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血液透析患者血管通路的护理将人体血液从体内引出，再进行过滤、透析等过程将血液中的毒素及杂质排出，最后再引回体内，这一过程就是血管通路。
血液透析的前提是拥有一个良好的血管通路，而终末期肾病患者需要进行维持性血液透析，这是一个长期的过程，如对血管通路护理不当则会使血管通路受到感染或堵塞，会影响维持性血液透析，严重的情况下甚至会危及患者的生命。
因此如何有效安全地对血管通路进行护理是十分值得探究的，提高此护理方法，也是医学上研究的热点。
一血管通路的种类1 临时性血管通路包括直接动静脉穿刺法、股静脉置管、锁骨下静脉置管、动静脉置管、颈内静脉置管、颈外静脉置管、带cuff 中心静脉管这七种类型：（1）直接动静脉穿刺法：这种方法在临床上较为简单，在建立血管通路后，患者的血流量充足，进行正常的血液循环，不会对心肌造成影响。
但此方法的不足在于不能留置动静脉穿刺，因此每次在血液透析时都要穿刺，对患者的伤害较大，穿刺工具的针头极易脱落，运用此方法进行血管通路逐渐减少。
（2）股静脉置管：股静脉置管的建立是在上世纪60 年代初，别名为Shaldon 导管，此方法虽建立得早但其不足在于极易感染，因为股静脉留置导管会限制患者的下肢运动，从而极易引发深静脉血栓，容易发生感染。
（3）锁骨下静脉置管：此方法的建立也是在上世纪60 年代末，有学者利用Uldall 导管进行血管通路，在锁骨下静脉放置导管可清洁导管，不易感染，但此方法不足之处在于锁骨下静脉周围解剖结构复杂，要求穿刺者必须要熟练掌握其解剖结构，否则会出现气胸、血胸等症状的发生，严重者甚至会造成动脉破裂出血，危及生命。
（4）动静脉置管：此方法是在动静脉穿刺基础上发展而成的，运用此方法可留置针头，选择患者浅动脉搏动最明显的地方进针，推入套管，拔下针芯连接动脉管路，血液透析结束后肝素冲关并封管固定，下次透析直接将针刺入即可，此方法具有简单方便、消毒等的操作，且不易感染而出现别的症状，所以临床上经常运用此方法进行血管通路。
制定血液透析患者血管通路的护理指引血液透析是一种常规治疗慢性肾脏疾病的方法。
对于需要长期进行血液透析治疗的患者来说，良好的血管通路护理非常重要。
血管通路的畅通与否直接关系到患者的透析疗效和生活质量。
制定一份科学、规范的血液透析患者血管通路护理指引，对于提高患者的护理质量和透析治疗效果具有重要意义。
一、血管通路的类型及特点1. 动静脉内瘘（AVF）：AVF是最常用的透析通路之一，具有较长的使用寿命和较低的并发症率。
3. 血管内导管：血管内导管是一根管子，通过血管插入体内，适用于需要短期透析治疗的患者。
不同类型的血管通路具有不同的特点和护理要求，护理人员应该根据患者的具体情况选择适合的血管通路，并制定相应的护理计划。
二、血管通路护理的原则1. 温和为上：在进行血管通路护理时，应该避免使用力量过大的方式，以免损伤血管壁和血管通路。
2. 注重卫生：血管通路护理的过程中，护理人员和患者本人应该保持手部卫生，穿戴无菌手套，并在使用消毒剂时严格按照规定的浓度和时间进行消毒。
3. 预防感染：感染是血液透析患者血管通路并发症的常见原因之一，因此在进行血管通路护理时，应该注重预防感染，保持血管通路的清洁和干燥。
4. 定期评估：血管通路护理的过程中，护理人员应该定期评估血管通路的状态，及时发现问题并进行处理。
1. 收集患者信息：在进行血管通路护理前，护理人员需要了解患者的医疗史、血管通路类型、使用时间等信息，为后续护理工作做好准备。
2. 准备工作：为了保证护理过程的安全和顺利进行，护理人员应该准备好所需的器材和药物，并对护理环境进行清洁消毒。
3. 测量血管通路血流量：对于AVF和AVG通路，可以通过超声多普勒来测量血流量，并评估通路的功能情况。
4. 注射透析通路液体：在进行透析治疗前，需要给血管通路注射肝素等抗凝药物，以保证血液在透析器内的顺利循环。
5. 血管通路护理：根据患者的具体情况和血管通路类型，采取适当的护理措施，包括清洁通路皮肤、更换敷料、按摩通路、监测通路血流量等。
