麻醉药品、第一类精神药品使用情况统计表
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编号:麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡贵州省卫生厅监制黔东南州卫生和计划生育委员会印制年月备注:A4书面折叠装成册,本卡一式四份,送州卫生和计划生育委员会审批后,申请单位留存一份,指定的麻醉药品经营单位留存一份,州卫生和计划生育委员会和区(县)卫生和计划生育委员会各留存一份。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品医疗机构公章:处方权执业医师数量年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人(负责人)签章批准单位审核人签字:(公章)意见年月日注:口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数,如无病床,只填写牙椅数。
加盖医疗机构公章的《医疗机构执业许可证》副本复印件张贴处医疗机构获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名册姓名医师执业证号执业类别执业范围职称注:此表不够可复印后加盖单位公章后作为附页附在本页后。
医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人于年月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名印鉴医疗机构公章年月日批准单位意见批准单位公章年月日医疗单位麻醉药品、第一类精神药品年度用量申请表编号品名规格申请用量/年卫生和计划生育委员会核定量申请单位(盖章)审核单位(盖章)批准单位(盖章)项目变更记录变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章医疗单位麻醉药品、第一类精神药品使用情况统计表编号品名规格申请用量/年使用情况申请单位(盖章)注:本表适用《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构填写。
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表1
科室: 护士长:
注:本表为麻精药品不进行基数药管理的病区使用。
日期 患者姓名
出生日期
住院号 诊断 处方医师
药物名称 剂型 规格 产地
用药
剂量 领取
支数
用药批号
领药签名
执行签名
核对者
剩余药品处理双
签名
空安瓿取回者签名
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表2
科室: 护士长:
药品通用名: 剂型: 规格: 产地: 备药基数:
注:表2为麻精药品实行基数药管理的病区使用与管理。
日期 患者姓名
住院号
诊断
处方医师
用药剂量
支数
用药批号
执行者
核对者
剩余药品处理双签
名
空安瓿取回者签名
领取支数
领取药品批号
领药日期
领药者。
麻醉药品、第一类精神药品专项检查表检查情况项目序号检查内容检查方法组织人员1麻醉药品、精神药品管理组织是否健全,处方医生和药师是否查看文件档案管理制度2是否建立麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度。
查看文件3是否从合法的经营单位购进麻醉药品和第一类精神药品查看经营单位资质采购、验收4购进麻醉药品和第一类精神药品是否凭《麻醉药品、一类精神查看印鉴卡5购进的特殊药品是否做到票、帐、物、卡相符。
查看相关记录6麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收、双人复核,并查看相关记录7是否设有专库、专柜。
查看现场(药库、储存、保管8麻精药品专库、专柜是否双人双锁管理。
现场演示(药库、9麻醉药品、第一类精神药品出入库专帐记录、保存是否符合要查看账册(药库、10专库、专柜储存条件是否符合要求,是否存放无关物品。
查看现场(药库、11麻醉药品、第一类精神药品是否帐物相符。
随即抽查 3 种药品(药库、药房、临12门诊药房是否设麻醉药品、第一类精神药品专用发药窗口,并查看现场(门诊药13固定基数申请表是否保存。
查看申请表(药库、14专用登记册是否做到项目齐全、内容完整、书写规范、准确无查看相关记录(药调配、使用15麻醉药品、第一类精神药品处方上是否注明批号,并按照调配查看当日处方16是否使用专用处方,处方是否书写规范、内容完整、对症用药、查麻醉药品、第一17门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药查看门诊药房留存安全管理18存储专库是否有防盗设施和报警装置,报警装置工作是否正常,查看现场(药库、销毁19过期麻醉药品、第一类精神药品及空安瓿的销毁是否符合要求,查看相关记录报告20发生丢失或被盗,是否及时上报有关部门。
查看相关记录小结:检查人:检查日期:年月日。