自查表模板

工厂自查自纠表模板一、基本信息工厂名称：工厂地址：负责人：联系电话：二、生产管理1.生产设备（1）设备运转状态是否正常？（2）设备维护保养情况如何？（3）存在哪些设备故障？（4）是否存在设备安全隐患？2.生产计划（1）生产计划是否合理和精准？（2）生产进度是否正常？（3）是否存在生产调整和变更？3.产品质量（1）产品质量是否符合标准？（2）存在哪些产品质量问题？（3）采取了哪些纠正措施？4.生产管理（1）是否存在人员违章操作？（2）是否存在生产秩序混乱？（3）是否存在生产车间安全隐患？三、人员管理（1）员工技能是否符合要求？（2）是否存在员工培训不足的情况？（3）员工工作态度如何？2.员工福利（1）是否按时发放工资和福利？（2）员工工资福利是否符合法律标准？（3）员工投诉和意见反馈情况如何？3.员工安全（1）员工安全意识如何？（2）是否存在员工伤病情况？（3）是否进行了员工安全培训？四、环境管理1.环境保护（1）是否存在环境污染行为？（2）是否进行了环境治理和整改？（3）是否进行了环境保护培训？2.资源节约（1）是否存在资源浪费行为？（2）是否存在能源消耗过大情况？（3）是否进行了资源节约宣传教育？3.环境安全（1）是否存在环境安全隐患？（2）是否进行了环境安全检查和整改？（3）是否存在环境安全监测报告？1.证照齐全（1）工厂是否取得了生产经营许可证？（2）生产设备是否通过了检测认证？（3）员工是否都持有有效身份证和劳动合同？2.环保达标（1）是否存在环保违法行为？（2）环保手续是否合规？（3）是否存在环保处罚情况？3.安全生产（1）是否存在安全生产违法行为？（2）是否制定了安全生产管理制度？（3）是否存在安全生产事故情况？六、改进措施1.生产管理（1）设备维护保养情况是否加强？（2）生产计划及进度是否加强监管？（3）产品质量改进措施如何？2.人员管理（1）培训及员工素质提升措施如何？（2）员工福利管理改进措施如何？（3）员工安全管理改进措施如何？3.环境管理（1）环境治理和整改措施如何？（2）资源节约及环境保护措施如何？（3）环境监测及环境安全改进措施如何？七、自查自纠总结1.发现问题（1）生产管理方面存在的问题？（2）人员管理方面存在的问题？（3）环境管理方面存在的问题？2.整改措施（1）生产管理改善措施如何？（2）人员管理改善措施如何？（3）环境管理改善措施如何？3.总结反思（1）工厂自查自纠过程中的收获与体会？（2）未来工厂自查自纠工作的规划和目标？八、备注（可以对其他需要说明的问题进行备注）以上是工厂自查自纠表的模板，希望工厂在自查自纠的过程中能够发现问题，及时进行整改，推动工厂生产管理、人员管理、环境管理等各方面的持续改进，确保工厂稳步前行，向着更高质量的目标迈进。

