多发伤的概况与急救
目的：1能快速识别多发伤
2能够对多发伤病人进行初步评估
3能给于多发伤病人正确及时的抢救和护理措施，减少多发伤的死亡率。
多发伤在急诊在急诊是非常见的，死亡率非常高的一类病，我们急症科在这起着至关重要的作用，比如：
多发伤有三个死亡高峰。
第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要是脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救，居统计占50%；第二死亡高峰：出现在伤后6～8小时之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要是脑内、硬膜下及硬膜外血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类患者是抢救的主要对象30%；第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因是严重感染或器官功能衰竭。无论院前或院内抢救多发伤患者，都必须注意预防第三个死亡高峰10%。80%就在我们急症科。
定义：多发伤是指在同一致伤因子作用下，引起身体两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤可危及生命。多发伤不同于多处伤，前者是两个以上的解剖部位或脏器遭受严重创伤，后者是同一部位或脏器有两处以上的损伤。
病因：常见于交通事故、爆炸性事故、矿场事故、高出坠落等，某些患者在平地跌倒、从自行车上跌落时也会出现多发伤。多发伤创伤部位多、伤情严重、组织破坏严重，常伴失血性休克或创伤性休克，免疫功能紊乱，高代谢状态，甚至是多器官功能障碍综合征（MODS）。
临床表现：临床表现与损伤的部位密切相关，如头部创伤主要表现为神志的变化，严重者可出现昏迷；面、颈部创伤可以引起气道阻塞，引发窒息；胸部创伤最常见的表现为肋骨骨折，血气胸和肺挫伤；腹部多发伤常见于实质性脏器破裂引起的内出血，以及空腔脏器破裂形成的腹膜炎等。除此以外，多发伤容易引起失血性休克或创伤性休克、严重低氧血症、心脏压塞、创伤性心肌炎、感染、MODS等。多发伤的临床特点如下。
特点：1、不同器官可以相互影响，加重损伤反应。
2.伤情变化快、死亡率高
多发伤严重影响机体的生理功能，机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。
3、低氧血症发病率高。
4.伤情严重、休克率高
多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命，特别是休克发生率甚高。
5.伤情复杂、容易漏诊和误诊
多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医师比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。
6.伤情复杂、处理矛盾
多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。
7抵抗力低、并发症发病率高。
多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且大多是开放伤口，有些伤口污染特别严重，极其容易感染。
检查
首先要对伤者进行快速的检查，特别是神志、面色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔等生命体征和出血情况，确认伤者是否存在呼吸道梗阻、休克、大出血等致命性损伤。对心跳呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏；神志不清者，要保持呼吸道通畅，观察并记录患者的神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化，待生命体征稳定后，进一步询问病史，进行仔细的体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断。多发伤是一种变化复杂的动态损伤，初期检查得出的结论可能是不全面的，必须进行动态观察，反复评估。
诊断
凡符合以下伤情2条及以上者可诊断为多发伤。
1.头颅伤：颅骨骨折，伴昏迷、半昏迷的颅内血肿，脑挫伤，颌面部骨折。
2.颈部伤：颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤。
3.胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，心、大血管、气管破裂，膈疝。
4.腹部伤：腹腔内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿。
5.泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂等。
6.复杂性骨盆骨折或伴休克。
7.脊椎骨折、脱位伴脊髓伤或多发脊椎骨折。
8.四肢损伤：上肢肩胛骨、长骨骨折、上肢离断；下肢长管状骨干骨折，下肢离断；四肢广泛皮肤撕脱伤。单纯的脊椎压缩性骨折、轻度软组织挫伤、手足骨折等，因对整体影响不大，所以不应作为多发伤诊断。
治疗
1.紧急救护原则
(1)先处理后诊断、边处理边诊断。
(2)可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理。
1）通气障碍其中以上呼吸道堵塞最常见，如果不能及时解除堵塞，任何抢救都无济于事。
2）循环障碍:①低血容量：多发伤出血十分常见，2018年统计50%-70%可出现休克。无论内出血还是外出血都可导致低血容量性休克。如果救治措施不力，将进入一种不可逆状态，死亡在所难免;②心力衰竭和心搏停止：多发伤的突然打击可以导致心脏骤停，也可由其他许多综合因素而引起心力衰竭，如果此种情况能及时处理，绝大部分可迅速逆转;③张
力性气胸：因胸腔气体对心、肺的明显压迫，可严重干扰呼吸和循环功能，可迅速致死;④
开放性气胸：开放性气胸使纵隔来回摆动，严重干扰心肺功能而致死;⑤连枷胸:由于多发性
多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，与呼吸运动相对形成一种反常运动，严重影响心肺功能而致死;⑥心包填塞：心包填塞明显影响静脉回流，心排血量也因此而严重不足，最终
导致死亡。
3)出血不止无论是内出血还是外出血，如果出血不止且出血量大，也是致死原因。现场急救时，如果经大量补充血容量血压仍不能改善，要考虑出血未止的可能，应追究其原因:
①检查伤口，外出血是否停止；②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂；③是否存在腹部内出血，如肝、脾破裂；④是否存在腹膜后出血，如肾损伤、骨盆骨折等；⑤四肢骨折如果损伤大血管，则出血量大，局部形成大血肿，而且血肿还会不断扩大。
院前急救
1、快速伤情评价与分类
按损伤程度分类：急救人员到达现场后应迅速将伤员分为以下五类：
（1）轻微伤：皮肤的小檫伤和轻微挫伤；
（2）轻伤：意识清楚，多处软组织损伤，短骨干、手指及脚趾骨折、关节脱位等；
(3)重伤：需手术治疗，但可顺延一定的时间（数十分钟或小时），如严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、非大量内出血等；
（4）危重伤：因窒息、大出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制出血和改善通气功能，如呼吸道梗阻、胸部吸吮性伤口、不易控制的大出血等；