血液透析患者血管通路的护理血管通路是血液透析的关键环节之一，通路问题常会影响患者有效透析治疗，导致不充分，血液透析护士是血管通路的使用者，在血管通路护理中血液透析护士需要掌握正确的方法解决通路问题，才能更好地维护血管通路的功能。
建立一条有效而通畅的血管通路是血液透析患者得以有效透析、长期存活的基本条件，血管通路也是血液透析患者的生命线。
1 临时性血管通路的护理1.1 直接动脉穿刺，对于急诊透析及经济困难者，选用此方法，常用的穿刺部位有桡动脉、肱动脉、足背动脉，让患者采取舒适体位，充分暴露血管，摸清走向，告知患者要配合穿刺，穿刺前可用热水袋热敷穿刺处，使血管充盈，以防痉挛。
其缺点是：透析中和透析后并发症较多，如血肿、大出血、假性动脉瘤，一般不选用此方法。
透析结束时，用创可贴外贴针眼，注意压迫，防止血肿和出血；如出现血肿，可用冰袋局部冷敷，次日（24小时后）可开始热敷或用喜辽妥（多磺酸黏多糖膏软）局部敷，保持清洁，预防感染[5]。
1.2 临时性导管对于血管条件差，动静脉内瘘还未建立或只做短期透析的患者，可采用临时性深静脉导管留置。
但该血管通路并发症较多，最常见的既是感染、导管内血栓形成等。
如护理不当，不仅给患者增加痛苦，甚至还威胁患者的生命。
因此，护理操作的标准化，规范化是预防和控制置管并发症的关键。
1.2.1 按照护理常规、规范操作，严格遵守透析室的消毒隔离制度。
护士操作时，戴口罩、帽子、手套，并为患者戴好口罩，嘱其操作时禁止与工作人员交谈。
严格无菌操作。
1.2.2 每次透析治疗前，铺无菌治疗巾于导管下，用碘伏由向心方向，从肝素帽螺旋消毒至导管外壁l0c m处，共2次，弃去肝素帽，消毒导管端口2次，不可消毒管腔内壁，用5m L无菌注射器抽出导管内的封管液和部分残余血液和(或)凝血块共2m L。
再连接血路管透析。
透析结束,密闭回血，回血后向导管动静脉管腔内各快速注入10m I生理盐水，将管腔内血液成分冲洗干净，并根据导管所标识的容量配置肝素封管，推注肝素时速度应缓慢，预防血栓形成，必要时可用尿激酶溶栓。
制定血液透析患者血管通路的护理指引血液透析患者的血管通路护理十分重要，以下是制定血液透析患者血管通路护理指引的内容。
1. 血管通路的选择：根据患者的具体情况选择适合的血管通路，常见的有动静脉内瘘（AVF）、动静脉内支架（AVG）和中心静脉导管。
2. 新鲜血管通路的护理：对于新建立的血管通路，要及时进行观察和护理，包括每天检查通路外观，触摸通路的温度和湿度，以及观察通路有无红肿、出血等症状。
3. 通路畅通性的维持：每天定期检查通路的通畅性，包括使用听诊器或Doppler仪检测血流声音、触摸通路搏动以及确认通路有无堵塞或狭窄。
4. 血管通路的保护：患者要避免长时间用力和施压在通路上，避免夹紧通路，尽量避免上肢弯曲和扭转运动，以避免损伤通路。
5. 通路感染的预防：每次给患者进行血液透析前，必须进行手卫生并戴好无菌手套，使用无菌消毒溶液进行通路消毒，确保通路消毒完全干燥后再进行连接。
6. 血管通路皮肤护理：对于血管通路的皮肤，应进行定期的清洁和护理，使用适当的清洁剂清洗通路周围皮肤，并保持干燥，防止潮湿环境导致皮肤感染。
7. 血管通路护理用品的维护：对于使用的血管通路护理用品，如导管、透析针、贴固装置等，要进行定期更换和维护，确保其质量和功能的良好。
8. 血管通路并发症的处理：对于血管通路出现并发症的情况，如感染、栓塞等，要及时采取相应的处理措施，并及时就医，进行必要的诊断和治疗。
9. 患者教育与指导：对于血液透析患者，要进行相关的教育和指导，帮助他们了解和掌握血管通路护理的知识和技巧，提高其自我管理的能力。
10. 护理记录和评估：对于每一位血液透析患者，要进行详细的护理记录和评估，包括血管通路的观察、通路畅通性的检测、皮肤护理和并发症的处理等，以及对患者的教育和指导情况进行记录。
制定血液透析患者血管通路护理指引对于保障患者的安全和促进恢复非常重要，医护人员要严格按照指引进行护理，并密切观察和评估患者的病情变化，提供及时的干预和支持。