消防自查自纠表格序号: ____________单位名称: ____________填表日期: ____________填表人: ____________一、火灾隐患排查1. 电气线路是否存在老化、短路等安全隐患？（是/否）2. 电器设备是否摆放整齐，有无堆放易燃材料现象？（是/否）3. 紧急疏散通道是否畅通，有无堵塞现象？（是/否）4. 有否设置消防器材，如灭火器、消防栓等？（是/否）5. 疏散指示标识是否清晰，易于识别？（是/否）6. 紧急疏散预案是否健全，员工是否熟悉应急逃生程序？（是/否）7. 检查消防设施设备是否完好，如灭火器、消火栓、自动喷水灭火系统等？（是/否）8. 应急照明和安全出口照明是否正常工作？（是/否）二、用火用电安全1. 用火用电设备是否符合安全规范，有无漏电、短路等情况？（是/否）2. 用火用电设备是否定期检查维护，绝缘情况是否良好？（是/否）3. 是否存在违规使用大功率电器设备情况？（是/否）4. 用火时是否做好防火措施，如保持通风、远离易燃物等？（是/否）5. 用电时是否注意避免过载、短路等现象？（是/否）6. 是否存在未按规定放置电器设备、用火行为不慎等现象？（是/否）7. 是否设置了明火警示标志，提醒员工注意用火用电安全？（是/否）8. 对用火用电设备的维护是否有定期计划，设备使用寿命是否得到保障？（是/否）三、员工培训和责任落实1. 是否定期进行消防安全知识培训，提高员工防火意识？（是/否）2. 是否制定了消防演练计划，定期组织进行消防演练？（是/否）3. 是否明确员工的消防责任，如发现火灾隐患应如何处理等？（是/否）4. 是否为员工配备了相应的消防装备，如防护服、安全帽等？（是/否）5. 是否建立了消防责任人制度，明确各部门消防责任人员及联系方式？（是/否）6. 检查员工是否有进行灭火器使用培训，掌握灭火器使用方法？（是/否）7. 是否建立了包括监督检查在内的消防安全管理制度？（是/否）8. 员工在紧急情况下是否知晓拨打火警电话的方式，如何应对火灾？（是/否）四、其他1. 其他可能存在的火灾隐患及整改措施：__________________________________________2. 日常消防检查和自查自纠存在的问题及改进方向：__________________________________3. 其他与消防安全相关内容：_____________________________________________________自查自纠人签名: ____________ 日期: ____________领导批示: ____________ 日期: ____________注：如自查自纠表格中存在问题或隐患，需及时制定整改方案和时间表，确保问题得到及时解决和整改。

自查自纠报表模板公司名称：XXX有限公司自查自纠日期：2021年12月一、自查自纠规章制度落实情况1. 公司规章制度的建立和完善情况：一、公司已制定了完整的规章制度，涵盖了公司经营、管理、人力资源等各个方面的内容。

二、规章制度已在公司内部进行了全面宣传和培训，确保员工了解并遵守规章制度。

2. 规章制度的落实情况：一、公司对员工进行了定期培训，提醒员工遵守公司规章制度。

二、公司设立了监督检查岗位，及时发现并解决员工违反规章制度的行为。

3. 规章制度的执行情况：一、公司对规章制度执行情况进行了定期检查和评估，确保规章制度的执行效果。

二、公司建立了规章制度执行情况的反馈机制，鼓励员工提出意见和建议。

二、自查自纠工作开展情况1. 自查自纠工作开展情况：一、公司建立了自查自纠工作机制，确保每个员工都参与到自查自纠工作中来。

二、公司成立了自查自纠工作小组，负责自查自纠工作的具体实施。

2. 自查自纠内容和方式：一、公司对规章制度的执行情况进行了全面自查，发现问题及时纠正。

二、公司通过员工问卷调查等方式了解员工对规章制度执行情况的看法和建议。

三、自查自纠工作结果的报告：一、公司对自查自纠工作结果进行了总结和评估，形成自查自纠报告。

二、公司通过内部会议等方式向全体员工通报自查自纠工作结果，并号召员工共同遵守规章制度。

三、公司建立了督导机制，对自查自纠工作结果的执行情况进行了监督和检查。

三、自查自纠工作的改进措施1. 提升自查自纠工作的效率：一、公司建立了科学的自查自纠工作流程，明确了各个环节的责任和任务。

二、公司采用信息化手段辅助自查自纠工作，提高了自查自纠的效率和准确性。

2. 加强自查自纠工作的持续性：一、公司定期组织自查自纠工作，确保自查自纠工作能够持续开展。

二、公司建立了自查自纠工作的长效机制，促进自查自纠工作的质量和效果持续提升。

四、自查自纠报表附件1. 公司规章制度及其修改情况2. 自查自纠工作记录和报告3. 自查自纠工作反馈及整改情况以上为XXX有限公司自查自纠报表内容，特此报告。

消防安全自查表【范本模板】---一、安全设施注：对于存在问题的设施，请在“存在问题”栏中详细描述问题。

---二、消防员及培训注：对于不符合要求的消防员，请在“培训情况”栏中标明原因，并记录相应的解决方案。

---三、消防演练1. 上次演练日期：___________________________- 演练内容：___________________________- 遗留问题：___________________________2. 下次演练计划日期：__________________________---四、电器安全注：对于存在安全问题的设备，请在“安全问题”栏中详细描述问题，并记录相应的解决方案。