(5)致命伤：直接导致死亡的损伤。现场/基层医院处理的重点是生命受到威胁的危重伤、重伤伤员，其次是轻伤。
2、急救处理
2.l初步评价后立即进行治疗分类：
①立即复苏的伤员：中、重度休克伤员应立即送进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、股骨粉碎性骨折、严重挤压伤，复苏到全身情况改善后，再进行手术治疗），必要时在复苏的同时手术，主要是有严重的腹腔内出血，严重的腹腔脏器伤或脏器脱出，心脏心包伤等胸内大出血；
②立即手术的伤员：呼吸道阻塞或有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（有开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏。
③第二批手术的伤员，包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；以及需要清创的伤员。
2.2紧急救治措施：优先处理有呼吸道阻塞、大出血、张力性或开放性气胸的伤员。
①呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，进行气管内插管，或作气管切开术。
②除去止血带，未停止的活动性出血，根据情况用纱布填塞、止血钳钳夹或结扎血管。
③有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，消除血肿压迫；记录伤员的意识状态、瞳孔大小、对光反射等情况。
④对开放性气胸伤员补作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或作闭式引流，
大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血，或作闭式引流。浮动胸壁的伤员包扎固定，纵隔气肿的伤员切开排气等。
⑤对膀胱胀满不能自行排尿的伤员，脊髓伤员导尿，尿道伤员作耻骨上膀胱穿刺术排尿。
⑥包扎、固定良好的四肢伤员，不必检查伤口，但要让伤员活动四股或翻身，以发现有无漏诊的骨折；手压骨盆环检查有无骨盆骨折。检查股端的温度、颜色、脉搏，发现血管伤固定不当时，换用定型夹板固定；敷料脱落和被血浸透者，要补充包扎。
2.3迅速向有条件的医院转送：①一般现场急救要求在10分钟内完成，必须分秒必争。②在有大批量伤员的交通事故现场，如需要立即求援，应联系并动员充足的急救人员赶赴现场。③同时优先处理有呼吸道阻塞、大出血、张力性或开放性气胸的伤员。④然后按先重后轻的顺序统一指挥后送。⑤在转送途中，急救人员应先向有关医院通过120电话报告伤情及伤员人数，尤其是紧急伤员的情况，并随时报告伤情变化及初步诊断与已作过的处理等，以便为医院安排抢救做好充分准备。⑥必须注意，如现场在城市主城区，伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医院，如创伤救治中心、有急诊手术、监护条件的医院；
三、院内救治
1、多发伤的早期诊断
初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤；具体项目有神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等。重点检查，判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况。具体方法有：
（1）按ABCDEF顺序检查：A＝airway（气道）；B＝breathing（呼吸）；C ＝cardiac（循环）；D＝disabi1ity（神经系统障碍）；E＝exposure（充分显露）：充分显露伤员各部位，以发现危及生命的重要损伤，在天气寒冷时，应动作快速并注意保暖；F＝fracture（骨折）。
（2）按Crash p1an字母顺序检查：C＝cardiac（心脏），R＝respiratory （呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（头颅）；P ＝pelvis（骨盆），L＝limbs（四肢），A＝arteries（动脉），N＝nerves （神经）。结合常规的穿刺技术（胸腹腔穿刺、心包穿剌）及现有的医疗设备（如CT、MRI、X戏照片、B超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。
2、多发伤的救治
严重多发伤的诊治也是一个动态的过程，要遵循边抢边诊边救三原则即诊断一抢救－诊断一治疗。理论上多发伤救治过程分为五个阶段：①初期诊治；
②复苏；③二期诊治；④确定性治疗；⑤后期诊治。急诊室急救也应按ABCDE 法则。同时对病人的意识状态进行评估，行格拉斯哥昏迷评分（GCSs）作定量评估。复苏可在初期诊治同时进行，同时留置胃管和尿管。前者可减少胃潴留和误吸，判断有无消化道出血；后者可监测尿量作为抗休克的监测项目，也可帮助评判泌尿系损伤情况。二期诊治是紧接着前两个救治阶段后，进行全面详细的评估，包括AMPLE病史和CRASHPLAN体格检查。病史有过敏史（Allergies）、用药史（Medications）、既往史（Pastillnesses），最后进食情况（Last mea1）。以及受伤当时情（Events）。受伤当时情况包括受伤时间、受伤机理受伤部位、伤后急救及病情演变的了解，这样有助于全面诊治。按照CRASHPLAN顺序检查，
可避免在初期诊治中的漏诊，其几乎包含了全面各重要脏器的检查。在此阶段可作一些基本的检查，如X线、B超，尽量在抢救室床旁进行，有的医院已有床旁CT，在抢救室完成必需的影像室检查。在此阶段也可完成一些诊断性操作，如腹腔穿刺（或灌洗），通过全面检查，使病人获得确定性治疗。在病人获得确切治疗，病情基本平稳后，再进行后期的评估，以进一步减少漏诊。一般来说，严重多发伤病人在急诊室可分为三类。第一类是疑有潜在性损伤伤员‘不能立即确定损伤，生命体征平稳，可充分检查，严密观察，如迟发性肝破裂。第二类是生命体征尚平稳，不会立即影响生命，但可能很快进入休克状态，应抓紧时间检查，并作好抗休克治疗和术前准备，收入病房或直接送住院部手术室。第三类是致命性创伤，大出血、窒息、气胸等。需立即手术。最紧急时可在急诊手术室进行。
由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同，治疗时常出现局部整体、轻重缓急、主次先后等处理顺序上的矛盾。颅脑损伤所致的颅内高压和胸腹腔脏器损伤引起的失血性休克在治疗上存在矛盾，即迅速抗休克提升脑灌注压还是延迟复苏（de1aved resuscfiafion）以减少出血量、减轻酸中毒、改善组织器官的灌注，提高早期存活率。York认为，颅脑损伤后颅内压明显增高，此时若机体血压过低，则会因脑血液灌注不足而继发脑组织缺血性损害，进一步加重颅脑损伤。
故对于合并颅脑损伤的多发伤，宜早期快速大量输掖以维持血压，必要时合用血管收缩剂，而不能延迟输液或限制输液。手术止血对挽救严重伤员起关键性作用，是最根本的抗休克措施，扩容只能在分秒必争、紧急手术前提下同时进行，不可指望提升血压后再手术而坐失救命良机。
确定正确的手术处理次序，遵循“挽救生命第一，保存器官第一”的原则，正确决定先剖胸、剖腹或剖颅对挽救生命具有重要意义。
住院后
2.生命体征稳定后对损伤器官的处理
（1）颅脑损伤：要注意防止脑水肿，限制输液量，有颅内血肿者及早手术清除。
（2）胸部损伤：呼吸机正压通气，有血气胸者行胸腔闭式引流；心脏损伤者应及时手
术修补。
（3）腹部损伤：根据受伤脏器进行处理，必要时行剖腹探查。
（4）四肢、骨盆和脊柱脊髓损伤：及早清创和固定骨折，合并有血管、神经和盆腔内
脏器损伤时，及早手术治疗。
3.手术治疗原则
手术顺序主要根据受伤器官的严重性和重要性决定，一般按紧急、急性、择期的顺序进