制定血液透析患者血管通路的护理指引血液透析是一种替代肾脏功能的治疗方法，对于肾功能不全的患者来说，透析是一种持续生命的重要方式。
而血管通路是进行血液透析的必要条件之一。
因此，对于血液透析患者血管通路的护理十分重要。
本文将制定一份血液透析患者血管通路的护理指引，以便护理人员更好地进行护理。
一、血管通路介绍血管通路是血液透析重要的条件之一，能够有效地促进血液透析效果和患者生存质量的提高。
常见的血管通路有动静脉瘘、动静脉内瘘和中心静脉置管。
二、护理指导1、术后护理：术后1—2小时，观察患者的情况，如出现渗血、疼痛、浮肿等异常情况，及时通知医生处理。
术后2天内不穿短袖衣、避免大池水沾湿手臂。
2、日常护理：保持通路周围清洁，避免过度摩擦和压迫；避免穿紧身衣物、给通路上扣或吊东西、削钉指甲、搔抓通路周围；避免过度弯曲或扭转通路，以免形成血栓和血肿。
3、口腔卫生：口腔卫生是血管通路护理的一个重要方面。
口腔感染可导致败血症和导致动静脉瘘或血管内瘘功能不全。
因此，患者要注意口腔卫生，定期刷牙和漱口，并定期拒绝口腔检查和除菌。
4、定期检查：每次透析前和透析后应检查通路的血流量、血压和颜色，如有异常应及时通知医生处理。
5、药物使用：使用过程中，如需使用导致血管痉挛的药物，应在透析治疗前或用其他药物代替。
避免药物直接进入血管通路。
6、运动锻炼：透析患者可进行适当的运动锻炼，但需要避免过度运动，以免血流量增加引起血管痉挛和破裂等情况。
三、注意事项1、血管通路是透析治疗的一个重要条件，要保证通路畅通，避免忘记透析或乱用药物导致通路失去作用。
2、术后要定期进行监测，包括肢体肿胀、皮下渗血、发热、通路疼痛等异常情况，及时治疗。
4、药物使用要避免直接进入血管通路，定期检查通路的颜色、血流量和血压，及时发现异常情况并进行处理。
四、结语。
建立血液透析血管通路的类型及其护理Construction of typ e s of blood ve ssel acce sse sfor p atients undergoing hemodialysis and nursing care of them李月娥,吴燕梅Li Yue’e,Wu Yanmei(People’Hospital of Guigang City Guangxi Zhuang Nationality Autonomous Region,Guangxi537100China)摘要:介绍了血液透析血管通路的类型及其护理现状,提出目前最常用的血管通路是直接动、静脉穿刺法,中心静脉留置导管法,动、静脉内瘘,每种方法各有优缺点;使用时可根据病人具体情况选择不同的方法。
关键词:血液透析;血管通路;护理Abstract It introduced the types of blood vessel access for patients undergoing hemodialysis and the status quo of nursing care of them.It expatiated that the most commonly used blood vessel accesses at present are established by directly artery or vein puncture,indwelling catheter in central vein and artery-vein inter2 nal fistula.There are some merits and defects in each method.Medical staff in hemodialysis room could make different choices based on particular condition of pa2 tient.K ey w ords hemodialysis;blood vessel access;nursing care中图分类号:R473.5 文献标识码:A 文章编号:1009-6493(2006)4A-0849-02 血管通路是急慢性肾衰竭和急性中毒病人进行及时有效血液透析的先决条件,是病人赖以生存的生命线。
