当前位置：文档之家 › 病史询问

病史询问

  • 格式：ppt
  • 大小：209.51 KB
  • 文档页数：15

下载文档原格式

  / 15

合集下载

病史采集 问诊技巧

病史采集 问诊技巧

二、咳嗽、咳痰问诊要点
1、疾病的发生时间、年龄、性别。 2、咳嗽的程度与音色 3、咳痰的性质与谈液的量 4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、
大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。
三、水肿问诊要点
1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情 况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷 性，与体位变化及活动的关系的基础病因和直接诱因，如 心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒 物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。
2、发生的快与慢，突然或缓慢发生，渐进发生还是 有明显的时间性。
3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起 的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时 加重，坐位时减轻）。
2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相 关症状，尿量变化等。
3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。
四、咯血问诊要点
1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混 合物以区分是咳血还是呕血。
2、发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺
炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。 4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生 食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异 位症所致的咳血）等。
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。

常见症状问诊技巧(2)

常见症状问诊技巧(2)

二、问诊技巧：
题2：男性，30岁。间歇性上腹痛12年，突然加剧伴剧烈呕
吐3小时于急诊就诊
问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无饮食不当或饮酒、劳累、精神紧张 （2）12年来腹痛的性质、部位、程度，加重与缓解的因素，
有无转移痛和放射痛；腹痛与呼吸、体位的关系。发病以来 大便的性状、量，每天排便的次数、有无下坠感。 （3）呕吐的次数、呕吐的量，呕吐物的性质、颜色； （4）是否伴有胃灼热、反酸，有无排气、排便，有无腹胀、腰 背痛，有无发热、乏力等。
练习题
题1.简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 题2.简要病史：男性，30岁。间歇性上腹痛12年，突然加剧
伴剧烈呕吐3小时于急诊就诊 题3.简要病史:女，53岁。间断发作右上腹痛10年，向右肩
背部放射于门诊就诊。
题1：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1．根据主诉及相关鉴别询问（7分） (1)发病诱因：是否应用利尿药及高渗液，有无烦渴 (1分) (2)半个月来消瘦进展情况、体重下降多少?（1.5分） （3）每日饮食情况? 比平时增加少?体重与饮食的关系。(1.5
（症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持 续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）
④伴随症状：伴随主、次要症状而出现或可能出现的症状
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？执业医师写出检查项目
②治疗和用药情况，疗效如何？执业医师写出治疗措施或用过 什么药等
3、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况
染。
2．诊疗经过
（1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
如血、尿、便常规，肝肾功能及生化检查，腹部B超或CT 检查、内镜检查、病理检查，检查结果如何？

病史询问和体格检查PPT课件

病史询问和体格检查PPT课件
➢表面和颜色：高起、扁平、干燥、光滑、多汁 状、有无鳞屑及毳毛脱落等。皮损的颜色可为 浅色、淡红色、红色和棕褐色等。
➢皮损浅感觉：有无感觉障碍等（温、痛、触 觉）。
❖ 病例1皮肤改变：
面部皮肤浸润、红肿、颜色变黑，大小分 布对称，数目多。背部有结节红斑，边缘 不清楚，表面干燥、麻木闭汗，有感觉障 碍。双下肢膝关节以下皮肤干燥、麻木闭 汗，有少许皮屑覆盖上面，皮肤变黑，边 缘不清楚。
体格检查
❖ 皮肤损害的检查
麻风病的主要损害在皮肤和周围神经，这是 检查的重点。体格检查要在良好的自然光线和适 宜的温度条件下进行。检查时尽可能地暴露皮肤， 从不同角度和距离，从头至脚，依次全身详细检 查（注意易被遗漏的遮盖部位)。
早期麻风多表现为浅色斑或红斑，检查时首 先从远距离观察皮肤，然后近距离观察。在检查 皮损时，应特别注意以下几点:
体格检查
❖ 麻风病检查中的注意要点 在LL患者中，所有周围神经对称性受累。早 期常没有明显神经粗大，神经功能障碍出现迟， 往往在多年后出现。在界线类麻风，许多神经 可粗大，通常不对称，但受累的神经损害严重。
➢ 黏膜和系统受累：少菌型麻风只有皮肤和周 围神经受累。多菌型麻风，尤其瘤型患者除皮 肤和周围神经损害外，还有脏器损害如：上呼 吸道黏膜、眼、睾丸、肌肉、淋巴结、肌腱、 骨骼受累。肾脏可发生淀粉样变。往往在免疫 复合物介导的Ⅱ型麻风反应发生后，上述受累 更明显。
病史询问和体格检查
云南省疾控中心麻防科 洪业秀
病史询问
❖ 麻风病的准确诊断主要依靠完整的病史、体格检 查和实验室检查。
❖ 询问病史是了解疾病发生、发展和现状全过程的 重要手段。由于人们对麻风的恐惧和歧视，患者 可能会隐瞒病史而使主诉不太可靠，或者由于病 程缓慢，患者可能记不清具体的发病时间。医务 人员应与患者进行良好的交流，注意病史询问的 技巧。无痛性烧伤，疾病治疗史和家族史有助于 诊断。