---五、消防安全意识培训注：对于没有参加培训的人员，请在“是否参加”栏标明原因，并记录相应的解决方案。

---六、应急预案6.1 灭火预案1. 应急__________________2. 灭火器使用方法：__________________3. 灭火器存放位置：__________________4. 灭火器检查和维护：__________________5. 灭火器能否满足灭火需要：__________________6.2 疏散预案1. 疏散通道标志标示清晰明确：__________________2. 疏散通道是否畅通无阻：__________________3. 疏散通道是否设有应急照明：__________________4. 疏散通道是否满足人员疏散需要：__________________6.3 应急救护预案1. 应急医疗设施和设备是否齐全：__________________2. 急救员是否具备相应的急救知识和技能：__________________---以上是本单位消防安全自查表的范本模板，根据实际情况进行修改和补充。

请各位同事按照表格内容进行自查，并及时解决存在的问题。

消防安全事关每个人的生命财产安全，请大家高度重视，共同营造安全的工作环境。

自查自纠样表一、学习态度自查自纠：1. 我是否能够准时到达学校或工作岗位？2. 我是否能够认真听讲并主动去了解不懂的问题？3. 我是否能够按时完成老师或领导交代的任务？4. 我是否能够积极参加课外活动或工作中的培训？5. 我是否能够保持学习的热情和动力不减？6. 我是否能够尊重师长、团结同学或同事，遵守纪律，懂得团结合作？7. 我是否能够主动反思自己的不足，努力克服并改正？8. 我是否能够保持乐观的心态，积极面对困难和挑战？9. 我是否能够遵守学校或单位的规章制度，自觉遵纪守法？10. 我是否能够有计划地安排学习和工作，有效利用时间管理自己的生活？二、品德修养自查自纠：1. 我是否遵守社会公德，能够尊老爱幼，同情弱势群体，关心社会公益？2. 我是否遵守道德准则，能够诚实守信，坚守道德底线，不随意撒谎，不作不正当交易，不徇私舞弊？3. 我是否遵守公民法律，做一个合法守法的好公民？4. 我是否具备团队合作精神，乐于助人，有责任心和集体荣誉感？5. 我是否善于礼貌待人，做一个有教养的人？6. 我是否懂得孝敬父母，尊重长辈，关心家庭？7. 我是否善待动物，绿色环保，爱护公共设施？8. 我是否有自律精神，淡泊名利，做一个有内涵的人？9. 我是否具备爱国主义情怀，热爱祖国，为国家和人民利益而努力？10. 我是否做到言行一致，不做虚伪之事？三、劳动态度自查自纠：1. 我是否能够按照规定出勤，在工作岗位上认真负责？2. 我是否能够服从工作安排，积极完成领导交代的任务？3. 我是否能够尊重同事，团结合作，形成团队意识？4. 我是否能够勤奋学习业务知识，提高工作技能，不停止自我提升？5. 我是否能够保护单位的财产，严格遵守工作纪律，杜绝浪费？6. 我是否能够热爱劳动，乐于奉献，不推诿责任，不伪造假冒？7. 我是否能够保持乐观积极心态，不因困难放弃，勇敢面对挑战？8. 我是否能够遵循安全生产规程，不违反安全生产法规，保障自身和他人的人身安全？9. 我是否能够注重劳动态度和职业道德，遵守职业行为准则？10. 我是否能够以身作则，做一个遵纪守法，敬业爱岗的好员工？四、生活习惯自查自纠：1. 我是否有良好的卫生习惯，注重保持身体健康？2. 我是否能够节约能源，珍惜资源，保护环境？3. 我是否善待家人，朋友和邻里，乐于交往，尊重他人？4. 我是否能够保持积极的生活态度，乐观面对压力？5. 我是否爱护自己的生命，不嗜酒、不吸烟、不贪图享乐？6. 我是否有良好的饮食习惯，注重均衡饮食，远离垃圾食品？7. 我是否能够保持充足的睡眠，避免熬夜对身体健康造成伤害？8. 我是否保持规律锻炼，保持健康的体魄？9. 我是否具有理性消费观，避免奢侈浪费？10. 我是否保护家庭和社会稳定，不参与非法活动，不破坏社会安定？五、自我评价及改进意见：1. 本人认真自查自纠，发现自己在学习、品德修养、劳动态度和生活习惯等方面还存在一些不足之处。

