危重病情的判断全

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危重病情是患者疾病状态中最为严重的一种，直接威胁到患者的生命。虽然危重病情已经引起了几乎所有医护人员的重视，但是并不是每一位医护人员都能够准确地及时发现患者的危重病情，并及时进行救治，以致导致患者的死亡。原因就是，危重病情的判断并不是想象中的那样简单明了，因此每位医护人员都有必要熟练掌握危重病情的判断，以便及时、准确发现异常，更为有效地救治患者。

第一部分：总述

一、危重病情的症状

一般的症状分为微重、重症、轻。危重症状又分成濒死症状和危重症状。什么样的症状才算是濒死症状和危重症状呢？

（一）濒死症状

瞳孔散大或不等大、濒死呼吸、血压0/0、室性自博心率。

提示

1、濒死呼吸存在频率问题，每分钟的呼吸在6次以下，或者是每分钟的呼吸在45次以上，均属濒死呼吸。

2、测量血压的时候如果只听到收缩压的搏动，而听不到舒张压的搏动，这样的血压也应该视为0。

（二）危重症状

昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓。

提示

一般的紫绀都由缺氧导致。苍白一般由贫血造成，大部分都是血源性的，尤其是血色素小于5g以下都要视为很危重的。

病人如果导致心脏的骤停。大汗淋漓应该是要排除高热或者运动状态的一些其他的因素，出现的大汗

淋漓。这样，每次一身大汗，要丢失2000ml左右的水分。2000ml左右的水分里面肯定带着离子钾、钙、钠，那么电解质紊乱，这也是很危重的。

危重病情判断清楚以后，我们怎么去处理呢？它的处理原则是什么呢？

二、危重病情判断处理的原则

（一）先救命后治病——确保病人ABC

即先救治病情较重的患者，而不论患者的就诊顺序，确保病人ABC。ABC就是指生命体征，呼吸、循环。

（二）遵守危-重-轻的原则

即谁最危重谁就应该先看，谁最重谁就应该优先诊治，轻的可以在后面放一下，这就是急诊科对于危重病情的治理原则。

（三）危而不显—— 随时观察及时救治

对于危而不险的一些病人，护士要随时观察，及时发现病情的变化，及时就诊。

第二部分：分述

一、生命体征的监测

对于护理工作，观察病情最重要的是观察其他的生命体征，而恰恰生命体征反应出来的问题也是就是病人病情很重的问题。那么一个生命体征有哪些指标呢？

生命体征主要包括以下指标：

（一）意识——丧失及清楚程度

一定要观察患者意识丧失和清楚的程度。有的患者尽管清醒，但却答非所问。这种情况也不能算是清醒。所以，一定清楚患者意识的丧失或清楚的程度。

（二）瞳孔——瞳孔散大及不等大有无对光反射

还你也应该观察患者的瞳孔是否散大或不等大，是否有对光反射。是否有对光反射对于患者的救治和

愈后都是至关重要的。

（三）呼吸——频率、节律、幅度

要监测患者呼吸的频率，还要监测其节律是否规则，还要监测其胸廓起伏的幅度是否具有一定深度。

（四）脉搏——频率、节律、强弱

对于脉搏，也要监测其频率和节律，观察其是否规则。另外，还要触摸脉搏的强弱，因为通过这样的感知，我们就能够知道患者的病情危重到什么程度。

（五）血压——平均压、音调强弱

对于血压，则要关注其平均压和血压音调的强度。

作为护士，最应该关注的就是生命体征。因为很多生命体征就能够反应病情。首先，要看意识，要知道其丧失及清楚的程度；其次，看瞳孔，瞳孔散大和不等大就可能有脑疝的发生。观察对光反射也很重要，如果没有对光反射，愈后就差；第三，监测呼吸，不仅看其频率，而且要看节律是否规则，再者就是观察胸廓起伏的幅度。第四，看脉搏，也要看频率和节律，还要看强弱。通过如此感知，就能知道其循环的状况。最后，还要观察血压，在临床上多数都是看收缩压和舒张压，但是在这里要强调的是平均压，强调音调的强度，这样对于一个危重病人能及时发现问题。

二、体温监测

（一）需要引起重视的体温

作为医护人员，应引起重视的体温就是高热，即39℃~41℃和亚低温32℃到34℃。体温一般分成四个等级，即低温、中等温度、高热、超高温。超高温对于患者而言是非常不利的。因此要重视高热的时候，如果能够及时给予处理，避免超高热，这样对于患者的恢复非常有利。否则如果达到41度以上的超高温，那么很多细胞、组织都要被损害，其可逆性就比较差。亚低温即32℃~34℃，这种体温对于脑复苏、心肺复苏来说是非常重要的。如果再低，就可以引起循环的障碍，出现心律不齐，心律失常，甚至心跳骤停。

（二）危重病人与体温的关系

1、体温过高-烦躁、谵妄、幻觉、惊厥。

2、体温过低-寒战、心律失常（AVB、室颤）。

提示

由于体温过低会在严重时导致房室传导阻滞和室颤，因此，进行脑复苏时，患者体温一定不能太低，

最低不能超过32℃~34℃。

3、降温时要平稳，严防骤降。密切观察其循环功能，在降温的过程中，还要加强胸部体疗，防止并发症。

提示

观察循环功能，包括脉搏、心律，以及末梢循环等。如果末梢循环状况差，要及时复温。常见并发症包括坠积性肺炎、褥疮等一系列的问题，因此需要密切注意。

三、循环功能的监测

（一）心律和动脉血压

这是首要观察的内容。其中要观察三个内容：

1、休克指数（HR/SBP）

休克指数是心律和收缩压的比值，其正常值是0.5和±0.02。

休克指数主要用于失血性休克、血容量不足情况的患者。如果休克指数在正常值范围，则说明失血量在10%左右以下。如果其值等于1，失血量在20%~30%左右。如果比值是2，其出血量就可以达到50%以上。