问诊的内容现病史昆明医科大学-V1

问诊的内容现病史昆明医科大学-V1

问诊的内容现病史昆明医科大学-V1
注意语言要规范、准确，符合医学常识，不得包含任何违法、不健康的内容。

现病史
随着人们生活水平的提高，越来越多的人意识到健康的重要性，尤其是在患病时，问诊成为了最为常见、有效的治疗方式。

作为医生，如何清楚地了解患者的病情就显得尤为重要。

因此，现病史成为了问诊的第一步。

一、询问病史
医生首先要询问病史，包括疾病的具体表现，症状的开始时间和发展情况，以及病人的一些生活习惯等。

对于患有慢性病的患者，问诊要对其病史进行详细了解，以确定疾病的诊断。

二、听取主诉
主诉是病人自己描述的病情，如“头痛、失眠等”，应在询问病史的同时听取患者的主诉。

主诉是了解患者病情的重要突破口，可以大大缩小诊断范围，使医生向正确的方向进行问诊。

三、检查体征
根据主诉和患者的病史，医生可以进一步检查患者的体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

这些数据不仅可以帮助医生了解患者的身体状态，还是诊断疾病的重要参考。

四、了解用药史
在被问及现病史时，患者常常难以详细描述成药史。

因此，医生要了解患者的用药史，特别是长期用药的病人。

这些药物会对诊断和治疗产生影响，医生需谨慎地选择药物治疗方案。

总结：
现病史是了解患者病情的重要途径。

医生需要认真记录患者的症状、疾病史、生活习惯等信息，并结合体征、用药史等因素综合分析，确立正确的诊断方案。

在问诊过程中，医生要认真倾听患者的主诉，对症下药，顺应患者病情，提高治疗效果。

19项病史采集模板

19项病史采集模板

一、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史？二、疼痛1、头痛:一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史？2、胸痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？3、腹痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？$ I, s2 o R- P% O:伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？4、腰背痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛& X一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作三、咳嗽与咳痰一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？（2）咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？)（3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

病史采集 问诊技巧

病史采集 问诊技巧

十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、

常见症状的问诊技巧


头痛
5、诊疗经过 〔1〕患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
体检时测血压、眼压，查眼底，脑膜刺激征；头颅 CT检查、脑血管造影、脑电图检查，检查结果如何？ 〔2〕治疗和用药情况，疗效如何？ 止痛剂的应用，
效果如何？ 6、相关既往及其他疾病史： 〔1〕有无药物过敏史？ 〔2〕既往有无发热、高血压、颅脑外伤、脑血管疾
〔2〕治疗和用药情况，有无用过降血糖和胰岛素，疗效如何〔1 分〕
3. 一般情况：睡眠、大便、体重变化等情况。〔1分〕
〔二〕相关病史：共3分
1．有无药物过敏史
〔0.5分〕
2．与该病有关的其他病史及家族史：有无糖尿病等慢性内分泌
疾病史和肾脏疾病史；有无多尿症；有无精神性因素，有无肥胖
史，家属中有无类似发病史 〔2.5分〕
3、伴随病症：有无肾炎、肾盂肾炎、泌尿系结石、 结核、排尿困难，有无晨僵、下肢麻木。
4、一般情况: 饮食、体重、睡眠及大小便情况。
腰背痛
5、诊疗经过 〔1〕患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
如血、尿常规，肾功能、生化检查，腰背部X 线片或CT检查，检查结果如何？ 〔2〕治疗和用药情况，疗效如何？ 6、相关既往及其他疾病史： 〔1〕有无药物过敏史？ 〔2〕既往有无发热、结核、肿瘤病史，有无外伤史、 类风湿性关节炎病史。
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？执业医师写出检查工程
②治疗和用药情况，疗效如何？执业医师写出治疗措施或用过 什么药等
3、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况
〔二〕相关病史 • 1．有否药物过敏史 • 2．与该疾病有关的其他病史 二、问诊技巧〔考官评价〕 〔一〕条理性是否强，能否抓住重点 〔二〕是否能够围绕病情询问