行。
多发伤的急救 一、多发伤的概念 多发伤定义：是指单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤。（如交通车辆撞击伤、高空坠落伤）。单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。由两种或两种以上的致伤因素如热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤，但从概念上归属于复合伤的范畴。 二、院前急救 1、快速伤情评价与分类 按损伤程度分类：急救人员到达现场后应迅速将伤员分为以下五类： （1）轻微伤：皮肤的小檫伤和轻微挫伤； （2）轻伤：意识清楚，多处软组织损伤，短骨干、手指及脚趾骨折、关节脱位等； (3)重伤：需手术治疗，但可顺延一定的时间（数十分钟或小时），如严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、非大量内出血等；（4）危重伤：因窒息、大出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制出血和改善通气功能，如呼吸道梗阻、胸部吸吮性伤口、不易控制的大出血等； (5)致命伤：直接导致死亡的损伤。现场/基层医院处理的重点是生命受到威胁的危重伤、重伤伤员，其次是轻伤。 2、急救处理 2.l初步评价后立即进行治疗分类：
①立即复苏的伤员：中、重度休克伤员应立即送进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、股骨粉碎性骨折、严重挤压伤，复苏到全身情况改善后，再进行手术治疗），必要时在复苏的同时手术，主要是有严重的腹腔内出血，严重的腹腔脏器伤或脏器脱出，心脏心包伤等胸内大出血； ②立即手术的伤员：呼吸道阻塞或有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（有开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏。 ③第二批手术的伤员，包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；以及需要清创的伤员。 2.2紧急救治措施：优先处理有呼吸道阻塞、大出血、张力性或开放性气胸的伤员。 ①呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，进行气管内插管，或作气管切开术。 ②除去止血带，未停止的活动性出血，根据情况用纱布填塞、止血钳钳夹或结扎血管。 ③有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，消除血肿压迫；记录伤员的意识状态、瞳孔大小、对光反射等情况。 ④对开放性气胸伤员补作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或作闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血，或作闭式引流。浮动胸壁的伤员包扎固定，纵隔气肿的伤员切开排气等。
项目：护理应急急救情景演练（2016培训版） 内容：多发伤患者的应急急救预案演练脚本资料来源：三病区 审核：预期目标：达标率100% 一、演练目的：通过情景模拟演练，提高护理应急小组成员对出现多发伤患者的应急处理能力，熟练掌握 多发伤的处理流程，。 二、演练时间：2016年7月15日12点10 分 三、演练地点：护理示教室 四、演练内容：多发伤患者的应急急救预案 五、演练事件：急诊接到3人以上群体伤事件，启动应急预案，护理应急小组参与抢救多发伤患者，根据 多发伤应急处理流程，配合抢救。 六、演练模式：模拟演练 七：参演人员： 参加人员：护理应急小组第二组 八：物品、药品准备： 物品：输液架、治疗车1辆、病历夹1本、心电监护仪1台、输液用物、体检用品、抢救车1辆、呼吸皮囊1个、转运箱1只、换药包1只、小棉球1袋、复合碘500ml 1瓶、纱布1包、鼻导管1根、面罩1个、吸氧装置1套、加压输液袋1个、治疗盘1个、胸部固定带1根、骨盆固定带1根、手术衣1套、一次性真空采血器8个、动脉采血器1个、采血针2个等 药品：林格氏液500ml 2袋、羟乙基淀粉500ml 1袋、生理盐水250ml 1袋、白眉蛇毒血凝酶针1支、生理盐水10ml 1支等 九：工作职责： 1.施XX：负责担任值班医生职责，负责患者病情评估，开具医嘱（含口头医嘱）；负责担任患方（家 属及患者）职责 2.于XX：A位抢救护士 3.文XX：B位抢救护士 十、演练场景：（案例解读） 演练背景：急诊接120通知，某工地发生群体伤事件，即将送至我院急诊，急诊立即启动突发公共事 件（群体伤）应急预案，护理应急小组启动，参与抢救。 12：10患者张XX，女，45岁，工人，因“工程塌方挤压致胸部、下腹部疼痛半小时”。120送入急诊科。预检分诊评估病情重，予安排抢救室2床，应急抢救第二小组接诊。 简要病史：患者半小时前施工时被重物挤压，数分钟后脱离现场，患者神志清，精神软，感胸部、 下腹部疼痛，搬动时、深呼吸时明显，不能翻身。无胸闷、无头痛、恶心、呕吐，稍有头晕，两便未解。 既往无高血压、糖尿病及外伤史。 （一）医嘱：心电监护、鼻导管吸氧3L/分，建立静脉通路，林格氏液500ml 1.护士A：确认患者身份，心电监护，安抚患者情绪 2.护士B：鼻导管吸氧气
一、多发伤的概念 多发伤：是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。复合伤：两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。多处伤：是指同一解剖部位或脏器的两处以上的创伤，联合伤：联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，从广义上讲联合伤亦称多发伤。 二、多发伤临床特点 1)应激反应严重：由于神经—内分泌反应，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。2)休克发生率高：易发生低血容量性休克，尤其是胸腹联合伤。3)早期发生严重低氧血症：合并严重胸外伤者常见。4)感染发生率高：创伤应激激发SIRS(全身性炎症反应综合征)，导致机体免疫功能特别是细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增高伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。易产生耐药菌和真菌的感染。5)易发生多器官功能衰竭：衰竭的脏器数越多，死亡率越高。 三、多发伤的急救措施 １．现场急救：现场急救的关键是气道开放，心肺复苏，包扎止血，抗休克，骨折固定及安全地运送到医院。 2．生命支持：在急诊抢救室对多发伤伤员进行生命支持，首先对伤员进行迅速全面的粗略检查，迅速判断伤员有无威胁生命的征象，注意伤员是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏，神志昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志，瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。 3．多发伤的再估计与进一步处理：在伤员的致命征象窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必须进行进一步检查与处理，重点查明：腹膜后脏器损伤，继发颅内、胸内腹内出血等。