自1943年K olff发明血液透析以来,血管通路一直为专家们所关注,如何有效保护血管,减少血管通路并发症,维持血管通路的通畅,延长使用时间,临床从事血液透析工作的医务人员对此进行了大量的探索,现综述如下。
1 血管通路的类型1.1 临时的血管通路 临时性血管通路包括动静脉直接穿刺、动静脉外瘘及临时性中心静脉插管[1]。
1.1.1 直接动、静脉穿刺 此法操作简单、快速,国内有单位列为首选[2]。
不足之处是易损伤血管、局部出血及血肿形成。
我院血透室于2004年对120例直接动脉穿刺的病人进行了观察,选用2种不同的穿刺方法,对照组使用常规法,实验组采用针后探测气泡进行动脉穿刺,因针后探测气泡法在针头斜面进入动脉血管后气泡能随动脉一起搏动,有利于术者的判断并及时调整穿刺针角度平稳送针,因而可提高穿刺成功率,首次成功率可达91.67%显著高于对照组76.67%,而且可以减少局部血肿的形成,保护了动脉,减轻了病人的痛苦[3]。
1.1.2 直接股静脉穿刺 林江英[4]报告,采用16号内瘘穿刺针行股静脉直接穿刺作抽血路行血液透析1078次,效果满意,无静脉炎、感染及血栓形成。
静脉回路宜选择双上肢的正中静脉、头静脉、贵要静脉或对侧下肢静脉,降低血液的重复循环率。
1.1.3 直接动-动脉穿刺 郝爱先等[5]报道,采用16号动脉静脉留置针穿刺右侧桡动脉作回路,用18号动静脉留置针穿刺右侧足背动脉作抽血路。
2个穿刺点不在同一条动脉上,做回路用的穿刺针直径须大于抽血路用的穿刺针直径,以减少回血阻力。
此法适用于在需紧急血液净化治疗且经济状况不佳,周围静脉条件极差的病例。
1.1.4 动脉外瘘 由于动脉外瘘有血栓形成、感染、脱出等严重并发症,外瘘处不能浸湿,病人的活动受到一定程度的限制,现已被动静脉内瘘所代替。
1.1.5 股静脉置管 1961年Shaldon首先通过股静脉插管进行血液透析后,曾因此法安全、易穿刺而广泛应用,但股静脉插管有易感染、不便观察、病人活动不便等缺点。
目前主要用于紧急抢救病人。
1.1.6 锁骨下静脉置管 锁骨下静脉置管血流量充足,穿刺部位易固定,活动不受限。
其缺点操作难度大,血胸、气胸、臂从神经损伤等并发症发生率高(42%～50%),且易发生深静脉血栓和相应血管的狭窄[6,7]。
1.1.7 颈内静脉置管 颈内静脉置管血流量充足、恒定,不易受体位影响。
与股静脉置管相比:易固定、便于护理、导管相关感染发生率低,留置时间长,可以重复置管;与锁骨下静脉置管相比:操作简单、导管不易扭曲,尤其是右侧颈内静脉置管,不易损伤胸膜,且静脉走行直,血流方向与重力方向一致,血栓形成和血管狭窄发生率低。
颈内静脉是目前置管最常用的血管路径[6]。
1.1.8 颈外静脉留置导管 韦秋玲等[8]认为,选用此法操作简单,不用切开皮肤,损伤性小,穿刺易成功,安全迅速。
适用于四肢动静脉血管状况极差的病人,尤其是急性肾衰竭和食物中毒等血液透析次数不多的病人。
1.2 永久性血管通路1.2.1 自体动脉内瘘 是尿毒症血液透析病人常用的血管通路,能提供充足的血流量。
不影响病人的正常活动,成为维持性透析病人最安全、使用时间最长的血管通路。
其主要存在问题是术后需4周～8周内瘘成熟后方可使用。
由于反复穿刺及年龄等因素,易发生内瘘闭塞而影响其使用寿命。
1.2.2 钛制轮钉内瘘[9] 该手术简单、安全、可靠,成功率高,并发症少,不易发生栓塞和“窃血”征象,成熟期短(7d～15d),吻合口小(3cm～4cm),不易发生心力衰竭。
1.2.3 其他内瘘 随直接缝合动、静脉内瘘应用之后,专家们还采用了移植血管内瘘等,都因有很多弊端而未能推广应用,只作为修补或重建血管通路的替代手段。
2 血管通路的护理2.1 直接动静脉穿刺的护理 ①对于首次血液透析病人,做好・948・护理研究2006年4月第20卷第4期上旬版(总第174期)解释工作,向病人讲解穿刺肢体严格制动的重要性,为了防止病人不经意或熟睡时肢体移动导致穿刺针移位,我们常用胶布将病人穿刺侧手掌固定在床上。
②选择合适的穿刺部位,一般选择桡动脉、足背动脉,进针宜缓慢,原则上宁浅勿深。