问诊病史包括哪些

问诊病史包括哪些在医疗领域，问诊病史是一项非常重要的工作，医生通过询问患者相关的问题来了解患者的病情和病史，从而进行正确的诊断和治疗。

问诊病史的内容非常广泛，下面将介绍一些常见的问诊内容。

个人基本信息个人基本信息是观察患者的基础，包括患者的姓名、性别、年龄、身高、体重等。

这些信息对于医生来说是建立档案和了解患者实际情况的基础。

主诉主诉是患者描述自己症状及不适的陈述，患者通常会来找医生是因为某些症状让他们不舒服。

主诉可能包括头痛、咳嗽、发热、腹痛等等，这些都是患者病情的起点。

现病史现病史是指患者当前的病情和症状。

在询问现病史时，医生会详细询问患者症状的起始时间、持续时间、加重或减轻的因素等。

这有助于医生缩小诊断范围并制定治疗计划。

既往史既往史是指患者以往的疾病史和手术史。

医生会询问患者是否有过高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病历史，以及是否有过手术史。

了解患者的既往史可以帮助医生评估患者的健康状况和疾病风险。

家族史家族史是指患者家族成员是否有过类似疾病的历史。

医生会询问患者是否有家族中有高血压、糖尿病、癌症等遗传疾病的成员。

了解患者的家族史可以帮助医生评估患者可能患病的风险。

过敏史过敏史包括患者对药物、食物或其他物质是否存在过敏反应。

医生会询问患者是否对某些药物、食物、花粉等存在过敏现象，这有助于医生在治疗时避免使用可能引起过敏的物质。

喂养史喂养史主要适用于婴幼儿病史，医生会询问患者的喂养方式（母乳喂养或人工喂养）、喂养频率等，以评估患者的营养状况和生长发育情况。

社会史社会史包括患者的婚姻状况、职业、生活环境等信息。

这些因素与健康状况有密切关系，医生可以通过了解患者的社会史来评估患者可能面临的健康风险。

心理史心理史涉及患者的心理健康情况，医生会询问患者是否有焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理疾病。

心理健康问题对身体健康有重要影响，医生应该全面了解患者的心理史。

综上所述，问诊病史是医生了解患者病情的重要手段。

病史询问

23
24
3
采集病史是医生诊治疾病的第一步，
其重要性在于它是医患沟通，建立良好医
患关系的最重要时机，正确的问诊方法和
良好的问诊技巧对诊治疾病十分重要。
4
第一章 问诊的方法与技巧
5
问诊技巧
1.从礼节性的交谈开始
2.问诊一般由主诉开始
3.避免暗示性提问和逼问
4.避免重复提问
5.避免使用有特定意义的医学术语
6.注意核实患者不确切或有疑问的陈述
6
第二章 问诊的内容
7
问诊内容
(一)一般项目(general data)
姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、 住址、工作单位、职业、入院日期、记录日 期等。 若病史陈述者不是本人，则应注明其与患者
的关系。年龄记录写实足年龄。
8
(二)主诉(chief complaints)
1. 为患者本次就诊最主要的原因，或感受最主 要痛苦的症状 、体征及其持续时间。 主诉记录要简明，能导致诊断，通常不超过 20个字。如“发热、头痛2天”。 2. 尽可能用病人自己的言词，而不是诊断用语。 如：应写 “多饮、多尿、多食、消瘦1年”， 不宜写“患糖尿病1年”。
17
(六)个人史(personal history)
1.社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间、 受教育程度、经济生活和业余爱好等。 2.职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况及时间。 3.习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与 质量。烟酒嗜好的时间与摄入量，以及其他异 嗜物和麻醉药品、毒品等。 4.冶游史 有无不洁性交史，有否患过淋病性尿 道炎、尖锐湿疣、下疳等。
14
(四)既往史(past history) 询问患者既往的健康状况和曾经患过的疾病 （包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、