提示

因此，通过休克指数我们可以观察到患者当前出血的情况和失血的情况。

2、心肌耗氧（HR×SBP）

心肌耗氧是心律与收缩压乘积，其正常值小于12000。

如果大于12000，心肌耗氧量变大，说明机体对氧的氧耗增加了。

3、平均血压（DBP+1/3脉压=60-100mmHg）

平均血压是舒张压加上1/3的脉压，它的正常值是60~100mmHg。

如果平均血压小于60mmHg，则其整个循环都差，所以要关注平均血压。

（二）中心静脉压（CVP）

中心静脉压的正常值是5—12cm水柱。

如果小于5cm水柱，说明右心充盈不佳，也说明血容量不足，这时护士可以增加、加快输液速度，增加血容量。如果大于15到20cm水柱，则说明右心功能不良，其负荷过大，尤其是前负荷过大。这时就要减缓输液。

四、呼吸功能监测

呼吸功能监测涉及到的监测指标较多，主要包括以下指标：

（一）肺泡通气量（VA）

肺泡通气量正常值是70ml/s。一般是5l ml/s ~7l ml/s，这是每分钟的肺泡通气量。

（二）肺泡通气量和血流比（VA/Q）

该指标也就是通常所说的VQ比值，正常值是0.8%。

比值过大说明灌注不足，即无效通气。比值小说明通气不足，即无效灌注。也就是说输液量太大了，导致通气不足，相对于输液量来说是大的（三）氧和指数（PaO2／氧浓度%）

氧分压除以百分比的吸氧浓度，就是氧和指数。

如果其数值小于300mmHg，说明有肺损伤。一般的肺感染、肺扩张、肺水肿都是属于肺损伤一类。如果氧和指数小于200mmHg，则说明具有急性呼吸紧迫症，这时就引起高度重视。

（四）动脉血气分析

动脉血气分析的指标多达20项以上，作为护士，至少要掌握以下最重要的四项指标：

1、动脉氧分压（PaO2）

动脉氧分压的正常值是80—100mmHg。

如果小于80mmHg，则可能是低氧状态，如果再小于60mmHg，则可能出现了呼吸衰竭的状态。

2、动脉二氧化碳分压（PaCO2）

动脉二氧化碳分压的正常值是35—45mmHg。

如果大于45mmHg，可能由于二氧化碳的堆积所致。经常出现COPD的患者，其二氧化碳分压可以达到70~80 mmHg，也就是说明二氧化碳储留在体内不能排出。

3、净瓶氧饱和度（SpO2）

监测仪通常都配有指套，操作时将其套在手指上，监测患者氧饱和度。正常值是在吸3~5L氧的情况下，值达到94~99%。

4、PH值

正常的PH值是7.35~7.45。

提示

通过以上四项动脉血气分析指标，就能够辨别患者是属于呼吸性酸中毒还是代谢性酸中毒。如果动脉二氧化碳分压低于35，则表明是过度通气，若其PH值也高，在7.45以上，则可判定为呼吸性碱中毒。对于呼吸性酸中毒的患者，其动脉二氧化碳分一定会大于45mmHg，其PH值应该小于7.35。

所以通过这几项就不难辨别呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒，这样就为医生尽快解决其他问题也提供了依据。

（五）呼吸衰竭

呼吸衰竭分成Ⅰ、Ⅱ两型。

Ⅰ型是低氧血症，也就是说如果氧分压小于60mmHg（PaO2＜60mmHg），则属于Ⅰ型呼衰。

Ⅱ型呼衰是高碳酸血症，即二氧化碳分压大于或等于60mmHg，或者伴有低氧血症，氧分压小于60mmHg（PaCO2 ≥ 60mmHg或伴有PaO2＜60mmHg）。

（六）SpO2和PaO2的对应关系

如表1所示，当净瓶氧饱和度等于90时，其氧分压是57，这说明出现了低氧血症。当净瓶氧饱和度等于91时，动脉氧分压是61，由于大于60，只能说明低氧状态还不是低氧血症。

当净瓶氧饱和度等于96时，氧分压对应是81属于正常范围。如果是95对应74的情况，也是低氧状态。所以希望病人在吸3—5L氧的情况下，能够达到96，这是这种良好的状态。

此外，还有一些影响因素，如温度、PH值、二氧化碳分压值、碳氧血红蛋白。另外，指甲油、血压等也会对净瓶氧饱和度存在一定干扰，所以诊治时一定要排除这些因素。

表1 SpO2和PaO2的对应关系

五、脑功能监测

（一）颅内压

成人平卧位颅内压正常值10~15mmHg。轻度，颅内压15~20mmHg。中度，颅内压20~40mmHg，重度，颅内压大于40mmHg。

（二）影响因素

1、二氧化碳分压（PaCO2）

二氧化碳堆积时，即二氧化碳分压高，脑血流量减少。

2、氧分压（PaO2）