有文献报道[10],每次进针的角度、方向、深浅完全一样,一般直刺10次左右可形成假性动脉瘤,以后可以在假性动脉瘤上穿刺。
③透析过程要严密观察,10min～20min观察穿刺部位1次,发现渗血及时处理。
如血流量不足(<150mL/min),通常系针尖位置不当或血管暂时性痉挛所致,前者调节针头的位置即可,后者予局部热敷,必要时用血管解痉药。
④血液透析结束后的护理,拔出穿刺前,针眼外贴创可贴1张,以无菌敷料三折成长约2cm、直径约0.5cm的实心圆柱形纱布卷置于血管穿刺点上,拔出穿刺针后立即加压(压力以不出血为度),时间不少于20min,然后用胶布固定纱布卷成X形,并即刻用弹力绷带环扎止血。
一般动脉穿刺口绷带于2h～4h拆除,静脉针口则压迫10min～20 min即可。
术后24h内对穿刺部位要做好动态观察,观察局部有无血肿、出血、皮肤颜色、温度、感觉与末梢循环情况,发现异常及时处理;48h内穿刺肢体禁止测血压及一切穿刺,以免形成血肿。
血肿一旦形成,24h内用冷水或食用醋将新癀片调成糊状,然后湿敷于穿刺点周围肿胀处,24h后即改用湿毛巾热敷后再湿敷新癀片,以加快血肿的吸收[11]。
我科采用新鲜马铃薯薄片敷于患处,1h～2h更换1次,亦可收到很好的效果。
2.2 静脉留置导管的护理2.2.1 导管的护理 透析接管时,戴手套铺无菌治疗巾,拧开管帽,常规消毒导管末端后用注射抽吸动、静脉管腔内的肝素钠盐水,如无血栓,从静脉端注入首次肝素量,连接透析管道进行透析,连接处用无菌治疗巾包好。
透析后先用生理盐水分别将管腔内的残血冲净后注入肝素盐水,肝素盐水浓度各文献报导不一致。
我透析中心参照广州第一军医大学南方医院血液净化中心采用的封管液浓度,即用肝素2mL加入23mL生理盐水, 1mL该溶液中含4mg肝素,封管时每侧管腔注入2mL肝素盐水,可维持3d～7d,两次透析期间不必开管用肝素,均无凝血发生。
肝素盐水注入毕前夹紧管道,拧紧肝素帽,用无菌纱布包裹好,其外用绷带系一活结,绷带游离两端绕头1周固定于前额。
此法可避免管路打折,同时可减少胶布对皮肤的刺激[12]。
2.2.2 置管创口处的护理 保持敷料清洁干燥,一般2d更换敷料1次为宜[13]。
注意观察创口有无红肿及脓性分泌物。
江素萍等[14]认为用75%乙醇清洁消毒穿刺口及周围皮肤后再涂0.5%碘伏,可大大降低创口的感染率。
关于敷料的选择,使用无菌透明膜敷料效果最好[15]。
2.2.3 导管贴壁的护理 置管术后如血流量不足或血液透析过程中突然出现血流不畅,常系导管尖端“贴壁”,此时应关掉透析机血泵,将导管旋转180度,然后开泵,使血流量缓慢上升,可以恢复满意的血流量。
2.2.4 防止血栓形成 置管后避免过度活动和局部受压,因其可引起静脉压力过高导致血流反流,容易引起出血或血栓的形成;如导管已发生了血栓,采用揉摩回抽法[16]可恢复导管的功能。
2.3 动、静脉内瘘的护理 ①术后抬高造瘘肢体,定时用听诊器听有无血管杂音,用手触摸有无震颤,发现异常要及时处理。
②每天更换切口敷料,注意术后切口愈合情况,观察有无渗血、红肿、脓性分泌物。
发现感染征象,切口用75%乙醇湿敷,全身可用抗生素治疗。
③造瘘侧肢体禁止测血压及各种注射。
嘱咐病人不要压迫造瘘侧肢体,也不能用力过猛,防止瘘口吻合撕裂。
④对内瘘使用,新的观点认为,缝合法内瘘2周时可选用静脉端,3周后可使用动脉端;钛轮钉动静脉内瘘应用最早7d,最迟21d。
但老年人血管条件差,内瘘术难度高,启用的时间以6周～8周较为合适[17]。
穿刺时动脉穿刺点距离瘘口3cm以上,静脉穿刺点距离动脉穿刺点5cm以上,此次穿刺点距上次穿刺点3mm以上。
透析结束后,常规消毒,用创可贴贴针眼穿刺处,拔针后无菌纱布卷在针眼处按压20min～30min(压力以不出血且触及血管震颤为宜)。
目前最常用的血管通路是直接动静脉穿刺法、中心静脉留置导管法以及动、静脉内瘘3种。
感染、血栓形成仍是亟待解决的难题。
目前由于血管通路问题而引起的住院日、治疗费用急剧增加。
因此,如何预防感染及血栓形成等并发症仍是当前血液透析工作者研究的课题及方向。
