收缩、心跳加快、血压骤升，故阴茎与四肢末梢部位的手术，或心脏病、高血压、甲亢患者，局麻药中勿加肾上腺素。
局麻主要类型有①表面麻醉；②局部浸润麻醉；③区域阻滞；④神经阻滞。
局麻药物不良反应观察及处理①毒性反应：常见原因：①一次用药超过规定剂量；②误将麻药注入血管内；③注药部位血供丰富，药物被过快吸收入血；④药物间相互影响使毒性增高，如普鲁卡因和琥珀胆碱均由血内同一种酶分解，两者同时使用时，普鲁卡因的分解速度减慢而易中毒；⑤病人体质衰弱、耐受性差。
临床表现：主要为中枢神经系统和心血管系统的兴奋与抑制。
预防：麻醉前常规使用苯巴比妥钠；遵循最小剂量及最低有效浓度的原则，一次用药勿超过最大剂量；注药前均须回抽，以防注入血管；麻药中适量加入肾上腺素；勿与能增加毒性作用的药物同用。
护理：一旦出现中毒反应，应立即停用局麻药，加快输液以利麻药排出，保持呼吸道通畅并予以吸氧。
对兴奋型，可肌注苯巴比妥钠或静滴地西泮，以预防和控制抽搐发生；惊厥者可缓慢静注硫喷妥钠；出现喉痉挛者，可静注肌松剂司可林，待呼吸暂停行气管插管与人工呼吸。
若血压下降宜给以麻黄素收缩血管，心率过慢可静注阿托品，心跳呼吸骤停则行心肺复苏；②过敏反应。
椎管内麻醉分为蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外隙阻滞。
１．蛛网膜下腔阻滞：①分类；②常用麻醉药；③麻醉方法：成人穿刺点一般选择L3～4间隙，也可酌情上移或下移一个间隙；④适应证：手术时间在2～3小时以内的脐部以下任何手术；⑤禁忌证；⑥并发症：血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐、头痛（于术后24～72小时开始，特点是抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失，一般不超过1周。
头痛的原因是多次穿刺或穿刺针太粗使穿刺孔较多、较大，脑脊液从穿刺孔漏出到硬膜外腔，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起的血管性头痛。
防治措施：穿刺采用细腰穿针，力争一次腰穿成功，术中及术后注意补液防止脱水，腰麻后常规去枕平卧6～8小时等措施可预防术后头痛的发生。
发生腰麻后头痛者应平卧休息；分散其注意力；使用镇痛或安定类药；针刺太阳、印堂或合谷等穴位；症状持续严重者，可于硬膜外腔内注入生理盐水或5%葡萄糖液或右旋糖酐15～30ml）、尿潴留等。
2．硬脊膜外隙阻滞：①分类；②常用麻醉药；③麻醉方法；④适应证：最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，尤其适用于上腹部手术，且不受手术时间的限制；颈部、胸壁和上肢手术，但要慎重；⑤禁忌证；⑥并发症：全脊髓麻醉（系穿刺针或导管误入蛛网膜下腔而未及时发现，将硬膜外阻滞所用局麻药大部分或全部注入到蛛网膜下腔所致，是硬膜外麻醉最严重的并发症。
病人可在注药后数分钟内出现呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，最后呼吸停止、心搏骤停。
一旦发生全脊髓麻醉，立即面罩加压给氧，配合医师行心肺脑复苏，同时快速输液，使用血管收缩剂维持循环稳定。
预防：施行硬膜外阻滞时，注药前先回抽观察有无脑脊液，用药时先给试验剂量，确定未误入蛛网膜下腔后方可继续给药）、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等。
全身麻醉主要有吸入麻醉、静脉麻醉、复合全身麻醉、基础麻醉。
全身麻醉的并发症观察及防治：1．呼吸系统的并发症：①呼吸抑制；②呼吸道梗阻：分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻，上呼吸道梗阻的防治：舌后坠将下颌托起，使下颌门齿咬合于上颌门齿之前，鼾音消失说明呼吸梗阻解除、咽喉分泌物堵塞从口腔导管吸净咽喉部分泌物，喉痉挛应立即去除诱因，轻者给予氧气吸入，重者先加压吸氧或用粗针头穿刺环甲膜输氧或静注琥珀胆碱后作气管插管，用麻醉机控制呼吸；下呼吸道梗阻应以预防为主。
麻醉前给予足量的阿托品能减少唾液及呼吸道分泌；维持适当的麻醉深度等。
如已发生梗阻，最好作气管插管，然后用吸引器将分泌物吸出；支气管痉挛者可用解痉药氨茶碱0.25g加入50%葡萄糖溶液40ml中缓慢静注，或用异丙嗪25mg静脉注射；有呼吸困难者给氧吸入；③反流与误吸；④肺部并发症。
2．循环系统的并发症：①血压下降；②血压升高是循环系统最常见的并发症；③心律失常；④心跳骤停是最严重的并发症。
3．中枢神经系统并发症：①高热、抽搐和惊厥；②苏醒延迟或不醒。
护理诊断：疼痛；潜在并发症：恶心呕吐、心律失常、血压升高、呼吸道梗阻、局麻药毒性反应、全脊髓麻醉等。
护理措施：（一）局部麻醉：1．一般护理；2．局麻药不良反应护理；3．局部麻醉并发症的护理。
（二）椎管内麻醉：1．一般护理①腰麻术后常规去枕平卧6～8小时②硬膜外麻醉术后平卧4～6小时，无需去枕②密切监测血压、脉搏，防止麻醉后并发症的出现；2．常见并发症的观察及护理。
（三）全身麻醉：1．一般护理，全麻未清醒病人应去枕平卧，头偏向一侧，清醒后血压尚未平稳者应取平卧位。
2．麻醉恢复期护理①全麻苏醒前应有专人护理②每15～30分钟测神志与生命征一次，直至病人完全清醒，循环和呼吸稳定③送入麻醉恢复室的患者意识与肌力恢复，可按照指令睁眼、张口、握手；气管插管拔除，呼吸平稳、能深呼吸与咳嗽，血氧饱和度>95%；心率、脉搏、血压正常、平稳30分钟以上，心电图示无心肌缺血与心率失常，即可送病人返回病区。
【习题】一、名词解释1．全身麻醉2．局部浸润麻醉3．蛛网膜下腔阻滞4．硬膜外阻滞5．全脊髓麻醉6．复合全身麻醉7．基础麻醉二、填空题1．成人麻醉前常规应禁食_______小时，禁水______小时，以防术中因呕吐物误吸所致____________和____________。
2．蛛网膜下腔阻滞成人常选用____________间隙为穿刺点，适应于手术时间在__________以内____________以下任何手术。
3．头痛常于术后____________小时开始，特点是____________时候加重，____________减轻或消失。
头痛的原因是____________从穿刺点漏出至硬膜外腔，致____________下降，颅内血管扩张引起血管性头痛。
4．局部麻醉成人一次用量普鲁卡因不得超过________mg，利多卡因不超过_______mg。
5．肾上腺素能使血管收缩、心跳加快、血压骤升，故_________与____________部位的手术，或____________、____________、____________患者局麻药中勿加入肾上腺素。
6．全麻期间并发症有____________、____________和____________三大系统并发症。
其中____________为最严重的麻醉意外。
7．心动过速、甲亢、高热、暑天或炎热地区，术前用药应不用或少用____________，必须者以用____________为宜。
8．临床上常用的局部麻醉有____________、____________、____________、____________。