2020年师德师风自查表
请对照《新时代高校教师职业行为十项准则》要求，认真填写下表并在相应括号内打“√”。

姓名性别职称/职务
政治面貌所在单位
是否在教育教学活动中及其他场合有损害党中央权威、违背党的路线方针政策的言行。

是（）否（）
是否损害国家利益、社会公共利益，或违背社会公序良俗。

是（）否（）
是否通过课堂、论坛、讲座、信息网络及其他渠道发表、转发错误观点，或编造散布虚假信息、不良信息。

是（）否（）
是否违反教学纪律，敷衍教学，或擅自从事影响教育教学本职工作的兼职兼薪行为。

是（）否（）
是否要求学生从事与教学、科研、社会服务无关的事宜。

是（）否（）
是否与学生发生任何不正当关系。

是（）否（）
是否抄袭剽窃、篡改侵吞他人学术成果，或滥用学术资源和学术影响。

是（）否（）
是否在招生、考试、推优、保研、就业及绩效考核、岗位聘用、职称评聘、评优评奖等工作中徇私舞弊、弄虚作假。

是（）否（）
是否参加由学生及家长付费的宴请、旅游、娱乐休闲等活动，或利用家长资源谋取私利。

是（）否（）
是否假公济私，擅自利用学校名义或校名、校徽、专利、场所等资源谋取个人利益。

是（）否（）
本表填写内容完全真实。

如有虚假，愿意接受学校处理。

签名：
日期：
—1—。

长岭中学校园安全自查情况表
（2017年10月）
- 5 -
长岭中学校园安全自查表（一）
——学校“三防”设施
自查组成员签字：自查日期：年月日
- 6 -
长岭中学校园安全自查表(二)
—-学校消防安全
自查组成员签字: 自查日期: 年月日
- 7 -
长岭中学校园安全自查表（三）
——学校食品安全及卫生防疫
自查组成员签字：自查日期：年月日
- 8 -
长岭中学校园安全自查表（四)
自查组成员签字: 自查日期：年月日
- 9 -
长岭中学校园安全自查表（五)——学校校舍安全
- 10 -
自查组成员签字：自查日期: 年月日
- 11 -
长岭中学校园安全自查表(六）
自查组成员签字：自查日期：年月日
- 12 -
长岭中学校园安全自查表(七)
——学校专用教室（含实验室）安全
自查组成员签字：自查日期：年月日
- 13 -。

教学资源自查表(最新模板)
1. 教学资源概况
- 教学资源名称：（填写教学资源的名称）
- 创建人：（填写教学资源的创建人）
- 创建日期：（填写教学资源的创建日期）
- 适用课程：（填写适用该教学资源的课程）
- 目标年级：（填写适用该教学资源的目标年级）
2. 教学资源内容
- 教学内容简介：（简要介绍该教学资源的内容）
- 教学目标：（明确该教学资源的教学目标）
- 教学方法：（描述使用该教学资源的教学方法）
- 教学步骤：（按时间先后顺序描述使用该教学资源的教学步骤）
- 扩展活动：（列出适用于该教学资源的扩展活动）
3. 教学资源评估
- 评估方式：（描述使用该教学资源进行评估的方式）
- 评估指标：（列出评估该教学资源时要关注的指标）
- 评估结果：（填写使用该教学资源评估后的结果）
4. 教学资源改进
- 改进建议：（提供改进该教学资源的建议）
- 改进计划：（制定改进该教学资源的具体计划）
- 实施时间：（确定改进计划的实施时间）
- 负责人：（指定负责改进该教学资源的人员）
5. 教学资源备份
- 备份方式：（描述备份该教学资源的方式）
- 备份周期：（确定备份该教学资源的周期）
- 备份地点：（指定备份该教学资源的地点）
以上是教学资源自查表的最新模板，请根据实际情况填写相关内容。