当伤员生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。 四、多发伤的护理观察要点 １．颅脑损伤为主的护理观察要点：①保持呼吸道通畅，充分给氧。②使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大脑耗氧量，注意有无中枢性高热或去大脑强直、抽搐、躁动不安等症状。必要时，使用镇静剂，并加床栏保护，防止意外坠落。③严密观察意识、瞳孔变化及对光反射，头痛呕吐情况，观察肢体运动与感觉的变化，给予生命体征监测及格拉斯哥评分并及时记录在重病护理单上。④观察伤员的昏迷程度、精神状态，注意防止脑疝情况发生。⑤注意观察有无口、耳、鼻腔溢血溢液，并观察性质、颜色、量，及时记录，切忌用棉球、纱布进行堵塞，防止返流，造成颅内感染。⑥准确及时应用激素、抗生素及脱水剂，也可应用白蛋白、血浆提高胶体渗透压，减轻颅内高压。 2．胸部创伤为主的护理观察要点：①由于胸部受挤压，可发生创伤性窒息，应紧急排除呼吸道血块、分泌物或异物，建立人工气道，保证供氧。②出血性休克的抢救，应迅速建立二条静脉通路或深静脉穿刺行CVP 监测、血流动力学、生命体征、血氧饱和度监测，指导输液，纠正休克。③对有张力性气胸、血气胸情况及时做胸腔穿刺或胸腔闭式引流，解除心肺受压，并观察引流液性状、颜色、量，如置管后一次引出1 000-1 500 ml以上的血量或每小时血性引流液超过200ml连续3小时有剖胸探查指征，紧急做好术前准备。④有连枷胸、反常呼吸严重时伴有低氧血症者，对活动的胸壁进行肋骨牵引固定术，或加压固定包扎，以减少反常呼吸，并及早采用气管插管，使用机械通气，纠正低氧血症，并行血气监测与血氧饱和度监测。⑤如遇胸部开放性损伤，伤口与外界交通，应立即封闭伤口，使开放性伤变为闭合性伤，置胸腔闭式引流，再清创(较大缺损者须先行气管插管)，修复缺损，遇有心脏挫伤及心功能不全者及严重肺挫伤者，最好用Swan Ganz导管进行床旁血流动力学监测。 3．腹部外伤为主的护理观察要点:①吸氧，开通二路静脉通道，给予生命体征、心电、CVP、SPO2监测。 ②判断休克程度，一看，看面色、粘膜、皮肤颜色及紫绀程度，二摸，摸脉搏，摸肢体温度，三测压，测血压，进行血压监测，采用床边B超、床边摄片，减少搬动。③应密切注意腹部体征。腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛，腹胀、肠鸣音减弱或消失等情况，如在B超或腹穿得以证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查术，切不可为等待诊断明确而贻误手术时机。④给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色
多发伤的急诊急救 近年来，随着我国经济的迅速发展，因交通、建筑、意外伤害等原因引起的多发伤病人逐年增加，已成为40 岁以下青壮年死亡的首位原因。因此，如何及时、有效救治多发伤，对降低多发伤病死率、减少社会矛盾等，具有重要意义。 一、多发伤(multiple injuries) 的定义 多发伤的定义为同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。1994 年全国首届多发伤学术会议上，学者们建议多发伤命名如下：多发伤是指单一因素造成的2 个或2 个以上解剖部位(根据AIS-90 版所指的9 个部位)的损伤，严重程度根据其ISS 分值而定，ISS 大于16 分为严重多发伤。多发伤的特点是多发、伤重、并发症多、死亡率高。 二、需与多发伤鉴别的几个概念 多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤。如腹部肝脾损伤，小肠多处穿孔，体表多处裂伤等。 复合伤(combined injuries) ：两种以上杀伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时既有放射线引起的放射伤，也有烧伤以及爆炸时冲击波引起的冲击伤。
联合伤：(united injuries)指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤，如胸腹联合伤(膈肌破裂)，眶颅联合伤。 三、伤后死亡高峰及原因 表1多发伤后不同死亡高峰死亡原因分析 四、多发伤的病理生理
创伤应急微血管调节的器官差异：皮肤胃肠道血管被动调节，血流量减少，而心脑血管自动调节，维持血流量。 五、多发伤的救治思路 虽然多发伤创伤部位不一样，但抢救流程是一致的。由于病情危重，抢救时需要争分夺秒，故不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先处理后诊创伤救治的ABCDE法则呼吸道是否通畅（Airivay） 呼吸狀况(Breathing) i'自'环状况(Circulation) 断、边处理边诊断”原则，快速确定、处理可迅速致死的严重状况，如通气障碍、循环障碍、未制止的浅表大出血。目前倡导按照创伤救治ABCDE法则进行救治，即在保护颈椎的同时，医师迅速评是否有神经功能障碍（Disability）充分暴露（Exposure） 估病人呼吸道（Airway ）是否通畅、呼吸（Breathing )和循环
多发伤的概况与急救 目的：1能快速识别多发伤 2能够对多发伤病人进行初步评估 3能给于多发伤病人正确及时的抢救和护理措施，减少多发伤的死亡率。 多发伤在急诊在急诊是非常见的，死亡率非常高的一类病，我们急症科在这起着至关重要的作用，比如： 多发伤有三个死亡高峰。 第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要是脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救，居统计占50%；第二死亡高峰：出现在伤后6～8小时之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要是脑内、硬膜下及硬膜外血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类患者是抢救的主要对象30%；第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因是严重感染或器官功能衰竭。无论院前或院内抢救多发伤患者，都必须注意预防第三个死亡高峰10%。80%就在我们急症科。 定义：多发伤是指在同一致伤因子作用下，引起身体两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤可危及生命。多发伤不同于多处伤，前者是两个以上的解剖部位或脏器遭受严重创伤，后者是同一部位或脏器有两处以上的损伤。 病因：常见于交通事故、爆炸性事故、矿场事故、高出坠落等，某些患者在平地跌倒、从自行车上跌落时也会出现多发伤。多发伤创伤部位多、伤情严重、组织破坏严重，常伴失血性休克或创伤性休克，免疫功能紊乱，高代谢状态，甚至是多器官功能障碍综合征（MODS）。 临床表现：临床表现与损伤的部位密切相关，如头部创伤主要表现为神志的变化，严重者可出现昏迷；面、颈部创伤可以引起气道阻塞，引发窒息；胸部创伤最常见的表现为肋骨骨折，血气胸和肺挫伤；腹部多发伤常见于实质性脏器破裂引起的内出血，以及空腔脏器破裂形成的腹膜炎等。除此以外，多发伤容易引起失血性休克或创伤性休克、严重低氧血症、心脏压塞、创伤性心肌炎、感染、MODS等。多发伤的临床特点如下。 特点：1、不同器官可以相互影响，加重损伤反应。 2.伤情变化快、死亡率高 多发伤严重影响机体的生理功能，机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。 3、低氧血症发病率高。 4.伤情严重、休克率高 多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命，特别是休克发生率甚高。 5.伤情复杂、容易漏诊和误诊 多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医师比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。 6.伤情复杂、处理矛盾