询问病史的伦理要求和体格检查的伦理要求

询问病史的伦理要求和体格检查的伦理要求伦理在医学领域中占据着重要的地位，尤其是在医生与患者的交流和检查过程中更是如此。

在医生向患者询问病史和进行体格检查时，都需要遵守一定的伦理要求，以确保医疗行为的正当性和尊重患者的隐私。

一、询问病史的伦理要求1. 尊重患者的意愿当医生需要询问患者的病史时，首先应该尊重患者的意愿。

患者有权选择是否愿意向医生提供详细的病史信息，医生需要在尊重患者隐私的前提下进行交流。

2. 保护患者隐私在询问病史的过程中，医生需要注意保护患者的隐私。

不仅要避免在公共场合谈论患者的病情，还要在询问病史时选择一个私密的环境，确保患者在安全和舒适的环境下进行交流。

3. 提供充分信息医生在询问病史时，需要向患者提供充分的信息，并且在患者同意的情况下，将病史信息用于医疗目的。

医生应当解释向患者询问病史的重要性，并且给予患者足够的机会提出疑问和拒绝的权利。

二、体格检查的伦理要求1. 尊重患者的自尊和尊严在进行体格检查时，医生需要尊重患者的自尊和尊严，避免粗暴和不必要的侵犯。

医生需要在事先获得患者的同意后才能进行体格检查，并且在整个检查过程中尊重患者的感受。

2. 保护患者的隐私体格检查涉及到患者的私密部位，医生需要在合适的环境中进行检查，避免在公共场合或没有隐私的情况下进行检查。

在进行体格检查时，医生还应该避免其他无关人员的观看，确保患者的隐私得到充分的保护。

3. 交流和解释在进行体格检查之前，医生需要与患者进行交流，并向患者解释体格检查的目的和过程。

患者有权了解体格检查的内容和意义，并且可以在明白情况的前提下做出自己的选择。

总结：在医学实践中，询问病史和体格检查是非常重要的医疗行为，医生在进行这些行为时，都需要遵守一定的伦理要求。

尊重患者的意愿、保护患者的隐私、提供充分信息、尊重患者的自尊和尊严、保护患者的隐私、交流和解释，这些都是医生在进行询问病史和体格检查时需要遵守的伦理要求。

只有在尊重患者的基本权利和尊严的前提下，医生的医疗行为才能得到患者的信任和支持。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾 肿大？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解 热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风 湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？ 7、药物过敏史、有无关节手术史？
9
Science And Technology
二、头痛
1、病因诱因
Science And Technology
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？ 性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关 系）？
3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病 史、烟酒嗜好？
7、药物过敏史、手术史
11
四、腹痛
1、病因诱因
Science And Technology
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？ 餐后？）和进食的关系？和体位关系？
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？ 有无月经来潮？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否 有效？
Science And Technology
2
问诊内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾（7大系统） 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
3
Science And Technology
病史询问内容
现病史 既往史
Science And Technology
4
现病史：包括以下部分
Science And Technology
1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、起病情况与患病时间 2）、主要症状的特点 3）、病因、诱因 4）、病情的发展与演变 5）、伴随症状 6）、诊治经过 7）、病程中一般情况，即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）
5
既往史（相关病史）
Science And Technology
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、 结石史、手术史、妇科病史？ 7、药物过敏史、手术史
12
五、关节痛
1、病因诱因
Science And Technology
2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热 痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？
8
Science And Technology
一、发热 1、病因诱因 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断 性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或 缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？ 出血？昏迷？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检 查和治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重 6、相关病史 7、药物过敏史、手术史
2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气 性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性 疾病史？ 7、药物过敏史、手术史
14
七、呼吸困难
1、病因诱因
Science And Technology
13
六、水肿
1、病因诱因
Science And Technology
2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？） 有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？
3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮 肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等， 居住地传染病史，地方病史等。
2、药物及食物过敏史、手术史（一定要提及，评分标准有 此项）。
6
问诊基本要求
问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因 此失分 围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的诊 断结果正确与否不作为评分的依据。
Science And Tec因 主要症状的特点 伴随症状 全身状态，即发病后一般状态 诊疗经过 2.即往史 相关病史 药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有 此项) 3.问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加， 因此失分。 4.围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是 有倾向性的，
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治 疗是否有效？ 6、相关病史
7、药物过敏史、手术史
10
三、胸痛
Science And Technology
1、病因诱因 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程 度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的 关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口 服硝酸甘油能否缓解？
Science Technology
病史询问
Science And Technology
1
问诊基本医德要求
严肃认真 尊重隐私 对任何患者一视同仁 对同道不随意评价 患者教育及健康指导：如对有关基本的知识，家属如何多发共同承担起维护健康及
促进康复的责任。医师重诊疗及预防，对患者进行健康教育也是对社会对大众的义务与责 任，是问诊的医德要求之一。