如有需要，可根据具体情况添加或修改相关项目。

现场自查自纠表格范本单位名称：XXXX公司所在地：XXXX市日期：XXXX年XX月XX日一、安全生产序号检查内容存在问题整改措施完成时间1 员工作业区域是否存在安全隐患是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日2 设备设施是否定期检查维护是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日3 员工是否穿戴安全防护用具是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日4 消防器材是否定期检查维护是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日二、环境保护序号检查内容存在问题整改措施完成时间1 废水废气排放是否符合标准是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日2 垃圾分类处理是否得当是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日3 节约用能节约资源情况是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日4 环境风险评估是否及时开展是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日三、生产质量序号检查内容存在问题整改措施完成时间1 产品质量检验是否严格把关是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日2 生产过程中是否存在质量问题是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日3 客户投诉及处理情况是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日4 产品售后服务及反馈是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日四、员工管理序号检查内容存在问题整改措施完成时间1 员工考勤是否规范是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日2 员工职业培训情况是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日3 员工安全教育及培训情况是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日4 员工福利及待遇情况是/否（具体描述）XXXX年XX月XX日五、其他问题及整改情况序号问题描述整改措施完成时间1 其他存在的问题（具体描述）XXXX年XX月XX日2 其他存在的问题（具体描述）XXXX年XX月XX日3 其他存在的问题（具体描述）XXXX年XX月XX日六、自查自纠情况总结XXXX公司在本次自查自纠中发现了一些问题，并采取了相应的整改措施。

学校三防设施自查表
一、学校基本信息
- 学校名称：
- 负责人姓名：
- 负责人联系方式：
二、防火设施检查
1. 灭火器
- 数量：
- 是否过期：
- 是否定期维护：
2. 灭火器具存放位置
- 是否明显标识：
- 是否易于取用：
3. 自动火灾报警设施
- 数量：
- 是否能够正常工作：
- 是否定期检测：
4. 逃生通道
- 是否畅通无阻：
- 是否存在安全出口标志：
5. 应急照明设施
- 数量：
- 是否正常运行：
- 是否定期检测：
三、防盗设施检查
1. 门窗
- 是否易受破坏：
- 是否安装报警装置：
2. 安全门锁
- 是否易于操作：
- 是否经常检修：
3. 监控摄像设备
- 数量：
- 是否正常工作：
- 是否定期检测：
4. 入侵报警设备
- 数量：
- 是否能够正常工作：- 是否定期维护：
四、防溺水设施检查
1. 游泳池
- 是否有围栏保护：
- 是否配备救生设备：
2. 储水池
- 是否有防护措施：
- 是否设有警示标志：3. 水域周边
- 是否存在安全隐患：
- 是否有安全警示标志：
五、其他安全设施检查
- 是否有安全防护网：
- 是否有紧急救援设施：
- 是否有急救箱：
六、自查日期：
七、自查人员：
八、存在问题和整改建议：
以上内容仅为学校三防设施自查表的模板，根据实际情况填写相应内容，并记录存在问题和整改建议的详细信息。

巡查日期：_______ 巡查人员：_________
一、工作环境巡查
1. 工作区域整洁、无隐患
2. 办公设备正常使用、无异常情况
3. 安全出口畅通，无堵塞物
4. 电源插座使用规范，无漏电隐患
5. 消防设施齐全，无损坏
二、员工行为自查
1. 准时上下班，无旷工迟到现象
2. 工作态度认真负责，无懈怠情况
3. 团队协作良好，无个人行为影响他人工作
4. 严格遵守公司规章制度，无违纪行为
5. 沟通协调积极有效，无冲突矛盾
三、工作任务执行自纠
1. 任务按时完成，无延期情况
2. 工作质量符合要求，无差错
3. 报告汇报及时准确，无遗漏失误
4. 会议讨论积极参与，无旷听情况
5. 问题反馈解决及时有效，无搁置延误
四、客户服务巡查
1. 服务态度热情周到，无冷漠态度
2. 解决问题专业迅速，无敷衍了事
3. 沟通反馈及时有效，无漏接遗漏
4. 客户满意度良好，无投诉反馈
1. 巡查结果总结
2. 不足之处反思
3. 改进计划制定
4. 自我提升措施
六、主管意见
1. 督促改进要求
2. 肯定成绩突出
3. 审核结果定性
七、整改措施
1. 确定问题整改方案
2. 制定整改计划
3. 落实整改责任人
4. 跟踪整改进展
八、巡查结论
1. 巡查总结
2. 制定下次巡查计划
巡查人员签名：___________ 主管签名：___________
注：本表格为自查记录，全面及时的自查工作对于改进工作质量和提升团队效率具有重要意义。