景德镇市第一人民医院 批量突发多发伤、群体伤抢救应急预案 本预案适用于来本院就诊的批量多发伤、群体伤患者的应急医疗救治。一、启动流程 院前急救或急诊科接到急救电话后，在救护车紧急出动的同时，应立即向主管部门汇报。 二、相关职能部门职责 （一）业务院长全面负责多发伤、群体伤患者抢救工作的组织、协调，对集体讨论的重大抢救方案和措施作出决策。 （二）医务科、门诊部、总值班人员主要负责抢救医疗组、会诊、手术、急救药品、用血、医技科室辅助检查等的协调工作，做好接待大批伤病员的准备。根据应急规模，启动人员紧急替代程序,调动一、二、三梯队人员。（三）专家组成员主要负责多发伤、群体伤员抢救患者的诊疗，提出专科方面的诊疗抢救方案，落实抢救措施。 （四）护理部主要负责人员的调配及护理相关工作的协调等。 （五）后勤服务中心：病床、被褥、电、水、暖等的保障。 （六）器械科：提供一次性医疗用品、氧气、点滴架、仪器、治疗车等。（七）保卫科负责维持现场抢救秩序，保护医务人员人身安全。负责与派出所、110的联络。 三、检诊、分诊体现优先服务原则 （一）指定外科高年资医师负责检诊、分诊。验伤标志：要求一律在伤病员左上肢。 黑色--死亡；红色--危重；黄色--中度；绿色--轻度。 （二）病员登记：急诊科护理指定专人进行病员基本信息、伤情、急救措施、去向等信息登记。 （三）抢救分类 1、特重度：1次伤病亡50人以上，或死亡20人以上； 2、重度：1次伤病亡20~49人，或死亡10~19人；
3、中度：一次伤病亡6~19人，或死亡3~9人； 4、轻度：一次伤病亡5人，或死亡2人以下。 （四）需急诊手术救治的患者，启动《严重创伤急诊患者手术诊治流程》 实施手术
此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除 多发伤的急诊急救 近年来，随着我国经济的迅速发展，因交通、建筑、意外伤害等原因引起的多发伤病人逐年增加，已成为40岁以下青壮年死亡的首位原因。因此，如何及时、有效救治多发伤，对降低多发伤病死率、减少社会矛盾等，具有重要意义。 一、多发伤(multiple injuries)的定义 多发伤的定义为同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。1994年全国首届多发伤学术会议上，学者们建议多发伤命名如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，严重程度根据其ISS分值而定，ISS大于16分为严重多发伤。多发伤的特点是多发、伤重、并发症多、死亡率高。 二、需与多发伤鉴别的几个概念 多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤。如腹部肝脾损伤，小肠多处穿孔，体表多处裂伤等。 复合伤(combined injuries) ：两种以上杀伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时既有放射线引起的放射伤，也有烧伤以及爆炸时冲击波引起的冲击伤。 联合伤：(united injuries)指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤，如胸腹联合伤（膈肌破裂），眶颅联合伤。 三、伤后死亡高峰及原因 表1 多发伤后不同死亡高峰死亡原因分析 精品文档． 联系网站删除此文档收集于网络，如有侵权，请小1 肝脾破裂死亡——黄金时器官功能衰感染、第三高峰数天至数周 20 竭 四、多发伤的病理生理
创伤应急微血管调节的器官差异：皮肤胃肠道血管被动调节，血流量减少，而心脑血管自动调节，维持血流量。 ABCDE 创伤救治的法则精品文档． 联系网站删除此文档收集于网络，如有侵权，请 法则是什多发伤救治的ABCDE 三感觉”三个步骤又么？“一问、二看、是什么？ 五、多发伤的救治思路 由于病情危重，但抢救流程是一致的。虽然多发伤创伤部位不一样，抢救时需要争分夺秒，故不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先处理后诊断、边处理边诊断”原则，快速确定、处理可迅速致死的严重状况，如通气障碍、循环障碍、未制止的浅表大出血。目前倡导）Breathing（Airway）是否通畅、呼吸（即在保护颈椎的同时，按照创伤救治ABCDE法则进行救治，医师迅速评估病人呼吸道，Exposure）最后，（Circulation（）状况，以及是否有神经功能障碍Disability），脱去病人所有衣服以充分暴露（和循环并用毯子给病人保暖以免体温过低。医生来到病人身边时询问病史和体格检查都必须简单、迅速、敏捷，不能因为询问病史或体格检查而耽误抢救，可流程应立即采通过“一问、二看、三感觉”三个步骤迅速判断病人的一般状况，如发现有威胁生命的情况，按照ABCDE取治疗措施。一问：“你叫什么名字？”“你哪里痛？”等，如果病人反应良好，发音正常，则可提示该病员呼吸通畅，大脑供血和通气状况良好。二看：胸廓运动是否存在、是否有呼吸急促、烦躁不安、面色苍白、口唇紫绀，全身何处有血迹、有无活动性出血等。三感觉：倾听、感觉口鼻腔有无气流、有无痰鸣音等。如有通气、循环障碍、未制止的浅表大出血，则先立即采取救命措施。经过初步抢救、病情稍稳定后，进一步按照头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢顺序迅速查体，刺激、按压、了解有无疼痛、对疼痛的反应以及有无反常运动（是否有骨折）。通过这三个步骤，结合病员的症状、生命体征，医生可大致判断病员一般情况及病情危重程度，并作出下一步救治方案。以下是我院危重伤救治流程图，供参考。多发伤救 治流程图精品文档． 联系网站删除此文档收集于网络，如有侵权，请
护理应急急救培训资料 项目：护理应急急救情景演练（2016培训版） 内容：多发伤患者的应急急救预案演练脚本资料来源：三病区 审核：预期目标：达标率100% 一、演练目的：通过情景模拟演练，提高护理应急小组成员对出现多发伤患者的应急处理能力，熟练掌握 多发伤的处理流程，。 二、演练时间：2016年7月15日12点10 分 三、演练地点：护理示教室 四、演练内容：多发伤患者的应急急救预案 五、演练事件：急诊接到3人以上群体伤事件，启动应急预案，护理应急小组参与抢救多发伤患者，根据多发伤应急处理流程，配合抢救。 六、演练模式：模拟演练 七：参演人员： 参加人员：护理应急小组第二组 八：物品、药品准备： 物品：输液架、治疗车1辆、病历夹1本、心电监护仪1台、输液用物、体检用品、抢救车1辆、呼吸皮囊1个、转运箱1只、换药包1只、小棉球1袋、复合碘500ml 1瓶、纱布1包、鼻导管1根、面罩1个、吸氧装置1套、加压输液袋1个、治疗盘1个、胸部固定带1根、骨盆固定带1根、手术衣1套、一次性真空采血器8个、动脉采血器1个、采血针2个等 药品：林格氏液500ml 2袋、羟乙基淀粉500ml 1袋、生理盐水250ml 1袋、白眉蛇毒血凝酶针1支、生理盐水10ml 1支等 九：工作职责： 1.施XX：负责担任值班医生职责，负责患者病情评估，开具医嘱（含口头医嘱）；负责担任患方（家属及患者）职责 2.于XX：A位抢救护士 3.文XX：B位抢救护士 十、演练场景：（案例解读） 演练背景：急诊接120通知，某工地发生群体伤事件，即将送至我院急诊，急诊立即启动突发公共事件（群体伤）应急预案，护理应急小组启动，参与抢救。 12：10患者张XX，女，45岁，工人，因“工程塌方挤压致胸部、下腹部疼痛半小时”。120送入急诊科。预检分诊评估病情重，予安排抢救室2床，应急抢救第二小组接诊。 简要病史：患者半小时前施工时被重物挤压，数分钟后脱离现场，患者神志清，精神软，感胸部、 下腹部疼痛，搬动时、深呼吸时明显，不能翻身。无胸闷、无头痛、恶心、呕吐，稍有头晕，两便未解。既往无高血压、糖尿病及外伤史。 （一）医嘱：心电监护、鼻导管吸氧3L/分，建立静脉通路，林格氏液500ml 1.护士A：确认患者身份，心电监护，安抚患者情绪 2.护士B：鼻导管吸氧气
多发性创伤的包扎、固定与搬运流程【三名队员列队入场。】 A：“报告评委，一组选手参加创伤急救操作比赛，准备就绪，请指示。”评委：“开始” A：“是” 【A观察周围环境（上、下、左、右四个方向）】 A：“现场环境安全”（走向患者右侧，跪于患者身旁） A：“我是医生，为您急救，不要紧张，请您配合，请问哪儿不舒服？”患者：“肚子、右小腿疼痛” A：（检查受伤部位后，面向助手，介绍病情）“患者因车祸致伤，自觉下腹部、右小腿疼痛，检查腹部可见肠外溢，右小腿活动受限、可见畸形。请按多发伤处理！” B：“是” A：（观察患者双上肢）“患者双上肢无疼痛、无畸形”， A：（展开患者双臂，暴露腹部伤口）“暴露腹部伤口”。 【B走向患者左侧，将物品从急救箱中拿出，将生理盐水及无菌辅料交于A，B测血压，屈健肢。C将脊柱板置于患者右侧后，牵引伤肢。A按无菌原则取大块敷料，用生理盐水加湿后，覆盖伤口。 A用三角巾做环形圈；B取治疗碗，消毒碗口，扣于环形圈上，与C配合用三角巾宽带将治疗碗固定于腹部；B于患者左侧打结，打结处垫敷料，同时，A 将三角巾底边叠边后横放在腹部，A将患者右侧的三角巾底角绕过患者腰部后交与B，B在左侧打结，A同时在会阴部放置大块敷料，整理三角巾后，将顶角由两腿间拉向患者左侧，由B于两底角连接处打结。】 B:”血压120/80，心率80 。”
【A进行全身检查】： A：（查头）“头面部无外伤，无出血” A：（查瞳孔）“瞳孔等大、等圆、对光反射灵敏” A：（口腔）“口腔无异味” A：（查耳）“双耳无外伤，无出血” A：（查颈部）“颈后部无压痛，无出血、气管居中” A：（查胸部）“胸部无外伤、无出血” A：（查背部）“背部及脊柱无压痛，无出血” A：（查腹部）“腹部可见肠外溢，已进行包扎” A：（查上肢）“双上肢无外伤无出血，末稍循环好” A：（查骨盆）“骨盆挤压试验阴性，无外伤、无出血” A：（查左下肢）“左下肢无外伤无出血，足背动脉搏动好” A：（查右下肢）“右大腿无外伤、无出血，足背动脉搏动好，右小腿可见畸形” A：“准备固定” B：“是” 【B打结并汇报血压、心率后，将约束带固定于脊柱板上，准备夹板。A放置五条带状三角巾：骨折断端两侧、膝部、足踝部、股骨中段。双下肢并拢，空虚处加棉垫填实，患肢外侧放置夹板，膝、踝处加棉垫保护；先“8”字固定踝部，再固定膝关节，然后行断端两侧固定，最后固定股骨中段。趾端外露，检查末梢循环。】 A：“末稍循环好，准备搬运。” B：“是” （C右前臂放于患者颈后部，左前臂放于患者腰部；B右前臂放于患者臀部，左前臂放于患者小腿后方；两助手均手心向上，A手心向下分别与两助手左手、右
多发伤的现场急救 一、多发伤的概念 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。 一般来说，对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属多发伤范畴。 二、多发伤的临床特点 （一）伤情变化快，死亡率高。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部外伤。（二）伤情严重、休克率高。 （三）伤情复杂、容易漏诊。 （四）伤情复杂、处理矛盾。 （五）抵抗力低、容易感染。 三、现场急救 三大任务：第一是迅速作出伤情评价；第二是快速处理危及生命的问题：如休克、窒息、心肺复苏、止血等；第三是迅速决定转送医院。 （一）脱离现场：急救时首先必须使伤员迅速脱离现场，以免再度损害或继发性损害。（二）保持良好通风：现场急救首先要注意危及生命的呼吸问题。 （三）心肺复苏：对疑为呼吸、心跳停止者，应立即试行心肺复苏。 （四）止血：多发伤伤员的出血是非常常见的，现场急救时的止血是十分重要的。如压迫、加压包扎、抬高伤肢等办法可以达到止血的目的。 （五）包扎：现场急救的包扎十分重要。它不但可以减轻疼痛，还可以帮助止血和保护创面减少感染。包扎材料可就地取材，如清洁毛巾、衣服、被单、布类等均可。（六）固定：固定可以减轻疼痛和休克，并可避免骨折移位而导致血管和神经损伤。（七）止痛：可选用哌替啶等药物。 （八）休克的急救：休克的早期抢救是快速、适量扩容治疗。 （九）颅脑创伤的急救：尽量平稳移动，避免摇动头部，若有呕吐时，头应偏向一侧。（十）烧伤的现场救护：急救原则是消除致伤原因，迅速脱离现场，尽量减轻伤情 （十一）四肢骨折的现场急救：首先应包扎伤口，并用夹板固定。 （十二）脊柱损伤处理：搬动时要小心谨慎，应注意保持整个躯干呈平稳姿势，平直抬上平板或担架，翻动时应沿躯干纵轴平行滚动，以免扭曲而加重损伤。 （十三）异物处理：除异物压迫气道危及生命外，均不应在现场拔除异物，而应转送至有条件的医院后进行手术摘除，以免盲目拔除后引起大出血。 （十四）腹部外伤现场急救 四、转送 转送原则：1.优先运送伤情严重但救治及时可以存活的病员。2.运送途中应不间断地实施维持生命的救护。3.运送伤员要注意正确体位。4.保持创面清洁，尽量减少感染机会。5.注意骨折的固定和伤肢的血运情况。6.严密观察病情变化，随时做好医疗记录，并保管好医疗档案。
等级评审医院急诊急救模拟演练（多发伤） 演练脚本及标准 角色扮演：模拟人一人 编 情景总分注意事项 号 1、立即上前迎接（即时）（护理） 0.5 分 注：一定要判断大动脉搏动及呼吸，否则扣分 患者张某某，男， 35 岁，高2、查生命体征，判断病情（即时）（医疗、护理） 1 分及时通知相关医生（医生到急诊室时间）（医疗） 0.5 分 处坠落致头胸部及右肩部疼 1 8 急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅（医疗） 1.5 分 痛约半小时，工友将其送到 3、开通绿色通道（具体开通措施）（医疗） 1.5 分 急诊科 4、病人处置（输液规范，监护设备完好，吸氧等）（护理） 1.5 分 5、二级医院使用条形码管理，使用腕带（护理）0.5 分 6、通讯、呼叫系统通畅（总务） 1 分
采集病史（由主考官提供病 史：患者半小时前在工地干 活时不慎从约 4 米高处摔 下，头部及右侧肢体着地， 当即昏迷，约 10 分钟后意识7、病史采集规范，体格检查准确（胸廓挤压征试验、骨盆挤压分离试验、转清，诉头痛，右侧肩部及肛门指检及足背动脉搏动）（医疗） 5 分 胸部疼痛，伴胸闷气促，无 恶心呕吐，无四肢抽搐，无 明显腹痛，伤后，精神软， 大小便未解。既往体健） 体格检查（先由被检查者规 10、急诊病历书写符合要求（医疗） 3 分 范体检，重点突出，然后由 注：演练结束后所有病历记录上交 主考官将体检资料给被查 24 2 者） 11、与病人或家属知情谈话（告知诊断）用患者易懂的方式和语言履行告知 得出初步诊断—多发伤：① 义务，并注意方式和态度，知情同意告知内容详尽（所有知情谈话均需考核）头部外伤②胸部外伤③右肩 （行政） 4 分 外伤（由家属扮演者打分） 开具辅助检查项目：血常规、12、留取标本规范，及时送检（护理） 2 分 血型、血交叉、输血前检查、 13、采集及送检标本有时间记录（护理） 2 分 备血、急诊生化、心肌酶谱、 14、与相关检查科室联系（护理） 2 分 动脉血气分析 15、对患者进行药物等相关治疗及处置：如留置导尿、留置胃管、胸带包扎、 患者出现呼吸急促、血压下 骨盆带包扎、液体容量复苏等（医疗、护理） 2 分 降，医师下达口头医嘱：补 16、护士应对口头医嘱完整、重述确认，执行时双人核查，事后及时补记（护 液扩容，增加一路输液通道 理）2 分