巡查过程中若发现重要问题应及时向主管上报并制定解决方案。

个人岗位廉政风险点自查表模板一、基本信息1. 姓名：____________________2. 部门：____________________3. 职位：____________________4. 工作内容：____________________二、廉政风险点自查内容1. 思想道德风险（1）是否存在违反社会主义核心价值观的行为？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否（2）是否存在利用职权谋取个人私利的行为？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否（3）是否存在违反职业道德的行为？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否2. 制度机制风险（1）是否存在工作流程不完善，导致权力寻租的空间？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否（2）是否存在内部管理制度不健全，导致廉政风险？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否（3）是否存在对下级或同事的监督不到位，导致廉政风险？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否3. 权力运行风险（1）是否存在滥用职权、越权行事的行为？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否（2）是否存在利用职权干预正常业务流程的行为？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否（3）是否存在利用职权为亲朋好友谋取利益的行为？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否4. 人际关系风险（1）是否存在利用职权与他人建立不正当关系的行为？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否（2）是否存在收受他人财物、礼品、礼金等不当行为？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否（3）是否存在利用职权为他人谋取利益，从中谋取好处的行为？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否5. 家庭风险（1）是否存在家庭成员利用本人职权谋取利益的行为？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否（2）是否存在家庭成员涉及违法违纪行为，影响本人形象和廉政风险？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否（3）是否存在家庭经济状况不清，可能导致廉政风险？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否6. 业务操作风险（1）是否存在业务操作不规范，导致廉政风险？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否（2）是否存在对业务知识掌握不足，导致无法有效防范廉政风险？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否（3）是否存在对业务流程监督不到位，导致廉政风险？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否7. 自我保护意识风险（1）是否存在对廉政风险认识不足，缺乏自我保护意识？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否（2）是否存在对廉政风险防控措施落实不到位？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否（3）是否存在对廉政风险防控知识掌握不足？【自我评估】是（请说明具体表现：____________________）否三、廉政风险防控措施1. 针对思想道德风险，加强自我教育，树立正确的世界观、人生观和价值观，严守职业道德。

非职务犯罪自查表模板
非职务犯罪自查表
个人基本信息：
姓名：
性别：
出生日期：
联系方式：
身份证号码：
现居住地址：
学历/学位：
现工作单位：
1.是否曾因犯罪被判刑或被依法采取强制措施？是/否
若“是”，请填写判决情况：
案由：
判决时间：
判决结果：
2.是否曾因行政违法行为受到过处罚？
是/否
若“是”，请填写处罚情况：
违法行为：
处罚时间：
处罚机关：
处罚结果：
3.是否曾涉及经济犯罪或其他严重犯罪行为？
是/否
若“是”，请填写个人涉罪情况：
犯罪事实：
涉案时间：
涉案机关：
案情处置结果：
4.是否与组织、团体或其他任何非法组织有联系？
是/否
若“是”，请填写具体情况：
组织名称：
联系时间：
联系方式：
相关行为：
5.是否存在涉及国家安全或领导机关运作秘密层次的问题？是/否
若“是”，请填写具体情况：
6.是否有吸毒、赌博等违法犯罪记录？
是/否
若“是”，请填写具体情况：
7.是否存在其他与担任职务不适宜的问题？
是/否
若“是”，请填写具体情况：
以上信息均属实，并愿意接受组织或单位的核查。

个人声明：本人保证填写的信息准确真实，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。

签字: 日期:。