一、演练目的：通过情景模拟演练，提高护理应急小组成员对出现多发伤患者的应急处理能力，熟练掌握 多发伤的处理流程，。 二、演练时间：2016年7月15日12点10 分 三、演练地点：护理示教室 四、演练内容：多发伤患者的应急急救预案 五、演练事件：急诊接到3人以上群体伤事件，启动应急预案，护理应急小组参与抢救多发伤患者，根据多发伤应急处理流程，配合抢救。 六、演练模式：模拟演练 七：参演人员： 参加人员：护理应急小组第二组 八：物品、药品准备： 物品：输液架、治疗车1辆、病历夹1本、心电监护仪1台、输液用物、体检用品、抢救车1辆、呼吸皮囊1个、转运箱1只、换药包1只、小棉球1袋、复合碘500ml 1瓶、纱布1包、鼻导管1根、面罩1个、吸氧装置1套、加压输液袋1个、治疗盘1个、胸部固定带1根、骨盆固定带1根、手术衣1套、一次性真空采血器8个、动脉采血器1个、采血针2个等 药品：林格氏液500ml 2袋、羟乙基淀粉500ml 1袋、生理盐水250ml 1袋、白眉蛇毒血凝酶针1支、生理盐水10ml 1支等 九：工作职责： 1.施XX：负责担任值班医生职责，负责患者病情评估，开具医嘱（含口头医嘱）；负责担任患方（家属及患者）职责 2.于XX：A位抢救护士 3.文XX：B位抢救护士 十、演练场景：（案例解读） 演练背景：急诊接120通知，某工地发生群体伤事件，即将送至我院急诊，急诊立即启动突发公共事件（群体伤）应急预案，护理应急小组启动，参与抢救。 12：10患者张XX，女，45岁，工人，因“工程塌方挤压致胸部、下腹部疼痛半小时”。120送入急诊科。预检分诊评估病情重，予安排抢救室2床，应急抢救第二小组接诊。 简要病史：患者半小时前施工时被重物挤压，数分钟后脱离现场，患者神志清，精神软，感胸部、 下腹部疼痛，搬动时、深呼吸时明显，不能翻身。无胸闷、无头痛、恶心、呕吐，稍有头晕，两便未解。既往无高血压、糖尿病及外伤史。 （一）医嘱：心电监护、鼻导管吸氧3L/分，建立静脉通路，林格氏液500ml 1.护士A：确认患者身份，心电监护，安抚患者情绪
多发伤的急诊急救 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
多发伤的急诊急救 近年来，随着我国经济的迅速发展，因交通、建筑、意外伤害等原因引起的多发伤病人逐年增加，已成为40岁以下青壮年死亡的首位原因。因此，如何及时、有效救治多发伤，对降低多发伤病死率、减少社会矛盾等，具有重要意义。 一、多发伤(multipleinjuries)的定义 多发伤的定义为同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。1994年全国首届多发伤学术会议上，学者们建议多发伤命名如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，严重程度根据其ISS分值而定，ISS大于16分为严重多发伤。多发伤的特点是多发、伤重、并发症多、死亡率高。 二、需与多发伤鉴别的几个概念 多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤。如腹部肝脾损伤，小肠多处穿孔，体表多处裂伤等。 复合伤(combinedinjuries)：两种以上杀伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时既有放射线引起的放射伤，也有烧伤以及爆炸时冲击波引起的冲击伤。 联合伤：(unitedinjuries)指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤，如胸腹联合伤（膈肌破裂），眶颅联合伤。 三、伤后死亡高峰及原因 表1多发伤后不同死亡高峰死亡原因分析 四、多发伤的病理生理
创伤应急微血管调节的器官差异：皮肤胃肠道血管被动调节，血流量减少，而心脑血管自动调节，维持血流量。 创伤救治的ABCDE法则 多发伤救治的ABCDE法则是什么“一 问、二看、三感觉”三个步骤又是什么 五、多发伤的救治思路 虽然多发伤创伤部位不一样，但抢救流程是一致的。由于病情危重，抢救时需要争分夺秒，故不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先处理后诊断、边处理边诊断”原则，快速确定、处理可迅速致死的严重状况，如通气障碍、循环障碍、未制止的浅表大出血。目前倡导按照创伤救治ABCDE法则进行救治，即在保护颈椎的同时，医师迅速评估病人呼吸道（Airway）是否通畅、呼吸（Breathing）和循环（Circulation）状况，以及是否有神经功能障碍（Disability），最后，脱去病人所有衣服以充分暴露（Exposure），并用毯子给病人保暖以免体温过低。 医生来到病人身边时询问病史和体格检查都必须简单、迅速、敏捷，不能因为询问病史或体格检查而耽误抢救，可通过“一问、二看、三感觉”三个步骤迅速判断病人的一般状况，如发现有威胁生命的情况，按照ABCDE流程应立即采取治疗措施。一问：“你叫什么名字”“你哪里痛”等，如果病人反应良好，发音正常，则可提示该病员呼吸通畅，大脑供血和通气状况良好。二看：胸廓运动是否存在、是否有呼吸急促、烦躁不安、面色苍白、口唇紫绀，全身何处有血迹、有无活动性出血等。三感觉：倾听、感觉口鼻腔有无气流、有无痰鸣音等。如有通气、循环障碍、未制止的浅表大出血，则先立即采取救命措施。经过初步抢救、病情稍稳定后，进一步按照头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢顺序迅速查体，刺激、按压、了解有无疼痛、对疼痛的反应以及有无反常运动（是否有骨折）。通过这三个步骤，结合病员的症状、生命体征，医生可大致判断病员一般情况及病情危重程度，并作出下一步救治方案。 以下是我院危重伤救治流程图，供参考。 多发伤救治流程图 注： [1]严重状况：通气障碍：有无舌根后坠堵塞喉头、口腔内有无异物、有无大量分泌物阻塞气道等。此时应托起下颌使舌根上抬、取出异物、吸出分泌物等。循环障碍：主要为低血容量、心泵衰竭和心搏骤停，若有心搏骤停，则心肺复苏。 未制止的大出血：浅表活动性大出血，可通过钳夹、加压包扎等止血。 [2]VIPC： V（Ventilation）：保证病人有通畅的气道及保持正常的通气和给氧 I（Infusion）：用输液、输血扩充血容量及功能性细胞外液，以防止休克的发生或恶化
多发伤病人的急诊急救与护理策略 龚春萍，张宏宇 摘要：［目的］探讨多发伤病人的急诊急救与护理策略，以期提高抢救成功率。［方法］对１３２例严重多发伤病人通过快速判断伤情、畅通绿色通道、准确执行急救程序。［结果］抢救成功１１９例，死亡１３例。［结论］多发伤病人急救过程中，急救意识的强化、准确的判断伤情、急救程序的科学应用是提高抢救成功率的关键。 关键词：多发伤；急诊；急救；护理策略 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０２５．０３６ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）９Ａ－２３５２－０２ 多发伤是指在同一机械性致伤因素下，人体同时或相继遭受２个或２个以上解剖部位或脏器较严重的损伤［１］，具有伤情复杂、变化快、休克发生率高、低氧血症发生率高、病死率高等特点。因此在急诊科早期采取有效的急救措施，可提高病人抢救成功率、降低致残率，而积极、有效的护理配合显得很重要。２０１１年１月—２０１１年１２月我院急诊科抢救１３２例多发伤病人，现将急救护理总结如下。 １ 临床资料 １．１ 一般资料 ２０１１年１月—２０１１年１２月我院急诊科抢救多发伤病人１３２例，男９３例，女３９例；年龄７岁～８２岁；致伤原因：车祸伤９３例，高空坠落伤１９例，刀砍伤９例，其他１１例；受伤部位：颅脑伤合并骨折５４例，颅脑伤合并胸外伤１５例，颅脑伤合并腹部伤１３例，胸腹联合伤９例，胸外伤合并骨折１２例，多处骨折１５例，颅脑、胸合并骨折５例，胸腹合并骨折６例，颅脑、胸腹合并骨折３例；病人就诊时间为伤后１５ｍｉｎ至２ｈ；创伤后损伤定级标准—损伤严重度评分（ＡＩＳ－ＩＳＳ，２００５）均≥１６。１．２ 结果 １３例在急诊室抢救无效死亡，１１９例抢救成功，送入手术室或重症监护病房（ＩＣＵ）。 ２ 急诊急救与护理策略 ２．１ 快速评估伤情 护士接诊后立即简单询问病史，按ＡＢＣ－ＤＥ顺序气道情况（ａｉｒｗａｙ，Ａ）、呼吸情况（ｂｒｅａｔｈｉｎｇ，Ｂ）、循环情况（ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，Ｃ）、神经系统状况—意识水平（ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ，Ｄ）、暴露和环境控制（ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ ｃｏｎｔｒｏｌ，Ｅ），迅速进行伤情评估，作出护理诊断，明确抢救重点，主动采取抢救护理措施。医生到达后，协助医生按ＣＲＡＳＨＰＬＡＮ方案［２］，即心脏、呼吸、腹部、脊髓、头颅、骨盆、四肢、动脉、神经进行体格检查，全面评估伤情。在配合体格检查时，既要注意充分暴露，避免漏诊，也要避免过度暴露，尽量减少病人体热的丢失。应及时做好病人的保暖工作，要牢记病人的体温比医护人员的方便来得重要［３］。 ２．２ 畅通呼吸道，维持有效通气 创伤所致气道阻塞及呼吸障碍是导致死亡的最快速原因［４］。应迅速清除病人口鼻腔的分泌物、呕吐物，根据病情给予吸氧，氧流量为４Ｌ／ｍｉｎ～６Ｌ／ｍｉｎ，必要时行气管插管及呼吸机辅助呼吸，以保持血氧饱和度在９４％左右。对以颅脑外伤为主的多发伤病人，格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）≤８分时，即配合医生早期进行气管插管，以减少病人呕吐造成窒息或吸入性肺炎的风险，也可降低转运时的风险。对开放性气胸或张力性气胸病人，立即封闭开放伤口，协助医生进行胸腔闭塞引流术。对心包填塞的病人立即进行心包穿刺引流术。 ２．３ 迅速开放静脉通道，维持有效循环血量 多发伤病人入院后护士应立即采用１６Ｇ～１８Ｇ留置针建立１条或２条外周大静脉通道，同时抽取各种血标本作必要的血液检查。血管穿刺以颈外静脉和肘关节处的静脉为佳，避免患侧穿刺。必要时协助医生行深静脉穿刺，并可配合使用加压输液器进行加压输液，以保证快速补充血容量。补液采用先晶后胶的原则或一晶一胶进行，晶体为复方氯化钠溶液，胶体为羟乙基淀粉氯化钠注射液（万汶）。补液最好经加温后输入，研究表明，加温至３６℃～３７℃液体用于静脉输液安全、可靠和舒适，尤其是已存在休克和低温的病人（脑外伤病人除外），输注加温的液体可尽快恢复有效循环血量［５］。统计显示，严重多发伤病人中，低温发生率高达１６％［１］，而低体温已被认为是严重创伤病人预后不良的独立危险因素［６］，而加温输液可有效预防低温发生［７］。此外对出血未控制的病人，补液应严格遵守损伤控制性复苏理念，进行限制性液体复苏，应根据病人的血压、心率、尿量等随时调节输注速度。对以颅脑伤为主的多发伤病人，合并休克时，先予贺苏２５０Ｌ，再予胶体补足血容量，避免输注大量晶体加重脑水肿。对血红蛋白≤７０ｇ／Ｌ的病人应立即输血抢救。在急诊急救早期就要预防和纠正低温、酸中毒、凝血功能障碍即致死三联症的发生。２．４ 紧急控制出血 对表浅的活动性出血伤口应立即结扎止血；对广泛渗血的创面可用无菌纱布或棉垫覆盖后进行加压包扎；对四肢毁损伤在包扎止血的同时加用驱止血带有效止血并用夹板妥善固定，避免二次损伤；对腹腔脏器破裂的病人尽早进行损伤控制性手术。 ２．５ 密切观察病情变化 护士应利用多功能监护仪动态监测病人的血压、心率、呼吸、血氧饱和度；观察病人的意识、瞳孔变化；呼吸的节律及深浅变化；严重多发伤病人常规留置导尿，观察尿液的颜色和量；对胸腔闭塞引流者要妥善固定引流管，观察引流的量和性质；对气管插管、呼吸机辅助呼吸病人应妥善固定导管，监测呼吸机参数，及时处理报警。 ２．６ 重视心理护理，提高抢救效果 多发伤病人平时体健，突遭意外，容易产生恐惧和焦虑的心理。在抢救时除了语言上的安慰，更多的是对病人进行支持性心理护理。抢救时动作麻利、技术娴熟，医护配合密切，沉着、冷静、严肃有序地进行抢救，给病人以安全感，使其消除恐惧心理，稳定情绪，以积极配合抢救。应同情关心病人家属，主动与其沟通，及时提供抢救信息，力求减轻家属的心理负担。 ２．７ 启用绿色通道，安全转运 多发伤病人接诊即开通绿色通道，实行先抢救后付费的原则，各项检查都事先电话联系，保证随到即做。常规将病人安置在备有过床易的推车上，以减少搬运给病人带来的痛苦，特别是脊柱骨折的病人，更可避免搬运不
多发伤急救应急演习总结 This manuscript was revised by the office on December 22, 2012
多发伤急救应急演习总结 为检验和提高我院应对多发伤急救的组织协调和处置能力，于9月7日9时组织多发伤急救演练。 患者9:10转送到医院后，9:01急诊科医生、护士完成了患者基础生命体征检测。9:02医生询问受伤时间、受伤机制及现场情况，为病人进行体格检查。9:17护士建立两组静脉通路，抽血进行各项检查。 9:20请胸外科、骨科医生进行紧急会诊，持续监测生命体征变化。医生对患者做出初步诊断，并给予外科固定、包扎、压迫止血。9:23各科会诊医生抵达急诊科抢救室，了解病情，各自进行检查查体，共同协商检查，制定下一步治疗方案，进行胸腔穿刺、胸腔闭式引流、输血、CT检查。10:10护士及会诊医生将病人送至CT室进行检查，得出CT诊断。经多科会诊后综合意见，准备去手术室行剖胸探查手术。10:45麻醉科医生会诊，向家属交代病情。同时为患者进行各种术前准备。11:00由急诊护士、手术科室医生及麻醉师共同送病人到手术室。应急演练结束。 11:00演练结束，随后考评组对模拟演练进行点评，从演练总体运行、抢救处理流程、急诊科医务人员抢救应对、各科室配合等方面进行详细评价，同时指出了演练过程中暴露的细节问题，并提出整改措施。 宋宏志副院长现场给予点评，对于此次应急演练给予肯定，从病人的接诊，检查治疗，会诊抢救，绿色通道的畅通等方面给予点评，各相关科室密切配合。整个演练场面逼真感人，演练过程医护
人员严肃认真、反应迅速、沟通协调各环节衔接紧密，并指出对于多发伤的抢救，不仅仅是医疗护理人员配合，同时还应包括外科、检验科、放射线等科室的密切配合。院长认为本次演习与要求还有差距，逐个就急救场面进行分析，找出不足提出要求，要求各急救环节能够更加细化，更加有序。此次模拟案例演练，进一步提高了我院处置多发伤急救应急能力和救援水平，增强了全院各部门的协调配合能力，基本实现了完整的急救生命链的无缝衔接。 下面就此次演习中存在的不足，医疗、护理、感控给予点评，总结如下： 1.在演练中，实际操作欠熟练，体格检查顺序应按照多发伤查体顺 序进行。 2.患者在体格检查后身体暴露时间过长，人文关怀不足。 3.应及时建立静脉通道，且多组同时建立，根据患者病情随时调整 输液速度，注意补液量及针头型号。 4.抢救时对于医生的口头医嘱，护士应及时记录。 5.沟通时应该用通俗易懂的话语，尽量少用医学术语。 6.个人防护意识欠缺，无菌观念不强，产生的医疗废物分类不清。